保险理赔难论文

2022-04-15

摘要：对于保险服务而言，最为引人关注的是理赔问题。众多保户对保险存在“投保容易理赔难”的印象，严重影响了保险业的健康发展。有效解决理赔难的问题，应从保险公司、客户、保险监管部门、保险行业协会、外部环境等多方面采取措施。下面是小编为大家整理的《保险理赔难论文(精选3篇)》，仅供参考，大家一起来看看吧。

保险理赔难论文篇1：

试论保险理赔难的成因分析和对策

【摘要】本文就目前我国普遍存在的保险理赔难的成因进行分析，并对其对策进行探讨和论述。

【关键词】保险理赔成因分析对策

一直存在于保险行业的“理赔难”的问题已逐渐演变成我国的保险行业继续前行和发展的阻碍，让人们对购买保险有些望而却步，同时，也给很多的投保人带来了极大的忧虑。在此，我们就我国保险理赔难的相关问题进行浅略探讨和论述。

1.目前我国保险理赔难的成因分析

任何问题的存在都可以包含主观和客观两方面的原因。目前我国所存在的保险理赔难也存在这两方面的原因。从投保人主观上来讲，大部分保险客户就投保的具体环节不够谨慎，签约的时候比较草率，而且对各项条款理解得都不够透彻，这些都为日后的理赔埋下了诸多的隐患。除此以外，对保险的理赔事项和程序不够明确或存在着误解，也很容易在出现理赔的时候发生争议，从而引起赔偿的纠纷。同时，还存在保险客户对投保的保险公司期望值偏高。比如有部分消费者就会认为既然购买了保险，当遇到需要保险的事故的时候就可以进行全赔，而在进行理赔的时候，又会认为是保险公司太过于强势，故意让消费者不能够得到全额赔偿，因此与保险公司之间发生误解。除此以外，由于保险市场具有信息不对称的特性，因此，投保人可能故意或无意的没有履行必须如实告知的义务。因此，当保险事故真正发生后，当保险公司不进行赔偿的时候，投保人就很有可能会产生极大的不满。

而作为保险公司这一方面，同样也存在这诸多的原因。我国的保险公司目前还存在对其人员和分支机构缺乏有效的管理，导致其核保不严、销售误导的现象发生。由于这些不良业务在前期就已经埋下了诸多的隐患，从而也就为后期的理赔带来困难。同时，我国还存在保险业与理赔工作的快速发展并不配套的现象。公司在理赔方面缺乏专业的人才，目前大多数的理赔人员都并不具备足够专业的理赔能力和知识，普遍的办事效率不高，且当有复杂赔案的时候，就完全不能够做出准确的判断。除此以外，市场方面所存在的恶性竞争也必然导致保费的漏损，而为了确保利润，保险公司也只能惜赔拖赔，尽力减压被保险人的赔偿款，从而造成理赔难的现象发生。

在外部环境这一方面，也同样存在问题。目前，我国的相关法律和制度都并不健全。由于制度的不健全，也造成了理赔将会涉及到众多的部门和机构，比如公安部门、医院等均不具备法律规定的责任和义务来为保险理赔提供相应的证明，这也在某种程度上加大了理赔和调查、取证的难度，从而延迟了理赔的时间。同时，保险行业“理赔难”已经是言论泛滥。目前，社会上就保险“投保容易，理赔难”的相关舆论已经四处泛滥，造成大部分群众每当遇到保险理赔的相关纠纷的时候，就单方面的认定必然是保险公司的相关责任，没有一个客观公正的态度来面对保险理赔。除此以外，社会的监督还仍然有待加强。

众所周知，社会监督已经对生活的各方面起着不可忽视的影响，这样的影响力有着逐步加强的趋势，在解决处理保险理赔难这一问题时，若是能够有效的利用这样的力量，则将会产生十分有益的效果。目前，我国在运用新闻媒体、保险评级机构、独立审计等相关机构，发挥其舆论监督的作用方面仍然做得还不是很够，这些都对保险公司没有产生足够的影响，完全没有发挥其应有的监督作用。

2.解决好保险理赔难的相关对策研究

这些年来，伴随着监控力度的加大，保险市场的正常秩序得到不断的规范，但理赔难这一问题依然未能得到良好的解决，已经影响了人们对保险的购买热情。因此，如何更好的处理理赔难这一问题，将会影响我国保险业的发展。目前，随着新的保险法的颁布和实施，就已经进一步的完善和明确了保险合同的相关具体规定，也着重增强了对被保险人的利益进行保护，在某种程度上能够减少和降低理赔难这一问题。在监管层方面，则完全可以从以下五个方面来进一步的解决好理赔难目前所存在的问题。

2.1加大对信息的披露力度

2.1.1是要提高保险行业的透明度，对保险公司具体的处罚情况和经营情况一一对外进行公布。同时，要确定完全中立的渠道来进行信息的披露，从而让社会公众能够完整、及时的掌握公司、市场和产品的具体情况，以次来改变保户以前只能听取业务人员和保险公司的一面之词的旧有现象。

2.1.2是对寿、产险分别制定出操作性强、资料详尽的理赔标准，并用规范性的文件形式予以发布；对各个保险公司就手续完全齐全的赔案的及时赔付时间给予限制；对各个公司的索赔须知、服务承诺、赔款计算方法等相关内容的公开公示情况进行监督检查，并向社会做出定期的公布。

2.1.3是构建优良的舆论导向，加强对舆论的监督，让其在保险理赔中发挥促进保险业顺利健康发展的良好作用。

2.2对保险公估业的发展进行全力推进

为了接受保险的当事人委托，必须经过保险公估公司的专业评估，负责理算工作和损失检验，既可让保险赔付趋于合理、公平，降低理赔纠纷率，又可对保险公司的内部结构进行优化发挥作用，从而节约大量的财力、物力、人力。放眼全球，在一些发达国家里，由保险公估人来开展经营的理赔和承保业务，几乎占了全部保险人风险评估和理赔业务的80%，但目前由于我国的保险公估业发展才处于刚刚起步的阶段，因此整体的业务水平还比较低。我们有必要通过政策的层面来创造相应的条件，以次来促进和推动保险公估业的全面发展，并制定相关的保险公估实施法规、细则，对各类险种的具体公估行为要给予具体的规定，这些都将有利于保险公估行业的健康和规范发展，同时，也完全可以获得保险双方的当事人对保险公估人的充分信任，从而从根本上降低了保险业理赔难的问题。

2.3注重内控合规的建设

要督促保险公司加强和完善自身的内部管理制度和管理水平。目前，大部分保险公司的内部管理都将直接影响着其业务质量水平的高低，而许多理赔案件的产生就是因为其管理上存在的漏洞而造成的。因此，有必要督促保险公司对内控制度进行建立健全，完善科学合理的理赔机制，全面提高理赔人员自身的素质。明确的将保险购买者在接受服务时的满意度计入到个人考评指标中，做到平衡制约、职责分明、奖优罚劣、考核有据；加强对未决赔款和结案率的考察考核的力度，并将其考核结果与岗位目标的考核内容相挂钩，以此来评定出优劣。同时，要对各类保险条款中所存在的许多并不合理的条款进行清理清除，以次来减少因为理赔纠纷而引起的各种法律诉讼。

2.4重视和公安司法机关间的联系，打击杜绝保险骗赔的违法行为

由于目前存在保险违法的执法力度不够的现象，导致保险的理赔工作正常秩序的开展受到了威胁，骗赔行为时有发生，这已经给保险的正常理赔带来了极大的影响。司法不公、执法不严都将导致赔款的逐年上升，从而也让骗赔等欺诈行为广泛流传，已经严重的影响了保险业的良好形象，从客观上也让理赔难的言论更加泛滥。因此，有必要增强和公安司法机关的紧密联系，加大司法监督和执法检查，对骗赔等各种违法行为进行严厉的打击，以此来杜绝理赔难的问题。

由此可见，想要从根本上解决“理赔难”这一问题，还有很长的路需要走。但处理好“理赔难”这一问题却又是目前我国保险业发展的必经之路。“理赔难”目前就是瓶颈，一旦突破这个瓶颈，我国保险业则将会进入一个更为广阔的新天地。

参考文献：

[1]周道许.中国保险业发展若干问题研究[M].北京.中国金融出版社.2006.

[2]孙大俊，张永珠.保险“理赔难”的原因及解决对策[J].金融理论与实践.2005.

[3]王新利.香港保险业诚信理赔的经验及启示[J].保险研究.2005.

（作者单位：中国人民财产保险股份有限公司牡丹江市分公司）

作者：张杰

保险理赔难论文篇2：

对有效解决保险理赔难的探讨

摘要：对于保险服务而言，最为引人关注的是理赔问题。众多保户对保险存在“投保容易理赔难”的印象，严重影响了保险业的健康发展。有效解决理赔难的问题，应从保险公司、客户、保险监管部门、保险行业协会、外部环境等多方面采取措施。

关键词：保险；理赔；困难

一、保险理赔困难的原因分析

（一）保险公司方面

1.多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴露出来，主要包括：

（1）条款制定中的问题。部分保险产品在条款设计上存在缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

（2）展业过程中的问题。销售人员在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业代理机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

（3）核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

3.保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。

（二）客户方面

从客户方面看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

1. 客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

2.有些客户认为发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司做出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

3.客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

（三）保险监管方面

1.保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面强调，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，却忽略了保险公司日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。

2.保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况。第二，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中侵害了社会公众的利益。第三，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息。

（四）保险行业协会方面

保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等。这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“以促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

（五）外部环境方面

1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步发展，亟待对相关法律做进一步的修改和完善。（1）由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。（2）由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限做具体规定，所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

2.保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。

3.社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之外，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以至整个社会的共同努力。

（一）保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

1.树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立以客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己的专业水平和服务能力。

4.健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

（二）客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

1. 了解保险理赔流程。公司的保险条款中有关理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

2.正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

3.注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险代理人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，避免以后发生纠纷。

4.客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。

（三）保险监管部门应采取的措施

1.转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。

2. 提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力对公众进行全面的信息发布，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

（四）保险行业协会方面

1. 加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构，提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

2.协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，所以应充分与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制。一方面可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

（五）外部环境的培育

1.加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然做过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要，应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器，然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

2. 加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的快速发展，中介机构将会越来越多地参与到保险活动中来，其中尤以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，保险经纪人可以帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同往往因保险经纪人的参与而在一定程度上减少了保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，这样能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的纠纷。

3.充分发挥社会监督的作用。当前，社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，就能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预。

参考文献：

［1］周道许. 中国保险业发展若干问题研究［M］. 北京：中国金融出版社，2006.

［2］孙大俊，张永珠. 保险“理赔难”的原因及解决对策［J］.金融理论与实践，2005（11）.

［3］王新利. 香港保险业诚信理赔的经验及启示［J］. 保险研究，2005（12）.

［4］张小冬，付雨. 对人寿保险理赔难的成因与对策之探讨［J］. 新余高专学报，2005（12）.

（责任编辑：卢艳茹；校对：龙会芳）

作者：李树利　王香兰

保险理赔难论文篇3：

从两则典型案例看如何规避保险理赔难

时下，随着保险业改革开放的进一步深化，人们的保险意识普遍提高。但在现实生活中，仍有许多人并不认同保险，这除了自身保险意识淡薄外，一个比较普遍的原因是人们从周围亲朋好友以及媒体中接触到大量的“投保容易理赔难”的负面案例所致，于是对保险望而却步。其实，对于保险拒赔的现象，要具体问题具体分析。其中，固然与保险公司及其代理人在宣传或操作上的不到位或不当有关。但在投保人这方面也存在着投保、理赔申请等环节上处理不当的因素。下面是两则理赔成功与不成功的·正反两方面的典型案例。相信对投保人如何规避保险理赔难会有所启示和帮助。

[案例一]2011年8月，代理人陈先生向杨先生推销保险，简单磋商之后，杨先生决定为岳母购买定期死亡保险，保额8万元，保险期5年。填写保单过程中，由于二位平时关系很好，所以杨先生很麻利地将所有事项填完。期间。代理人向杨先生询问其岳母身体状况如何。杨先生答复说，岳母以前得过肺结核，现已康复。但代理人担心核保中会出现其他问题，便未在投保单中如实填写，就让投保人签字，杨先生便在投保人和被保险人处均签了名字，2014年6月f保险合同的有效期内1杨先生岳母因病去世。杨先生便拿着保单到保险公司要求理赔，但保险公司在核查了所有事件后，发现其岳母在生前患有陈旧型肺结核，而在投保单中并未如实告知，便发出了拒赔的通知。

[案例二]赵女士是外企白领，2012年夏天通过保险中介代理公司为一家三口办理了投保手续。2014年7月下旬，她发现乳房有肿块，随即去医院检查。经过诊断，医生建议住院手术。10月中旬，赵女士如期住院，手术后进行活体检验，病理报告显示：左乳房浸润性导管癌，还有一些部位有纤维瘤、组织增生。住院10天完成了第一阶段的治疗：保乳手术加化疗，总计花去医疗费14929.66元，其中超社保费用948元，扣除’医保部分，自负4637.9元，后续还要定期随访。

赵女士之前购买了三份保险——人保健康“关爱专家定期重疾”20万元，平安财险“蕙质兰心女性重疾”10万元、重疾住院津贴100元/天，天安保险“女性安康保险”1万元，年交保费仅1697元。这些保险都已过了等待期，对照保险条款并得到医生的确认：病情达到重疾相关定义。在投保过程中赵女士做到了如实告知，出院后按照保险公司的要求，提供了完整的理赔申请资料，经过调查之后，最终获赔31.1万元。

上述两则正反两方面的典型案例告诉人们，要想成功规避保险理赔难，必须注重以下三个环节。

（一）投保环节

选择适合自身的产品

保险产品种类繁多，保障类产品包括寿险、健康险（住院险、重疾险）、意外险（意外伤害+意外医疗），不同的产品具有不同的保险责任。例如，寿险保障疾病/意外导致的身故、全残，如果因意外导致部分残疾，只能在意外伤害险中按照比例赔付。购买重疾险，则不报销住院医疗费用。

在投保之前，代理人有责任提醒投保人详细阅读保险条款c投保人自身也应加强认识），重点了解保险责任、免责条款、等待期以及相关名词释义，保险行业协会官方网站现在可以查阅各家保险公司的保险条款。前期多花点时间了解，买错保险的概率就明显下降。

如实告知健康状况

由于工作压力，环境因素。很多人都处于亚健康状态，甚至已经患病。在填写保单健康问卷部分，某些代理人不仅没有重申如实告知，甚至教投保人利用新保险法中的“两年不可抗辩”条款，刻意隐瞒既往病史。以为两年之后保险公司只能认命，承担责任。其实这是断章取义，曲解了相关规定。

《保险法》第十六条明确规定：订立保险合同，保险人就保险--标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

应特别注意，投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的。保险公司不得解除合同，发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿或给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对于合同解除前发生的事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。但应当退还保险费。保险公司在合同订立时已知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同，发生保险事故应当承担赔偿责任。

在此提醒投保人，切忌钻空子，聪明反被聪明误，最终导致拒赔。

（二）理赔环节

确定是否达到理赔标准

保险代理人不是医学专家，所以，需要第一时间找医生了解病情，在此基础上确定是否需要准备理赔资料。

理赔资料是重要依据

有时病人不经意的几句话，被医生记录下来，随即成为证据，势必会影响保险公司的理赔结果。在提交理赔资料之前，一定要事先检查并再次核实，避免产生不必要的麻烦。

理赔内容的完整性影响结果

案例二提及的赵女士理赔，最重要的资料包括相关病历、活体检验报告、手术前各项检查报告以及出院小结。在提交全部资料之后，其中一家保险公司还要求补充提交整本病历卡复印件，调查既往病史。由此可见，如实告知以及资料完整非常重要。

（三）理赔途径的选择环节

代理人协助由精通业务的代理人协助办理，相对而言流程处理会比较顺畅。

客服电话求助值得一提的是，代理人并非神仙，不排除比投保人先发生风险的可能性。另外，因为过不了业绩考核关，代理人转行的现象也屡见不鲜。在这种情况下，建议投保人打保险公司的客服电话求助。

事先查阅保险合同