医疗统计下医院管理论文提纲

论文题目：资源与质量约束下三级公立综合医院效率评价与影响因素研究

摘要：[目的]本研究旨在将医疗资源和医疗质量因素纳入医院效率评价框架中,从资源与质量约束角度对医院效率进行评价并分析其影响因素,为医院效率提升提供参考和依据。[方法]本研究以2013—2017年山西省30家三级公立综合医院为研究对象。资料来源于样本医院的住院患者资料、卫生统计报表1-1、2014—2018年《山西统计年鉴》以及政府网站的相关政策文件与报告。在模型构建部分,首先基于国内外医院效率研究文献分析的结果,选择以急性心肌梗死、心力衰竭和肺炎患者的住院死亡率衡量医院的医疗服务质量情况,并将其作为重要的医疗服务产出指标。然后,选取12名专家并进行两轮专家咨询,确定了本研究医院效率评价的其他投入与产出指标。最后,分别对医院效率评价和影响因素分析进行了方法学改进,以医疗质量风险调整模型、SBM方向性距离函数以及Tobit分位数回归为核心,构建了资源与质量约束下医院效率评价与影响因素分析模型。在实证研究部分,运用两水平logistic回归模型分别对2013—2017年30家样本医院的急性心肌梗死（N=56258）、心力衰竭（N=21336）和肺炎（N=45338）住院死亡率进行风险调整,校正患者层面的风险因素,便于医疗质量公平比较。在此基础上,采用SBM方向性距离函数测算了资源与质量约束下样本医院的效率值。然后采用σ收敛、绝对β收敛和条件β收敛对医院效率的收敛性进行分析,以厘清医院效率的发展趋势。最后,通过随机效应面板Tobit回归和贝叶斯Tobit分位数回归分别从均值回归和分位数回归的视角分析医院效率的影响因素。[结果]1.资源与质量约束下医院效率评价与影响因素分析模型本研究在文献分析和专家咨询结果的基础上设计了资源与质量约束下医院效率评价与影响因素分析模型。在效率评价部分,本研究在传统医院效率评价框架的基础上,进一步将急性心肌梗死、心力衰竭和肺炎风险调整后死亡率纳入产出指标,并利用SBM方向性距离函数进行效率评价,构建了资源与质量约束下医院效率评价模型。在影响因素分析部分,本研究在面板Tobit回归模型的基础上,利用分位数回归和贝叶斯推断技术构建了贝叶斯Tobit分位数回归模型,将医院效率影响因素分析从均值回归进一步延伸至分位数回归,在方法学上也解决了传统分位数回归无法直接处理截断数据和模型参数估计无法收敛的问题。2.样本医院典型病种医疗质量风险调整本研究对样本医院56258例急性心肌梗死患者,21336例心力衰竭患者和45338例肺炎患者的住院死亡率进行风险调整。三个典型病种住院死亡率风险调整模型的C统计量均超过了 0.8,说明模型对患者死亡风险的预测效果较好,结果较为可靠。经过风险调整后,样本医院典型病种的住院死亡率发生明显变化,基于风险调整的病种质量结果更能反映医院间医疗质量差异,有利于医疗质量的公平比较。3.样本医院效率评价与收敛性分析（1）资源约束下样本医院的技术无效率平均值为0.227,而资源与质量约束下的技术无效率平均值为0.143;考虑质量约束后,医院效率值排名发生显著变化（P＜0.001）;加入质量约束后,医院最主要的技术无效率来源从门急诊人次数（51.5%）变为以典型病种为代表的医疗质量产出（38.5%）。（2）根据技术效率收敛性的结果,样本医院在资源与质量约束下存在σ收敛、绝对β收敛（P＜0.001）和条件β收敛（P＜0.001）,说明医院之间具有“追赶效应”,医院之间的效率差距会逐渐缩小;而在资源约束下,样本医院的效率则不存在σ收敛,但是存在绝对β收敛（P＜0.05）和条件β收敛（P＜0.001）,提示医院的效率水平会朝着各自的稳态发展,但是医院之间效率的实际差距不会缩小。4.医院效率影响因素分析（1）从均值回归角度看,床位使用率（P=0.001）、医护比（P=0.057）、人口密度（P=0.074）对样本医院效率值有显著正向影响,而平均住院天数（P=0.004）和每千人口床位数（P=0.015）则有显著负向影响。（2）从分位数回归角度看,随着医院效率水平的提高,床位使用率对医院效率的正向影响逐渐上升,而平均住院天数对其负向影响逐渐增加;门诊住院比率和医护比分别在0.1分位点以下和0.7分位点以上表现出对医院效率较为明显的正向影响,而每千人口床位数则在0.8分位点以上表现出对医院效率较为明显的负向影响。[结论]1.医院医疗服务产出既包括数量产出,也包括质量产出。在资源与质量约束下进行医院效率评价可以更加全面地反映医院服务的实际情况,得出更接近真实水平的医院效率值。2.医疗质量是资源与质量约束下山西省三级公立综合医院技术无效率最主要的来源,医疗质量持续改进是改善医院效率的重要方向。3.山西省三级公立综合医院效率的收敛性与效率评价的内涵有关。资源与质量约束下的医院效率值综合考虑了医院医疗服务的质量和数量状况,与未考虑医疗质量的医院效率相比,医院之间效率差距会逐渐缩小。4.资源与质量约束下,医院效率受内外部环境因素共同影响,但其影响强度与医院自身效率水平有关。医院在制定效率提升改进策略时需要结合医院自身效率水平,有所侧重。5.为了提升三级公立综合医院的效率水平,建议采取以下政策措施:（1）转变效率评价模式与理念,引导医院内涵式发展;;（2）切实加强医疗质量管理,提高优质资源利用效率;;（3）推动医疗质量科学评价,促进质量与效率双提升;;（4）推进供给侧结构性改革,促进医院效率水平提升。[创新与不足]1.研究创新（1）研究视角、方法创新:本研究首次将SBM方向性距离函数引入到医院效率评价中,并构建了资源与质量约束下医院效率评价模型,丰富了医院效率的内涵。此外,本研究将分位数回归的思想和贝叶斯推断技术引入到医院效率影响因素分析中,将效率影响因素的研究视角从均值回归进一步延伸至分位数回归,丰富了人们对当前医院效率差异的认识。（2）研究结果创新:本研究的研究结果揭示了医疗质量是医院技术无效率的主要来源,提出医疗质量持续改进是改善医院效率的重要方向。此外,与传统的医院效率影响因素分析不同,本文发现各因素对医院效率的影响程度不是固定的,而是与医院自身的效率水平有关,提示医院在制定效率提升改进策略时需要结合医院自身效率水平,有所侧重。2.研究不足本研究的样本来自于山西省30家三级公立综合医院,无法代表全国水平,因此研究结果的可推广性受限。本研究按国际上主流的研究思路,选取了常用的典型病种死亡率来反映医院医疗质量情况,未来需要进一步探索如何反映医院医疗质量的全貌。本研究分析了影响医院效率的部分内外部因素,今后的研究中需要进一步分析医院财务因素、医院管理制度、医疗服务价格管制等因素对医院效率的影响。另外,本研究仅分析了各因素与医院效率之间的相关性,其内在的作用机制还有待于进一步探索。

关键词：质量;公立医院;效率评价;风险调整;影响因素

学科专业：社会医学与卫生事业管理

摘要

ABSTRACT

1 绪论

1.1 选题背景

1.1.1 公立医院由规模扩张向内涵式发展转变

1.1.2 我国公立医院发展面临资源与质量双重约束

1.1.3 资源与质量约束下医院效率评价成为研究前沿

1.1.4 医院效率影响因素研究有待深化

1.2 研究意义

1.2.1 理论意义

1.2.2 现实意义

1.3 研究目的与内容

1.3.1 研究目的

1.3.2 研究内容

1.4 研究方法

1.4.1 资料与来源

1.4.2 研究方法

1.5 技术路线

1.6 论文结构框架

2 相关概念与理论分析

2.1 相关概念

2.1.1 质量

2.1.2 医疗质量

2.1.3 效率

2.1.4 医院效率

2.2 理论基础

2.2.1 三维质量管理理论

2.2.2 效率理论

2.2.3 收敛性理论

2.2.4 组织变革理论

2.3 本章小结

3 资源与质量约束下医院效率评价与影响因素模型设计

3.1 医院效率评价模型设计

3.1.1 医疗质量指标的引入方法

3.1.2 医疗质量指标的选择

3.1.3 医疗质量风险调整模型

3.1.4 医院效率评价模型

3.2 医院效率影响因素模型设计

3.2.1 医院效率影响因素选择框架

3.2.2 医院效率影响因素分析模型

3.3 本章小结

4 三级公立综合医院医疗质量风险调整研究

4.1 变量与数据说明

4.1.1 数据来源

4.1.2 纳入与排除标准

4.1.3 变量说明

4.2 统计分析模型

4.3 医疗质量风险调整结果

4.3.1 急性心肌梗死

4.3.2 心力衰竭

4.3.3 肺炎

4.4 本章小结

5 资源与质量约束下三级公立综合医院效率评价

5.1 变量与数据说明

5.1.1 投入产出指标

5.1.2 描述性统计分析

5.2 医院效率评价模型

5.3 结果与分析

5.3.1 医院技术无效率总体特征

5.3.2 医院技术效率值差异分析

5.3.3 医院技术效率值时序分析

5.4 本章小结

6 三级公立综合医院效率收敛性分析

6.1 资源与质量约束下医院技术效率收敛性检验

6.1.1 σ收敛检验

6.1.2 绝对β收敛检验

6.1.3 条件β收敛检验

6.2 资源约束下医院技术效率收敛性检验

6.2.1 σ收敛检验

6.2.2 绝对β收敛检验

6.2.3 条件β收敛检验

6.3 本章小结

7 资源与质量约束下三级公立综合医院效率影响因素研究

7.1 变量与数据说明

7.2 统计分析模型

7.3 医院效率影响因素分析结果

7.3.1 面板Tobit回归模型结果分析

7.3.2 贝叶斯Tobit分位数回归模型结果分析

7.4 本章小结

8 讨论与建议

8.1 研究方法学讨论

8.1.1 医疗质量风险调整技术应用

8.1.2 医院效率评价模型构建

8.1.3 医疗质量与医院效率的关系

8.1.4 医院效率影响因素模型构建

8.2 主要研究结果讨论

8.2.1 医院效率评价结果讨论

8.2.2 医院效率收敛性分析结果讨论

8.2.3 医院效率影响因素分析结果讨论

8.3 政策建议

8.3.1 转变效率评价模式与理念,引导医院内涵式发展

8.3.2 切实加强医疗质量管理,提高优质资源利用效率

8.3.3 推动医疗质量科学评价,促进质量与效率双提升

8.3.4 推进供给侧结构性改革,促进医院效率水平提升

9 研究总结与展望

9.1 主要研究结果

9.2 主要研究结论

9.3 研究创新性与价值

9.4 研究局限性与展望

致谢

参考文献

综述

参考文献

附件1 医院效率影响因素文献来源