诊疗咳嗽

2022-09-11

咳嗽能清除呼吸道的分泌物和异物, 阻止呼吸道感染的扩散, 也是人体一种重要的防御机制。咳嗽同时也是许多疾病的症状。咳嗽刺激大部分来自呼吸道粘膜, 经迷走、舌咽和三叉神经的感觉纤维传入, 少数刺激来自呼吸系统以外的器官。延髓咳嗽中枢受到刺激引起咳嗽冲动, 经喉下神经, 膈神经及脊神经, 将冲动分别传到咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌引起咳嗽动作。

1 急性咳嗽

最常见的病因为普通感冒, 感冒初2d, 80%的病人会发生咳嗽。但感冒咳嗽常为自限性, 通常能自行缓解。这类患者采用第一代抗组胺药 (马来酸氯苯那敏) 和减充血剂 (盐酸伪麻黄碱) 治疗效果较好。咳嗽明显者加用中枢性镇咳药可缓解症状。儿童要考虑异物吸入。

2 咳嗽的分级

急性咳嗽<3周, 亚急性咳嗽3~6周, 慢性咳嗽≥8周;每年连续咳嗽3个月, 连续2年为慢性支气管炎 (慢支炎) 。

3 慢性咳嗽

慢性咳嗽有3种以上病因的可达42%;如由器质性病变COPD、肺癌、肺结核等引起;也可能病因较隐匿, 如X线胸片无明显异常, 以咳嗽为主者, 即通常所说的不明原因慢性咳嗽。我们常遇到非原发呼吸道病因所致的急、慢性咳嗽, 如急、慢性左心衰, 而慢性左心衰所致慢性咳嗽, 则常被误诊为慢支炎;其他如急、慢性肾功能障碍、血液透析、血管炎性疾病、血液和淋巴系统肿瘤等引起的咳嗽病因亦常有漏诊;吸烟、环境、职业因素, 慢支炎和结核是我国慢性咳嗽的常见病因。

病史和体检:要特别询问环境情况, 是否服用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和咳嗽前有否上呼吸道感染病史等。慢性咳嗽者要常规作X线胸片检查, 以排除肺部其他病变。根据病情可选择作通气功能、支气管舒张试验和支气管激发试验等肺功检查。痰检可诊断EB等。鼻咽镜检查, 鼻窦X线片或CT检查主要诊断鼻炎、鼻窦炎。考虑GERD时可做24h食管p H值监测。怀疑变应性咳嗽 (AC) 者, 应作变应原皮试、血清Ig E测定和咳嗽激发试验。上述检查不能确诊或经过诊断性治疗咳嗽仍未缓解者, 应进行高分辨率CT、纤维支气管镜等检查, 以除外气道内病变和肺部其他病变等。若各项检查均正常, 在排除上述器质性病变诱发的咳嗽后, 才可考虑心理性咳嗽的诊断。

4 常见的慢性咳嗽

嗜酸性粒细胞性支气管炎 (EB) 、变应性咳嗽 (AC) 、咳嗽变异型哮喘 (CVA) 、鼻后滴流综合征 (PNDS) 和胃-食管反流综合征 (GERD) 。这些病症占门诊慢性咳嗽的70%~95%。

4.1 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 诱发的咳嗽

ACEI是治疗高血压、心衰、心梗的常用药物, 咳嗽是ACEI类降压药物的常见副作用, 发生率10%~30%, 占慢性咳嗽的1%~3%。停ACEI后咳嗽缓解, 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻可确诊。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEI。

4.2 EB

是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎, 是慢性咳嗽的重要原因。国外报告占慢性咳嗽的10%~20%。广州呼吸疾病研究所资料, EB引起的慢性咳嗽比例高达22%。

4.2.1 诊断标准

慢性咳嗽, 多为刺激性干咳, 或伴少量黏痰;X线胸片正常;肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性, 支气管激发试验阳性或最大呼气流量 (PEF) 日间变异率正常;痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0.03;排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病;仅口服或吸入糖皮质激素有效。

4.2.2 诊断主要依靠诱导痰Eos计数检查

由于EB患者大多数为干咳, 因而诱导痰细胞学检查在慢性咳嗽的病因诊断中有着不可替代的作用。通过对不能自然咳痰的患者进行高渗盐水雾化获得, 此技术简单实用, 无须复杂设备。具体方法:3%的高渗盐水超声雾化吸入15~20min;咳痰至培养皿中;向痰液内加入4倍0.1%的二硫苏糖醇 (DTT) ;涡旋震荡10min;再加入等量的磷酸盐缓冲液 (PBS) 震荡5min;2000r/min离心10min;用血细胞计数板进行细胞总数计数;再制作细胞涂片;HE染色光镜下进行细胞学分类。

4.2.3 治疗

EB仅对糖皮质激素治疗有效, 可吸入二丙酸倍氯米松 (500~1000ug/d) 等, 持续4周;治疗初可联合应用泼尼松口服每天10~20mg, 持续3~7d。也可应用糖皮质激素的雾化溶液吸入, 每天1~2mg, 持续7d。

4.3 AC

咳嗽反复发作>4周;常在夜晚或清晨发作;常伴有咽喉发痒, 刺激性干咳;白天阵发性或夜间咳嗽;在冷空气、灰尘环境、刺激性气体、汽车尾气、油烟、食用某种食物、说话、大笑时诱发或加重;痰少;临床无感染征象或经长期抗生素治疗无效。气道呈高反应性特征, 支气管激发试验阳性或最大呼气流量 (PEF) 昼夜变异率>20%。具有下列指征之一:过敏物质接触史;皮肤点刺试验 (SPT) 阳性;血清总Ig E或特异性Ig E增高;咳嗽敏感性增高。通气功能正常;诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。排除CVA、EB、PNDS等其他原因引起的慢性咳嗽。抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效 (基本诊断条件) 。

4.4 CVA

是支气管哮喘的一种特殊类型, 以持续性或反复发作性咳嗽为主要甚至唯一症状。一般认为它与哮喘的发病机制相同, 无明显喘息, 但有气道高反应性。CVA的诊断须排除肺部其他病变, 咳嗽激发试验阳性。CVA和EB以及AC的治疗均涉及糖皮质激素的应用, 但临床上应注意适应症, 比如有支气管内膜结核因滥用糖皮质激素导致病情延误。有些学者提出EB较AC更影响下气道, 故糖皮质激素更有帮助。CVA的治疗原则与支气管哮喘相同, 可吸入β2受体激动剂;口服茶碱控释制剂或口服β2受体激动剂;吸入或口服肾上腺皮质激素可有效地改善CVA的症状, 并可能阻止其日后发展成典型的哮喘;可用异丙托溴胺雾化吸入治疗, 治疗时间≥6~8周。

4.5 PNDS

是指缘于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入声门或气管, 致以咳嗽为主的综合征。PNDS在欧美的报导中列为慢性咳嗽的首位。国内占17%, 为第二大原因。它引起慢性咳嗽的机制是由于上呼吸道的咳嗽反射传入支受刺激所致。PNDS的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、环境刺激性鼻炎、药物诱导性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变, 鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。

4.5.1 特点

发病前有上呼吸道疾病史, 有发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽;有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;经针对性治疗后咳嗽缓解。除咳嗽、咳痰外, 患者还主诉咽喉部滴流感;口咽黏液附着;频繁清喉;咽痒不适或鼻痒;鼻塞;流涕;打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑, 讲话也会诱发咳嗽。需注意的是, 有些患者并无鼻后滴流感, 查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征。

4.5.2 诊断标准

(1) 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽。 (2) 鼻后滴流和 (或) 咽后壁黏液附着感。 (3) 有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病。 (4) 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 (5) 经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDS涉及多种基础疾病, 所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。

4.5.3 慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm, 气液平面或窦腔模糊

有条件者首选CT检查, 其诊断的特异性和敏感性均高于普通X线。如咳嗽有季节性或病史提示与接触变应原如花粉、尘螨有关时, 变应原试验有助于诊断, 怀疑变应性真菌性鼻窦炎时, 可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。

4.5.4 治疗

局部使用皮质激素以及采用马来酸氯苯那敏和盐酸伪麻黄碱治疗, 可治疗变应性、常年非变应性、感染后、普通感冒、环境刺激和血管舒缩性鼻炎, 避免接触环境促发因素也是有效的方法。对于血管舒缩性鼻炎, 如上述方法无效, 可局部使用异丙托溴胺。抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果, 鼻吸入糖皮质激素是治疗变应性鼻炎首选, 常用二丙酸倍氯米松 (50mg次/鼻吸) 或等量的其他糖皮质激素鼻吸入, 1~2/d;次用有镇静作用的氯雷他定或阿斯米唑等;色甘酸钠鼻吸入对变应性鼻炎亦有良好的预防作用, 应用剂量20mg3~4/d。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原的免疫治疗可能有效, 但显效时间较长。

抗菌素是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物, 效果欠佳或分泌物多时可采用鼻吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗, 可采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌素3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻滴用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。治疗效果不佳时可穿刺、负压引流或专科手术。

4.6 GERD

是指胃酸和其它胃内容物反流入食管, 导致以咳嗽为主的症状。传统认为胃-食管反流性咳嗽 (GERC) 或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过24h食管pH值监测发现, GERC患者大多数只是远端反流 (低位反流) 。目前研究表明GERC与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERD患者, 早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状, 临床上不少GERD患者没有反流症状, 咳嗽是其惟一的临床表现。美国有研究发现, 75%的GERC患者缺乏反流相关症状, 国内的研究50%以上的GERD患者伴有反流相关症状;咳嗽大多发生在日间和直立位, 干咳或咳少量白色黏痰, 咳嗽的时间与反流的时相一致;通常GERD病程较长, 平均约13~61个月, 提示GERC较易被误诊和漏诊。

4.6.1 诊断

慢性咳嗽, 白天为主;2 4 h食管P H值监测Demeester积分≥12.70, 或SAP≥75%;排除CVA、EB、PNDs等;抗反流治疗后咳嗽减轻或消失。作为诊断GERD的诊断最后一条标准, 最终确诊GERD需要根据抗反流治疗的效果来判断。强调, 抗反流治疗有效是重要的一条标准。对于无食管p H值监测的单位的患者, 提出以下作为临床诊断线索:患者有明显的进食相关的咳嗽, 如餐后咳嗽、进食咳嗽等;患者伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等胃-食管返流 (GER) 症状, 排除CVA、EB、变应性鼻炎、鼻窦炎等疾病, 或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解, 可以临床诊断GERD。

4.6.2

24h食管pH值监测是诊断GERD最为有效的方法, 结果以Demeester积分、反流症状相关系数 (SAP) 表示。Demeester积分由总的反流时间、立位反流时间、卧位反流时间占总的监测时间的百分比、总的反流次数、最长反流时间、反流时间>5min的次数等6项参数构成, 代表反流程度。国外标准为<14.74, 国内测定正常值<12.70。SAP则代表咳嗽症状与反流的相关关系, 正常情况下<75%。

4.6.3 治疗

GERC需制酸及胃动力药进行治疗, 包括盐酸甲氧氯普胺、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等。治疗目标是减少反流时间和频率, 消除胃酸分泌的刺激因素。对由GER导致的慢性咳嗽进行治疗时, 应注意药物治疗结合饮食控制和生活方式调整, 包括:减体重及高蛋白、低脂肪的防反流饮食;升高床头和改变生活方式, 如戒烟、戒咖啡等;加上胃动力药 (多潘立酮) 和H2受体拮抗剂, 虽然要2~3个月后才会出现改善, 但可使70%~100%患者的咳嗽缓解。H2受体拮抗剂作为抗反流药物已用于GERC和慢性咳嗽病人的治疗。常用西米替丁、雷尼替丁;H2受体拮抗剂的疗效为80%;有人用质子泵抑制剂, 包括奥美拉唑和兰孛拉唑, 理论上这些药物可能更有效。

5 治疗药物 (表1)

非依赖性镇咳药: (1) 右美沙芬 (dextromethorphan) :为吗啡类左吗喃甲基醚的右旋异构体、通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。右美沙芬为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一, 它作用于中枢及外周的Sigma受体, 镇咳作用与可待因相似或较强, 但无镇痛或催眠作用, 治疗量对呼吸中枢无抑制作用, 不产生依赖性和耐受性。1988年WHO认为右美沙芬是取代可待因的一种安全性较高的镇咳药。 (2) 喷托维林 (pentoxyverine) :国内使用较久的镇咳药, 作用强度为可待因的1/3, 同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg, 每天3次。 (3) 右啡烷 (dextrophan) :右美沙芬的代谢产物, 患者的耐受性好[6]。

6 讨论

治疗咳嗽, 特别是慢性咳嗽, 明确病因是治疗成功的关键因素。针对慢性咳嗽的不同病因, 需给予特异性或非特异性治疗:建议选择非成瘾性镇咳药物, 如右美沙芬。我们强调: (1) 首先要明确诊断, 对因治疗; (2) 对因治疗不能即刻见效时, 需要对症治疗, 控制咳嗽症状, 以提高患者生活质量; (3) 诊断条件不足时, 可进行诊断性治疗以明确诊断。

现已发现了一些具有新作用机制的止咳药剂, 如选择性阿片类和阿片类似受体激动剂、辣椒素受体 (VR) 拮抗剂、速激肽受体 (TK) 拮抗剂、神经激肽受体拮抗剂、前列腺素类合成抑制剂、钾通道开放剂、Cl离子通道调节剂、5-TH受体拮抗剂、GABA-B受体激动剂等都是正在研究中的热点, 这些研究有望获得疗效更确切, 不良反应更少的镇咳药物。本文可供同行在临床工作中参考。

附名词解释:支气管舒张试验:用沙丁胺醇 (万托林) 、福莫特罗 (奥克斯都保) 等激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入, 15分, 喘息明显缓解;哮鸣音减少;FEV1上升15%为阳性, 可作为哮喘的诊断依据。

支气管激发试验: (BPT) 用组织胺、乙硫丑甲胆素、或其他可疑致敏原浸液雾化吸入, 观察有无哮喘发生, 并做肺功能测定。咳嗽激发试验:用辣椒素、蒸馏水、枸橼酸、乙酰甲胆硷等通过吸入, 刺激气道感觉神经末梢的咳嗽感受器来诱发咳嗽反射, 可判断气道的咳嗽刺激敏感性。可诊断咳嗽变异型哮喘。

摘要：咳嗽是临床中最常见的症状, 除上感 (轻症) 和肺结核、肿瘤 (重症) 咳嗽之外, 非呼吸道原因咳嗽、非感染性咳嗽还是很常见。如慢支炎、嗜酸性粒细胞性支气管炎 (EB) 、变应性咳嗽 (AC) 、咳嗽变异型哮喘 (CVA) 、鼻后滴流综合征 (PNDS) 和胃-食管反流综合征 (GERD) 引起的咳嗽, 这些病症占门诊慢性咳嗽的70%～95%;且极易误诊。本文重点强调和探讨这几种病症。

关键词：咳嗽,慢性咳嗽,非呼吸道原因咳嗽,非感染性咳嗽