循证护理对高血压脑出血并吞咽障碍患者护理的影响

循证护理 (evidence based nursing, EBN) 是受循证医学思想影响而产生的护理观念。强调在护理患者过程中, 将个人的临床护理专业知识、现有的临床研究证据与患者的价值和愿望结合起来进行综合考虑, 为每一例患者提供最佳的护理方案[1]。我们将循证护理应用于高血压脑出血并吞咽障碍患者的护理实践中, 获得满意效果, 现报道如下。

1临床资料

2007年10月至2009年10月, 我科收治的50例首发高血压脑出血并吞咽障碍患者, 全部经头颅CT或MRI确诊, 患者意识清醒, 无明显理解障碍, 生命体征平稳。50例患者中男性26例, 女性24例, 年龄 (51±10) 岁, 病变部位为基底节区, 病程18~46d。

2方法与步骤

2.1提出临床护理问题

吞咽障碍是高血压脑出血患者常见的临床问题。吞咽障碍造成营养摄入不足, 易出现吸入性肺炎、窒息、引起悲观心理, 导致生存信心下降, 影响疾病整个治疗过程[2], 为了尽可能的恢复经口进食, 我们通过临床的资料收集, 结合患者及家属的需求, 提出需解决的问题:吞咽障碍选择何种评估和训练方法?如何提高他们的依从性?

2.2检索有关文献资料

寻找高血压脑出血并吞咽障碍的护理研究。查询发现:康复训练应尽早进行, 22%~65%的高血压脑出血患者在病发后的前6个月出现吞咽障碍[3], Robbins等[4]发现急性期25%~50%的患者存在吞咽功能障碍, 虽然其中的许多患者最终吞咽功能可恢复, 但6个月后仍有11%的患者存在吞咽障碍。目前吞钡X线荧光透视检查 (VFSS) 是诊断吞咽障碍的“金标准”[5], 但此方法费用昂贵且存在一定风险, 并受设备条件和患者病情的限制, 张莉等[6]采用洼田氏咽水试验进行评价。康复训练有摄食前训练:通过对摄食-吞咽有关的各个部位肌群进行功能训练以增强机体的协调能力;口唇闭合、吸吮、呼吸来提高吞咽功能;摄食训练:包括摄食环境要安静, 体位要达到最大的气道保护, 食具用薄而小的勺子从健侧喂食, 进食时间持续30min为宜, 先以3~4m L量开始, 然后酌情渐增至20~30m L;食物选择先易后难:糜烂食物最易吞咽, 固体食物最难吞咽, 糊状食物不宜误吸, 液体食物易误吸[7];温度40~60℃, 太高会导致黏膜烫伤, 太低会引起腹泻[8]。此外, 梅志忠[9]等认为心理护理干预有利于促进神经功能的恢复。

2.3制定并实施护理计划

将护理经验和患者及家属需求结合, 制定最佳的个体护理措施。

2.3.1心理指导和健康教育

向患者讲述吞咽功能的基本原理、进食目的与疗效的关系、制定并告知进食步骤, 流程和技巧, 恢复后的生活状况等, 说明大多数是可逆的。要多鼓励患者并指导家人给与陪伴与支持以减少病人的焦虑、恐惧。在患者病情允许的情况下, 鼓励其完成力所能及的事并给予肯定暗示, 防止自卑心理。

2.3.2吞咽功能训练

病人病情稳定, 48h后进行康复训练, 由资深护士指导进行。 (1) 摄食前训练: (1) 舌肌训练:指导病人舌部前后左右方摆动和舌背卷曲, 对不能运动的病人用干净湿纱布裹住舌部行被动运动。 (2) 软腭训练:用冰冻的棉签蘸少许水或醋, 刺激软腭、舌根、咽后壁后指导患者做吞咽动作。 (3) 喉肌训练:用手指握住喉结做上下活动, 点头空咽动作, 诱发吞咽反射, 发“啊”音有利于咽缩肌开放。 (4) 咀嚼肌训练:做开闭颌关节, 空咀嚼、空咽、吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮等动作。 (5) 呼吸、咳嗽训练:深吸气-憋气5s-慢慢呼出;指导定时咳嗽, 对咳嗽无力者用中指轻压患者锁骨窝处, 并向上顶以刺激其行咳嗽, 可加强排除气管异物能力及吞咽能力。以上训练每次10min, 每日3次, 连续4周。 (2) 摄食训练 (1) 体位:头部抬高30~45°, 偏向健侧, 或取健侧位, 颈部轻度弯曲减少食物残留, 进食30~60min后再恢复原体位, 防止胃内容物反流。 (2) 食物、餐具选择:餐具选择薄而小的勺子, 食物根据患者的口味及吞咽障碍程度先易后难, 温度40~50℃, 入口量3~4m L起步, 最多入口量不过20m L, 防止残留与误咽。 (3) 喂食:在患者精神状况较好, 环境较安静的情况下进行, 安排患者信任的人在旁。边入食边指导:即张口-吞咽-再吞咽-咳嗽-再张口-查看口腔-入食第2口。从健侧方喂食, 每次将食物放在舌面上用勺子再压一下, 以刺激舌的感觉。进食中有呛咳, 马上停止喂食, 让患者身体前倾, 头稍低于胸口, 鼓励或帮助其有效咳嗽, 把食物咳出。吞咽功能未恢复到较好程度时, 禁止患者自行用吸管吸吮食物, 防误吸。 (4) 每次训练前后进行口腔护理, 床边备好急救物品防止误吸时急用。

3效果

采用洼田氏饮水试验评价, 吞咽功能正常:5s内喝完30m L温水, 一饮而尽, 无呛咳。轻度:5s内喝完30m L温水, 一饮而尽, 有呛咳。中度:5~10s内2次以上饮完, 有呛咳。重度:10s内不能饮完。评价:治愈为吞咽功能正常, 显效为重度转为轻度, 有效为重度转为中度或中度转为轻度, 无效为无变化。本组患者训练前及训练第4周末各评价1次, 训练前正常、轻度障碍、中度障碍、重度障碍例数分别为0、28、17、5, 训练后正常、轻度障碍、中度障碍、重度障碍例数分别为20、20、7、3, 经配对秩检验, 差异有统计学意义 (u=6.13, P<0.05) , 实施中发现通过健康教育, 使患者调整心态, 提高对疾病的认知水平。

4讨论

高血压脑出血并吞咽障碍的康复是综合性的。虽然85%以上患者经过治疗可恢复或减轻, 但如果未能及时给予康复指导及积极的配合, 错过了康复时机可使患者转为不可逆并导致终身鼻饲[10]。循证护理借助系统评价更为科学, 系统的评估患者后采用最优的护理方法, 注重临床依据, 同时强调患者的参与, 患者充分享有知情权。作者检索高血压脑出血并吞咽障碍的医护文献, 参照所收集到的研究依据, 同时考虑到患者因素, 选择患者能接受又效果最好的护理方案, 运用到50例高血压脑出血并吞咽障碍患者护理中, 结果循证护理的效果优于一般护理, 其有效实施对提高护理质量, 护士专业能力, 护理方案的正确性有重要意义。

摘要：目的 探讨高血压脑出血并吞咽障碍的康复护理。方法 对50例首发高血压脑出血并吞咽障碍患者进行循证护理。结果 4周后, 按洼田式咽水试验评价, 患者吞咽功能明显改善 (P<0.05) 。结论 认为循证护理的有效实施, 可提高护理质量, 确保护理方案的正确性。

关键词：循证护理,高血压脑出血,吞咽障碍患者护理

参考文献

[1] 李晓珍, 成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志, 2003, 18 (5) :389～392.

[2] 贾海燕, 肖爱军.脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展[J].国外医学护理学册, 2002, 21 (1) :150～151.

[3] Daniel SK, Ballo A, Mahoney MC, et al.Clinical predictor of dysph-agia and aspiration risk:outcome measures in acute patients[J].Arch Phy Med Rehabil.2000, 81 (8) :1030～1033.

[4] Robbins J, Coylo J.Differentiationofnormaland abnoration as piration scale[J].Dysphagia, 1999, 14:228～232.

[5] 李俊樱, 窦祖林.吞咽障碍的功能性检查进展[J].中华物理医学与康复杂志, 2003, 18 (6) :379～381.

[6] 张莉, 鲁燕圆, 刘梅玲.老年脑卒中并发摄食吞咽障碍的康复护理[J].护士进修杂志, 2000, 15 (6) :470～477.

[7] 倪淑云, 于淑玲, 张金.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (12B) :15.

[8] 扬秀玉, 王熠平, 刘巧梨, 等.脑卒中吞咽障碍病人的康复护理及效果分析[J].现代临床护理, 2006, 5 (1) :18～19.

[9] 梅志忠, 徐亚林, 胡良建.卒中后抑郁状态对卒中康复和生活质量的影响[J].临床内科杂志, 2002, 19 (9) :377～378.

[10] 关骅.临床康复学[M].北京:北京华夏出版社, 2005:62.