论医疗责任保险制度强制推行的正当性基础

2022-09-11

一、医疗责任保险的基本理论

医疗责任保险属于职业保险的一种, 始于1890-1900年之间, 如今已发展成为国外职业责任保险中最主要的险种, 在我国尚是一个较新的险种。国内外理论界、实务界对医疗责任保险的概念有不同界定, 分歧主要在于可保主体范围的区分。国外的保险经营者同时为医疗机构和医务人员提供医疗责任保险;在我国, 从现有的实践来看, 承保的主体范围则只限于医疗机构。这种差异是由各国医师执业制度、医疗责任保险的发展水平等因素决定的。以我国为例, 因为法律规定医师必须隶属于医疗机构方可执业, 在综合性医疗机构工作的医生与医疗机构仅是传统意义的“单位”与“单位人”, 非法律意义上的“雇主”与“雇员”。这就意味着在我国, 医务人员的医疗行为, 作为职务行为, 除非出于故意或进行犯罪行为, 否则其行为结果将由医疗机构承担, 因此我国的医疗责任保险适用对象是医疗机构而非医务人员。

在医疗责任保险制度介入后, 医疗侵权损害赔偿纠纷中受损害患者的损失由保险公司进行赔付, 因为保险公司的赔偿能力相对来讲较有保障, 受损害的患者实际获得赔偿的机率大大提高, 可谓实现了医疗领域社会化的分配正义。医疗责任保险制度作为非诉讼纠纷解决机制, 不仅可以缓解医患双方的紧张关系, 而且医疗纠纷的解决也更为专业化, 更具科学性, 且患者因被赋予了直接请求权, 其获得赔偿的时间大大缩短, 赔付效率的提高同时也意味着社会成本的降低, 社会资源的节约, 不仅保障了受害患者个体的利益, 对全体患者的利益维护也有所助益。医疗责任保险制度还能减轻医师执业压力, 平衡医疗机构利益, 促进医学科学发展, 实现医师队伍优胜劣汰、提高医疗行业的整体水平。可以说, 无论从法学、经济学还是社会学角度分析, 均具有正当性。

二、医疗责任保险的实施模式及国际经验

医疗责任保险依其实施方式有自愿保险与强制保险之分。责任保险需求的产生不仅是适应社会发展的结果, 还往往与一国相关法律制度的变迁有密切关系。综观各国责任保险制度设计, 通常是在其商业性和非商业性双重性质通盘考虑的基础上, 将其构筑为一个理论体系和运作模式均相对独立的保险制度。考察各国责任保险的成长历程, 在责任保险的发展阶段, 特别是其初始阶段, 一国政府往往或秉持积极扶持政策, 如日本, 或采取强力推行措施, 如法国。

我国医疗责任保险制度起步较晚, 近年来随着医患矛盾的激化, 医疗侵权责任制度的完善, 对医疗责任保险的需求日益增加。然而虽然国内很多省市引入了医疗责任保险, 医疗机构投保、保险公司推广的积极性却均不见高涨。因此, 国内有学者及业内人士提出应实施强制医疗责任保险。但也有学者认为, 应当实行以自愿投保为主、强制保险为辅的双轨制实施模式。其理由在于, 医疗责任保险市场应当依靠市场力量自然演进而不是依靠行政力量强行推动, 依靠外在力量推动的保险需求缺少内在动力, 一旦行政力量疲软, 投保情况会马上出现反弹, 医疗责任保险的发展会出现波动甚至倒退的局面。[1]

对此, 笔者认为在考虑社会利益、保险原理等方面强制保险与自愿保险各自利弊的基础上, 应从实现医疗责任保险制度的价值目标出发, 在我国实行强制医疗责任保险制度, 以有效分散医疗损害赔偿的风险。

三、医疗责任保险强制推行的正当性基础

(一) 根据成本———收益法律经济分析理论, 医疗责任保险制度不适合采取自愿保险的模式

正如德国法学家耶林所言, 权利的本质在于实现, 法律制度的设计必须考虑实效。以多数人的行为作为其规范立足点的法律, 往往从宏观角度出发, 在其制度运行设计中更强调人的道德属性而非经济属性。经济学作为一门科学, 不仅是一种理论, 更是一种思维方式, 是研究人类理性选择的思维方法。[2]法律经济学作为一种方法论上的突破, 为法律制度的构建、法律规则的解释提供了全新的视角, 充分体现了法律的平衡性。

法律经济学认为, 成本———收益分析是人的基本思维方式。人们行为的积极性很大程度上来源于对于利益的权衡。就医疗责任保险制度来讲, 医疗机构作为市场经济中的理性人, 其投保的目的在于通过交纳较少的保费而转嫁一部分医疗损害赔偿责任。

根据纳什均衡理论, 如果要避免法律关系的当事人因违反或者规避法律规定能使自己境况变得更好而不去遵循法律的状况, 则法律制度的设计必须实现纳什均衡。具体到医患关系问题, 虽然医师拥有相关的专业知识及经验, 相较患者而言, 在医疗差错、医疗事故的预防上, 成本更小、成功率更大, 但问题是相互的。如果在医疗侵权纠纷中对医师苛以过重的责任, 医师必然趋向于增加防卫性医疗行为, 给病人做本无必要的化验、检查, 为了自保而因此增加患者的医治成本;采取过度的预防保护措施, 更多的采取保守治疗而不愿作风险大的手术、施行新的手术或突破性的医疗用药方案;因恪守告知义务的履行, 贻误重大急难病症的抢救时机等等, 长此以往, 不仅会损害患者的利益, 更会阻碍新技术、新疗法的开展, 医学科学的进步也必将因此缓滞。根据选择的条件约束理论, 任何选择都面临着制约条件, 这种制约可能是多方面的, 一个人的选择需要考虑别人的选择。同时, 一个人的选择会随着约束条件的变化而变化。在医疗责任保险中, 医疗事故发生率是保险人此后保费设计的一个重要参考标准, 而保费的高低在很大程度上又决定了医疗机构是否投保。病患也会根据医疗机构是否投保, 投保的多少, 来决定是否起诉以及确定起诉的赔偿金额, 这是其作为市场经济中的理性人应有之义。简言之, 医疗机构、保险人和病患均会在衡量相关当事方的选择的基础上决定自己的行为, 此即法律经济学之博弈本质。[3]

保险因应付风险的需要而产生。根据风险管理理论, 若要实现风险招致的损失最小化, 唯有将个人风险在整个社会层面加以分散。就医疗责任保险而言, 各类医疗机构的危险发生概率往往与该医疗机构医师的医疗水平、医疗仪器的精密度、风险管理制度的完善程度成反比。即便在同一医疗机构内部, 不同科室的危险发生概率也存在差异。如果医疗责任保险制度设计采取自愿投保的模式, 那么医疗机构、科室的投保热情将会与危险的发生概率成正比, 也即学者通称的“逆向选择”。这将导致投保人的风险一般较大, 赔付率较高, 保险人为了自己的利益只能提高保险费率, 而当保险费率高到一定程度的时候, 该种保险也就失去了存在的必要。[4]因此, 医疗责任保险不适合采取自愿保险的模式。

(二) 根据保险学理论, 医疗责任保险制度采取强制模式方符合大数法则原理

大数法则也称大数率, 是保险学中重要的数学法则, 能够解释几率出现的相对次数。保险转移的危险是纯粹危险, 虽然每一次危险发生的时间、地点、程度无法预知, 但只要有足够多的同质事例可供观察统计, 即便这种危险发生的损失仍然存在, 但不确定性将可能在大数法则中几近消失。保险就是将单个个体的危险移转到专业的保险组织中, 由于保险组织集合了多数个体的危险, 因此, 可以利用损失发生的相对稳定性, 实现消灭危险发生不确定的功效。[5]众所周知, 医疗危险具有较强的专业性, 如果保险人对投保人的危险状况没有切实掌握, 则无法提供准确反映危险发生概率的保险费率。因此, 根据大数法则的要求, 医疗责任保险只有采取强制保险模式, 增加投保主体的范围, 才能够为保险人准确厘定费率提供充分详实的数据支持, 进而设计出切实可行的保单。

即便责任保险市场存在的信息不对称可能会导致市场失灵, 逆选择和败德行为可能会影响保险人根据大数法则厘定的保险费率, 进而保险公司陷入应付事故损失赔偿力有不逮、产品和市场开发举步维艰、保险产品有效供给不足的局面, 但保证大数法则的适用是首要前提。

(三) 医疗责任保险制度采取强制模式有助于实现社会公共利益, 增进社会福祉

医疗责任保险制度的强制实施, 使赔偿能力相对较强的保险公司补正了医疗机构赔付能力的有限性, 为受害患者实际获得赔偿提供了充分的保障, 有利于弥补自愿保险在保护受害人利益方面的缺陷;高效便捷补偿患者医疗损失的制度设计, 作为其他医疗保险的必要补充, 也使整个医疗保障体系更为健全完善。

作为高度社会化的风险保障工具, 医疗责任保险利用社会化的机制, 通过收取医疗机构投保医疗责任险的保费建立保险基金, 使受害人获得一定的经济补偿的制度设计, 实质是将“财富的所有人”———医疗机构的部分财富转移, 集合为社会财富和社会资源, 向作为弱者的患者全体倾斜支付, 实现了财富在强势群体与弱势群体之间的分配, 在医疗领域中实现了社会化的分配正义, [5]其强制实施更能体现政府的价值取向。

医疗责任保险制度作为非诉讼纠纷解决机制, 使患者享有直接请求权, 缩短了获赔时间, 提高了赔付效率, 节约了社会成本, 节省了社会资源;缓解医师执业压力, 平衡医疗机构利益, 促进医学科学发展, 实现医师队伍优胜劣汰、提高医疗行业的整体水平, 从全社会的角度看, 医疗责任保险采取强制模式更有助于公共利益的实现。

摘要：医疗责任保险属于职业责任保险的一种。医疗责任保险制度介入医疗侵权损害纠纷后, 为受害患者实际获得赔偿提供充分保障, 实现了医疗领域中一种社会化的分配正义。我国的医疗责任保险目前处于起步阶段, 亟需在全国推行强制医疗责任保险制度, 分散医生执业风险, 缓和医患矛盾, 促进我国医学科学的发展、提升医疗整体水平。

关键词：医疗责任保险,医疗侵权,强制模式