定点医院推行医疗保险管理论文

摘要：医疗保险是一个国家经济发展，社会进步的体现，医疗保险的种类十分多，总所周知，有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等多种类型。其中，城镇职工基本医疗保险的目的是：补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失。今天小编为大家精心挑选了关于《定点医院推行医疗保险管理论文(精选3篇)》相关资料，欢迎阅读！

定点医院推行医疗保险管理论文 篇1：

基本医疗保险稽核统计探究

摘要：随着我国经济的不断发展和改革开放的不断深入，全面建设小康社会的进程日益加快，我国的医疗制度也随之不断地完善，医疗保险体系发生了重大的改变，文章从新医改条件下的医疗保险政策角度出发，分析了医疗保险稽核统计的措施，同时对如何确保医保统计数据质量、加大统计数据分析和稽核统计监管力度进行了深入阐述。通过对这些内容的详细研究，希望能让大家更加透彻清楚地了解我国的医疗保险政策。

关键词：医疗保险；稽核统计；研究

经济的不断发展，我国在民生方面，尤其是当前的教育和医疗两方面的投入逐年加大，随着新医改的政策的出台，我国城市和农村的医疗保险覆盖范围不断扩大，许多农村人民也已享受上了农村合作医疗，这在很大程度上减轻了当前整个社会的看病难、看病贵的问题，深受广大群众喜爱。农村人民也从以前的不愿意接受和缴纳医疗保险费转变为了自动缴纳费用，因此，医疗保险这个政策惠及了全国广大群众，深入人心。为了让我国的新医改和医疗保险政策的改革更加完善和健全的发展，政府设立了专门的稽核统计人员，制定了科学合理的审核、稽核医疗费的工作流程，这是对完善目前医疗保险政策有着非常重大的意义。

一、我国当前医疗保险稽核统计实行的原因

我国的医疗保险政策和国外相比，起步相对较晚，并且政策开始实行的地点多为城市，广大城市人民率先享受到了医疗保险带来的好处与利益。此后，随着经济的不断发展，医疗保险工作逐渐起步步入正轨，国家政策的大力扶持使得医疗保险逐渐深入到了农村地区，有力的缓解了当前看病贵看病难和社会矛盾问题，有利于我国构建和谐社会。由于参加医保人员可通过报销医疗费而减轻自身负担，这使得广大群众利益得到了保障，因此，加大医疗保险稽核统计力度是非常必要的，此外，当前的医保制度存在着一些不足和缺陷，如一些定点医院存在着冒名顶替就医、发行虚假票据等行为导致高额的医疗保险基金流失，严重损害了广大参保人员的利益，因此，这就要求稽核股加大医疗保险稽核统计的力度。

二、医疗保险稽核统计的主要措施

为了防止国家的高额的医疗保险基金流失以及一些诸如冒名顶替就医等不法情况的产生，确保医疗保险基金的安全十分重要，因此，在完善我国的医疗保险稽核统计的措施时就应该要综合考虑到各种情况，不断完善改进医保稽核统计方法，并且将看病的机构分为三类：定点医院、异地就医、医保机构内部。为了保障人们的利益，分别在医保稽核统计时设立管理科、稽核科、财务科，采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式全方位展开稽核统计工作。

（一）健全内外监管机制，严把考核关

对定点医疗机构的监督和管理必须从内部和外部两个方面来进行，就内部而言，在定点医院必须建立医疗保险监督管理机构和自身的约束机制，使之自觉地进行自我管理，或是对一些医疗审核等情况进行实时监控。总之，实施医保监管必须要做到规范化和制度化，建立起明确的相关制度，严格按照章程办事，对于不安制度办事的情况给予严重行政处罚。同时，除了定点医院的内部自我监督外，还要依靠外部社会的监督。医院在进行医疗保险审核和批复时应该实行开放式工作流程，以方便广大社会人士监督和检举。并且把内部监督和外部监督结合起来，健全监管机制，严把考核关，医疗保险基金才会得到安全运营保障。

（二）完善结算办法，严把费用支出关

从目前的社会现状而言，人们的生活满意度不高很大程度上是由于存在着严重的看病贵看病难以及医患关系紧张的问题。医疗制度与广大群众的生活息息相关，因此，医疗服务、医疗保险制度和人们有着密切的联系。医疗费结算是医疗保险管理的重要手段之一，也是广大群众非常关心的内容，所以，完善医疗费用结算办法也是解决医患关系紧张的重要途径之一，为了能够最大程度的发挥我国医疗保险基金的最大效益，我们必须要健全医院成本核算体系、形成自我约束机制、维护参保患者的医疗权益。在进行医疗费用结算时必须要满足以下两点；一是对医疗费用要进行严格的审核。医疗保险的费用报销必须进行严格的二次审核，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失，防止虚报、假报费用等现象发生。二是异地费用稽核。异地医疗的风险防控还缺乏行之有效的手段，对于这种情况的医疗费用报销方式和流程应该不断进行完善健全的规定，防止产生过度医疗的现象，造成医疗保险基金的流失和浪费。因此，面对这样的情况一定要从源头上完善医疗费用的结算办法，严把费用支出关。

三、确保医保统计数据的质量

无论是任何行业，统计数据都是非常重要的。对医院而言，统计数据的质量更尤为重要。在完善医疗保险政策，确保医疗基金不浪费不流失，那么就必须提高统计数据工作质量。统计数据质量表现在真实性、准确性、及时性、适用性等方面，其必须得到必要保障和严格质量把关。对于医院提供的医疗统计数据，必须要有明确的数据收集、整理、汇总、上报的全过程，并且对于数据的保存必须完整。另外，重要的数据必须有原始统计记录，防止产生一些虚假现象。当前随着我国计算机、网络、管理信息系统等信息技术的迅速发展，因此，在进行数据保存时可以凭借计算机网络不断对其进行完善，同时，还可以尝试通过计算机技术识别数据的真实性和准确性。着力进行统计信息网络建设，提高工作效率。

四、加大对统计数据分析的力度

我国的医疗改革政策一直在不断发展，新的社会阶段出现了新的社会问题和新的情况，面对不同时期的不同特点，我们要与时俱进的找准问题产生的原因及时进行解决。就医疗改革中出现的问题，充分利用众多的医疗统计数据进行综合分析，提出措施和建议，深入开展分析和专题研究，为科学决策和管理提供咨询建议和对策方案，另外，还可以对数据中存在的问题采取一些纵向追踪和横向研究相结合的办法，定期对其进行评估，提高统计数据的使用率，加大数据的统计分析力度。

五、加大医疗保险稽核统计监管力度

要想在当前社会现状下，持续健康的推进我国医疗保险制度的发展就必须要从以下几方面着手。一是对一些定点医院必须从内部和外部两个层面进行监督，对其进行严格的医疗保险审核，防止出现一些虚假报账等现象。二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费等违规行为的发生，只有医疗服务质量提高才会提升人们的社会满意度，让医疗保险制度继续推行。三是对审核医疗保险报销内容进行核实，防止基金流失。四是制定相应简洁的医疗保险报销流程，以病人为中心，积极为病人服务，提高部门的办事效率。

六、结语

近年来，新医改的不断推进以及农村合作医疗的兴起，人们充分感受到了新医改政策下带来的好处，因此，医疗保险的工作任务不断加大，同时也出现了一些违规操作的现象，这些违规现象极大地阻碍了新医改政策的健康推行同时也极大的浪费了国家资源，这就要求我们必须建立相应的医疗保险专项稽核统计工作以约束工作人员，减少违规现象的产生，确保国家的医疗保险基金切实落到了广大病人的手上，减轻广大群众的负担。

参考文献：

[1]劳动和社会保障部.关于石油石化集团所属企业有偿解除劳动合同人员属地参加基本医疗保险问题的复函[J].中国社会保障，2002（11）.

[2]陈启鸿，姚岚，陈迎春，等.社区卫生服务纳入基本医疗保险问题分析及政策建议[J].中华医院管理杂志，2002（01）.

[3]姚岚，陈迎春，陈启鸿，等.部分城市城镇职工基本医疗保险政策比较分析[J].中华医院管理杂志，2002（01）.

[4]田孝.刍议基本医疗保险中精神病患者住院费用的负担[J].卫生经济研究，2002（05）.

（作者单位：滦平县医疗保险中心）

作者：李辉

定点医院推行医疗保险管理论文 篇2：

城镇职工基本医疗保险存在的问题以及对策

摘 要：医疗保险是一个国家经济发展，社会进步的体现，医疗保险的种类十分多，总所周知，有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等多种类型。其中，城镇职工基本医疗保险的目的是：补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失。它的运行机制是：通过用人单位和个人缴费共同缴费，共同建立医疗保险基金，如果参保人员患病时就诊，产生医疗费用后，医疗保险经办机构就会按照一定的比例给与参保人一定的经济补偿，以达到避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险的目的。万事都有利弊，好处我们都已经知道了，下面我就谈谈城镇职工基本医疗保险存在的问题，以及对于这些问题，我们该如何解决。

关键词：医疗保险 经济风险 参保人 问题 对策

一、城镇职工基本医疗保险存在的问题

就目前来看，城镇职工医疗保险还存在一些问题，主要有以下几个：

1.城镇职工参保率仍较低，虽然国家规定所有的职工都要参加基本医疗保险，但是，据有关部门的调查统计来看，仍有一些人群没有参加医疗保险，其中部分企业及个体经济组织，因为医疗保险基金必须由用人单位和个人共同承担，因此为了自身眼前的利益，部分企业及个体经济组织以经济效益不好为理由，使部分职工没有参与医疗保险；还有一些下岗职工没有参与到医保中来，按规定下岗职工的养老、医疗保险费应当由当地再就业服务中心代为缴纳。而在事实上，下岗职工所在的单位，多数都未参加医疗保险，也没有给下岗职工办理医疗保险手续。

2.我国目前的社会保障制度不完善，医疗保险体系还不健全，城镇职工医疗保险现行只有基本医疗保险和重大疾病医疗补助制度，这与城镇职工医疗保险政策中的相关规定不相符合。而且不同的职业，所享受的医保待遇水平不同，效益好的企业，职工医疗保障水平已经超出了基本医疗保险的待遇水平。为了统筹发展，实现社会公平，为满足不同人群的多层次医疗保障需要，应建立企业补充医疗保险。针对国家公务员这一特定人群，则应及早实行国家公务员医疗补助办法。

3.我们目前对于医保的监督力度不够，部分环节存在骗保现象。为了使医保的实施更加有序，国家相关部门设立了定点医院，而其中部分定点医院为了追求利益，出现了开人情处方、乱开方等不良现象；经过调查，我们还发现存在着假冒参保人的身份报销其所发生的医疗费用和部分病情较轻而未达到住院标准的参保人员在医院开设床位住院，医院为其出具病历，但病人实际没有住院的骗保行为；部分定点药店也存在问题，最为普遍的就是用医疗保险卡购买粮油、牙膏、洗衣粉、灭蚊药等生活日用品， 但电脑清单却换成在保范围内的药品。

二、针对上面谈到的城镇职工基本医疗保险存在的问题，解决对策有以下几个方面

1.要不断的加大宣传力度。只有不断的加强医保宣传，才能不断的提高相关人员对医保的认识水平，因为目前我们部分企业经营者对医疗保险的重要性认识不足，更有的干部职工对医疗保险制度改革还不坚定，有关部门特别是医疗保险机构要加大宣传的力度，使每个相关人员都可以充分认识到医疗保险工作的重要性；这样才会充分发挥参保单位和定点医疗机构及零售药店的作用，使它们真正担负起参加医疗保险、为医疗保险服务、宣传医疗保险的责任，从而不断增强企业经营者和职工的参与医疗保险意识。

2.加大医疗保险涉及范围，扩大医疗保险制度的覆盖面，对那些部位企业职工参保的企业，相关的执法部门要依法采取措施，强制其参与医疗保险。医疗保险制度需要我们不断的实践，因此，为了保证成功率，可以把一些效益比较好的企业和单位医疗保险当作试点，然后逐步推行。对部分经营困难想参保而无力缴费的企业，有关部门可制订相应的管理措施，妥善解决此类问题；同时，要注意统筹发展，把各种类型的企业、居民都纳入医疗保险范围，注重公平，缩小不同区域，不同地区之间的差距，使医疗保险调剂社会发展的功能得到充分发挥。要制定制定科学的、合理的、有效的、管理办法，确保参保单位和个人应缴纳的医疗保险费及时的、足额的征收到位。

3.加强医疗保险工作人员的内部管理监督，提高工作人员的综合素质，促使其端正态度，从而提高效率。通过多种多样的考核，对相关工作人员进行素质检测，合格后上岗；不断的完善各项规章制度，建立岗位责任制，完善管理制度，为医疗保险制度的正常运行，打下坚实的基础。

4.制定一系列措施切实减轻参保职工个人医疗费用负担，首先要对相关的物品进行价格、质量加强监督力度，对基本医疗药品目录的药品要集中招标采购，降低基本医疗保险费用成本。同时，适当放宽药品的报销比例；加强对定点医疗机构的监督和管理，规范定点医疗机构的服务行为，打击非法经营以及上文提到的一系列不合格的行为；此外，对定点医院医疗费用的收取过程要加强监督，必须增加医疗收费的透明度；要提高医护人员的职业道德，在治疗过程中，能够利用普通方式诊断的就避免使用高档仪器进行诊断，杜绝与病情无关的检查。同时，必须要采取有力措施，控制临床医生不规范的医疗行为发生。

5.推进医疗保险信息系统建设，推进医疗保险信息化建设，对于改善服务手段、增加工作透明度、提高政府决策水平、加快医疗保险管理科学化进程具有十分重要的意义和作用。

小结：城镇职工基本医疗保险，集聚了企业单位和个人的经济力量，加上政府的资助，为患病的劳动者提供基本医疗保障，有利于解除劳动者的后顾之忧，激励劳动者积极工作，有助于消除社会不安定因素，稳定社会秩序，从而不断推动社会经济的稳步发展。

参考文献：

[1]胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析[J].中国卫生经济.2003年03期.

[2]国务院发展研究中心.中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考.2005年04期.

[3]杨太芬.城镇职工医疗保险存在的问题和对策[J].金融经济.2007年01期.

作者姓名：

王应成 （1979.07.01-），男，汉族，籍贯：安徽省六安市霍邱县，职称：中级经济师，学历学位：大学本科，安徽医科大学医疗保险专业，研究方向：保险。

（作者单位：霍邱县社会保险支付管理中心

安徽霍邱县 237400）

作者：王应成

定点医院推行医疗保险管理论文 篇3：

神木启示

应当承认,“神木模式”远非完美,短期内亦难复制,但其在改革思路和制度设计等层面的经验,却值得肯定和借鉴

《财经》记者 王晨

仅在5月,地处毛乌素沙漠边缘的陕北小县神木,先后迎来两支颇具份量的调研队伍。

一支是西安交通大学医学院的20人团队——他们受陕西省卫生厅和卫生部的双重委托。另一支是全国人大城乡医保专题调研组,成员12人,由全国人大教科文卫委员会副主任委员带队。

两支队伍目的相同:对神木免费医疗模式进行调研。自2009年3月1日至今,神木全民免费医疗制度已实行一年有余,虽运行平稳,却饱受争议。

对于神木模式,高层也公开发表不同看法,卫生部部长陈竺称,这一模式可在全国复制,“不仅在百强县做得到,前三百到四百强的县都可以做到。”财政部副部长谢旭人则有所保留:“神木是一个矿区,当前财力充足是得益于‘资源’,财力运用要统筹考虑经济发展与社会事业,要考虑长远发展。”

争议声中,神木县仍决定在2010年投入财政资金1.8亿元用于全民免费医疗,这个数字比2009年增加了26%,或可视为当地执政者兑现当初的承诺:“将坚定不移实施全民免费医疗”。

事实上,神木模式并非真正的“全民免费医疗制度”,实为“全民医保”。两者的根本区别在于,“全民免费医疗”的对象,无须缴费即可获益,而参加“全民医保”者,必须缴费,方可受益。

审视神木模式,应当承认其远非完美,比如,费用控制标准和报销比例皆由政府单方制定,在缺乏第三方参与的情况下,科学性难以有效保证;长远来看,政府主导的竞争机制,是否能稳定而积极地运行,尚需观察;此外,由于地域发展差异巨大,以巨额财政投入支撑医疗系统运行的做法,短期内恐难在更大范围内复制。

但是,神木模式“高标准、广覆盖”的改革思路,引入市场机制等制度设计的经验,却是值得肯定和借鉴的。

被误读的全民免费

2010年5月18日,52岁的白叶叶正准备出院。半月前,这位神木县高家堡镇崖狮则村的村民因胃出血进入县医院治疗。经诊断,白叶叶患有严重的胃溃疡,随后医生对她实施了胃切除手术。

经过结算,白叶叶的住院费和诊疗费共计1.6万元,这对靠种田为生、一年仅有4000元收入的她是一笔不小的费用。但她不必为此顾虑,在办理出院手续时,“免费医疗住院报销”窗口会将其四个儿女凑出的1.6万元的大部分,以现金的方式还到他们手上,最终,白叶叶实际只需支付400元。

一年多来,在这个40万人的县城中,已有4万人像白叶叶一样,享受到“全民免费医疗”带来的好处。

神木“全民免费医疗”启动于2008年,神木县康复工作委员会办公室(下称康复办)成立。该机构负责全县的全民免费医疗工作的具体实施。

经过一年三个月的调查和测算后,2009年1月,神木县制定了《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》及《实施细则(草案)》。决定从2009年3月1日起,在神木县域内正式推行“全民免费医疗”制度,对象为拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民。凡参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的神木人,在定点医疗机构进行医疗的,每人可获得每年100元的门诊补贴,一旦住院,最高可享受累计30万元的报销额度。

另外,对于大型医疗设备诊断检查、特殊医用材料治疗、县外就医等,患者可将大部分费用报销,比如进行CT、ECT、核磁共振等检查,患者可报销90%;需做器官移植或导管、支架等介入治疗的,国产材料报销90%,进口材料报销70%;对于县外就医的,各种检查费用由患者自负,医药费报销70%。

高额的报销比例,需要有大笔的资金支持。对此,制度设计者已考虑在先,设立“全民免费医疗”基金,该基金由城乡合作医疗基金、城镇职工医保基金、社会募捐资金和县财政拨付的资金几大块构成。参加城乡合作医疗的人员,每人每年需缴纳10元的参保费,县财政每人每年补助400元。参加城镇职工医保的人员,则继续执行职工医保制度的规定,由单位和个人缴费。

2009年,神木“全民免费医疗”基金的数额约为1.52亿元,其中,县财政投入1.5亿元。

一年多以来,神木官方对“全民免费医疗”运行情况颇为满意,县康复办主任张波表示,“到现在为止,一切未超出调研时的设想,免费医疗预算资金、住院人数等都处于可控制的范围内。”

实际情况也似乎如此,2009年3月1日开始至当年底的10个月,覆盖神木县户籍人口33万人的神木县政府“全民免费医疗”总支出金额为1.49亿元,住院报销医药费为1.12亿元,县财政投入的1.5亿元,尚结余2300万元。

今年用于“全民免费医疗”的预算费用为1.8亿元,据张波解释,预算增长主要在于前一年有两个月未纳入预算,另外,根据近三年统计,药费自增率为23%,还有600万元增加在慢性病报销方面。

神木县事实上实行的并非“全民免费医疗”,而是“全民医保”,但这项制度得以实施,财政的巨额投入致为关键。以2008年为例,当年神木县地方财政收入17.2亿元,其在“全民免费医疗”上投入的1.5亿元仅占其收入的不到9%。这也引发了外界对“神木模式”是否具有可复制性和可持续性的巨大争议。

应当看到的是,在目前中国的医疗体制中,个人自付比例过高、政府投入不足,始终为舆论所诟病。在新一轮医改推行伊始,增加政府对医改投入,便被列为未来重点改革内容。神木县加大财政投入的做法,正与此吻合。

有竞争的医疗市场

要理解“神木模式”,当地县域经济的市场发育过程是不可忽视的背景。

上世纪90年代时,作为当地的主要收入来源的国有企业效益不佳。1997年郭宝成奉调主政神木,在他的主持下,县内国有企业几乎全部被改制,仅剩下自来水厂、供暖厂、燃气厂等带有公益性质的企业保留国有身份,同时,郭还大力扶持民间资本发展。在此执政思路下,民营经济在神木获得飞速发展。至2009年,神木县可支配收入里的80%都是来自于民营经济,在整个县域经济总量上,民营部分所占比重接近65%。

这股“民营风”同样吹向了医疗领域。1998年以前,神木县拥有三家公立医院:县医院、妇幼保健院和中医院。1998年,在国企改制大潮下,妇幼保健院率先改制成民营医院,并更名为第二人民医院,此后,县医院将中医院合并,成为神木县惟一一家公立医院。由于市场需要,越来越多的民营资本进入医疗领域。如今,神木县共有14家医院,除县医院外,其余13家皆为民营。

民营资本大量投资办医院,使得神木县不必付出巨额财政投入,便可拥有相对充沛的医疗资源,最终为“全民免费医疗”出台创造了供方市场条件。一直以来,公立医院改革始终难以推进,而在新一轮医改中,公立医院改革被列为重点之一,其成败可能直接关系此轮医改的命运。就此层面而言,神木全县仅有一家公立医院,也降低了当地可能付出在公立医院身上的改革成本。

神木县同时设计出竞争机制,以使医保选择可优胜劣汰。县康复办主任张波在圈定“全民免费医疗”定点医院名单时,力主对公立和民营医院一视同仁。最终,按照人员情况、设备设施、科室设置等六项标准,对各医院打分,并按高低确定定点医院名单。

按规定,只有在定点医院就诊的患者,才能报销费用,这意味着取得定点医院资格的医院才能获得稳定的病源,从而自“全民免费医疗”基金中分得应有份额,并转化为收入。以神木一家拥有150张病床的民营医院为例,进入名单仅半年后,收入便由2008年1000多万元增至2000多万元。

配套的考核机制使医院即使进入定点名单,也非一劳永逸,需持续提供优质医疗服务。根据神木县《关于制定全民免费医疗定点医疗机构考核办法的通知》,按照人均住院时间、住院费用、日均住院费用、药费比例、自费药比例等指标,康复办每个月会对超标的单位进行考核,另外,还有半年一次的综合考评,指标连续不合格的医院,将被罚款甚至可能被剔出定点医院名单,对医院来说,这是相当严厉的惩罚。

大兴医院就曾在2009年9月因考核不合格被剥夺定点医院资格,院长李增厚表示:“取消资格之后,原来100多张病床一下空了一半。”在三个月整改期过后,再进入名单的大兴医院,虽然住院患者一直没有达到高峰期水平,但也恢复到七八十人。

另一家精煤医院已经二度失去定点医院资格,如今,新装修的病房一个住院人员都没有。大厅里,零星有几个患者在输液,一位医生告诉记者,“患者一听说在这里看病不报销,扭头就走。”

2010年3月25日公布的《关于确定全民免费医疗县级定点医疗机构的通知》中,最新确定了包括县医院在内的八所定点医院,而另外六家民营医院则未进入名单之中,对于它们来说,一旦有医院因不合格而失去定点资格,它们就可能取而代之,当然,它们须在前述六项标准评估中取得高分。

曾有观点认为,“免费医疗定点医院”的出现已经破坏了当地医疗机构的竞争生态,但据《财经》记者了解,免费医疗定点医院的圈定,并未挫伤民营资本进入医疗领域的积极性。据了解,除了之前提过的13家民营医院,仅去年一年,就有五家民营医院等待审批。

费用控制难题

在中国医疗体制改革中,一个棘手难题就是,如何利用有限的资金,让更多的人从中受益,避免浪费。这便涉及费用控制问题。这个问题,在神木全民免费医疗制度中同样存在。

当地政策制定者出台了《关于全民免费医疗各定点医院费用指标的暂行规定》(下称《费用指标规定》),及《关于制定全民免费医疗定点医疗机构考核办法的通知》(下称《考核办法》),但费用控制具体效果如何,尚待进一步检验。

其中,《费用指标规定》意在控制费用指标,防止资金、资源不必要浪费。

面对全民免费医疗,部分患者和医院的心态均产生了微妙的变化,在这种情况下,避免浪费就成了关键问题。

有医生对《财经》记者表示,实行免费医疗以来,患者最大的改变是,“以前自己掏钱时,会在意药价,等到政府埋单时,就不问钱的问题了。有的患者甚至希望我们开好点的药。”实际上,在全民免费医疗实施的一年多时间里,集中住院、集中报销的情况曾两度出现。

但在神木县委书记郭宝成看来,这并不是太大的问题:“要说小病大养的,顶多是干部,农民不会这样,不可能每天活不做就来医院养病。再说医院并不是娱乐场所,没必要来这里消磨时间。”

相对于患者,如何遏制医院通过提供过度医疗服务谋取利益,则更复杂,有神木的医院人士承认:“一些患者明明不需要住院治疗,但医院仍要求他住院,有的医院理疗科,住满了人。”

对此,2009年试行的《费用指标规定》规定,人均住院医药费用,县级医院不超过4000元,乡级医院不超过1000元;日均住院医药费用,县级医院不超过400元,乡级医院不超过200元。如果定点医院在考核中超过上述标准,可能受到最多1.5万元的罚金,甚至取消定点医院资格的处罚。

有当地民营医院人士认为,这样的规定过于粗放,有“一刀切”之嫌。

大兴医院就曾吃过“一刀切”的苦头,这家医院曾因为人均费用三个月超标,而被取消定点医院资格。院长李增厚对此很无奈,他表示,大兴医院优势科室是创伤科,危重病人比例较多,“以2009年5月为例,在127名病人中,花费8000元以上的危重病人24人,费用在1万元以上的极危重病人14人,除去1万元以上的极危重病人,该月人均住院费为3953元,并没有超标。”

2010年3月25日,神木县公布新版的《费用指标规定》,对人均住院医药费进行调整,其中,县医院人均住院费用提高到4600元;第二医院、电力医院、大兴医院为4000元;其他的层级还有3600元、2500元、1600元和1200元。但对新标准,医院的质疑依旧存在。

《费用指标规定》之外,调控举措还有《考核办法》。其中,《综合指标考评量化分值表》的设置极为细致,分为虚挂病床、轻病人住院、不合理用药、不合理检查、出院时带药、不合理收费、虚高药价、单病种管理、住院病人门诊购药管理和病历综合评比十项。

每项都设置不同分值,考核方式亦有差别。在病历综合评比项中,考评办法是“抽取各定点医院出院人数5%的病历送第三方进行评估”——张波每月将所抽查定点医院的病历送往三级甲等医院榆林市第一医院。

各定点医院也都设立了专门机构,进行费用结算审核、病人资质审核以及费用指标控制。此外,县康复办也在各定点医院派驻审核员,进行控制。

细致的规定或许能起到一定的控制费用作用,但另一方面,假如指标设置不合理,则可能造成医院的困扰,令其对收治花费大的疑难病症有所顾忌,不利于医院长期发展。

县医院一位人士就举了一个例子,该院曾收治一名患慢性胆囊炎的病人,这种病属于康复办规定的30种单病种之一,在县级医院住院的费用定额为3800元,但实际病人花费为6200元,因病人出院,医院暂时垫付资金,当院方申请资金划拨时,却因费用超标被康复办打回,最终超出的费用由医院自付。

在前述人士看来,“每个人的体质不同,恢复时间也不同,单病种定额标准定得较低,医院就比较吃亏。政府为控制费用,把这种压力留给医院了。”

对医院方面反映的种种问题,县康复办主任张波略显无奈:“不管怎么定,他们都会不满意,如果没有一种约束机制,那么监管该如何进行呢。”

同时,张波对“神木模式”的前途依然乐观:“出现问题随时解决,每项措施都有可调整的空间。”■

作者：王晨