抗生素围手术期冲击治疗慢性鼻-鼻窦炎对FESS术出血的影响

随着现代光学及电子技术的发展, 功能性鼻内窥镜手术 (FESS) 在70年代后, 鼻科学者应用现代科学新技术开创了功能性鼻内窥镜鼻窦手术, 为手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉迈出了新的一步。手术中不仅病灶清除准确, 而且由于注重结构标志的辨认, 副损伤的可能性由此减少, 亦提高了手术的安全性。但由于术中出血、术后未经随访, 术后没有经规范化的综合治疗, 部分患者治疗仍然不佳, 仍有一部分患者复发, 需进行二次手术, 其主要原因是术中出血, 使术者在手术中看不清解剖结构, 手术无法在从容中进行。如何控制术中出血, 成为提高手术疗效的关键。本文对58例同期行经鼻内镜鼻窦手术的患者进行研究, 比较术前规范治疗的时间对内镜鼻窦手术中出血的影响, 报道如下。

1 临床资料

慢性鼻-鼻窦炎58例, 分成治疗组1和治疗组2 (A、B组) 。

治疗组1 (A组) 30例, 男23例, 女7例;年龄14~75岁, 平均36.78岁;病程5~38年, 平均8.4年。按2008年南昌标准[1]分型, 慢性鼻-鼻窦炎 (无鼻息肉) 5例, 慢性鼻-鼻窦炎 (有鼻息肉) 25例。伴有严重鼻中隔偏曲者5例, 伴有变应性鼻炎者3例。

治疗组2 (B组) 28例, 男25例, 女3例, 按2008年南昌标准[1]分型, 慢性鼻-鼻窦炎 (无鼻息肉) 5例, 慢性鼻-鼻窦炎 (有鼻息肉) 23例。伴有严重鼻中隔偏曲者4例, 伴有变应性鼻炎者2例。

全部患者均有鼻塞、流脓涕, 部分伴有嗅觉减退或消失、面部压迫感或胀痛等症状, 术前均常规行副鼻窦冠状位CT扫描, 术前全部患者的出、凝血时间及肝、肾功能均正常。

入院后的2组均接受规范化[2]围手术前期处置: (1) 静脉滴注广谱抗生素, 每天2次, 3~7d; (2) 肾上腺皮质激素局部与全身用药:局部用糠酸莫米松喷鼻剂或布地萘得喷鼻剂3d;静脉滴注地塞米松10mg, 每日1次, 3d; (3) 减充血剂:鼻塞通, 每日2次, 3d; (4) 鼻腔分泌物清理:每1~2天用吸引管吸出鼻腔内分泌物, 3~7d; (5) 相关疾病的处理:控制高血压, 收缩压在130mmHg (1mmHg=0.133KPa) 以下, 舒张压80mmHg以下;糖尿病患者将血糖控制在8mmol/L以下。A组患者以上规范化治疗中抗生素冲击治疗7d, B组患者以上规范化治疗中抗生素冲击治疗3d, 除抗生素冲击治疗外, 余治疗时间均为3d。

2 手术方法

患者取仰卧位, 头略偏术者, 强化+局麻28例 (其中A组10例, B组18例) , 以术前5min杜冷丁50~100mg, 氯丙嗪25~50mg, 肌肉注射强化麻醉, 以1%丁卡因30mL+1:1000肾上腺素3mL浸湿的棉片进行表面麻醉, 充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂2次, 每次不少于5min, 在有鼻息肉的患者, 则用鼻息肉切割器切除大部分息肉后, 再麻醉中鼻道, 再进行局部浸润麻醉, 在中鼻甲前端、钩突前缘和中鼻甲后端附着处外侧注射1%利多卡因注射液 (含肾上腺素以每4mL利多卡因加1滴肾上腺素) , 各2mL;全身麻醉30例 (其中A组19例, B组10例) , 用生理盐水代替丁卡因+1:1000肾上腺素进行粘膜收缩。以上术前均加用立止血1ku, 必要时术中加用1ku。手术参照Messerklinger术式, 切除钩突、筛泡, 摘除息肉, 根据不同病情开放前筛、全筛, 全蝶筛, 扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然开口, 10例患者施行下鼻甲下缘部分或大部分切除, 8例患者 (其中A组5例, B组3例) 施行鼻中隔偏曲同期矫正术。5例患者术中施行了控制性低血压。

3 出血量的计算

将负压瓶内的总量减去术中用于冲洗的生理盐水, 加上鼻腔压迫止血用的纱条血量 (每10cm大约吸血量为1.5mL) , 即为手术的总出血量 (吞入胃内的血液和口腔、鼻腔的分泌物量不计在内) 。

4 结果

A组每例平均出血量 (41.0±12.1) mL, B组每例平均出血量 (76.8±21.6) mL, 2组患者各型出血量, 见表1。用随机区组设计的双因素方差分析 (F=4.663, P=0.035) , 表明在疾病分组情况下, A组出血量与B组出血量比较差异有统计学意义, 见表1。

5 讨论

出血是内窥镜鼻窦手术中最常遇到的问题, 出血会干扰, 污染镜面, 影响手术的顺利进行。围手术期用抗生素控部炎性感染, 用激素抑制炎症细胞的浸润, 减轻血管扩张性, 抑制变态反应, 可以有效的减少术中出血[3]。炎症是引起术中出血的主要原因, 有研究表明[4], 鼻腔、鼻窦长期的炎症刺激导致其骨质和粘膜的毛细血管增生明显, 炎症组织中白细胞浸润, 释放许多炎症介质及细胞因子 (如:组胺、5-羟色胺、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等) 导致炎症局部的血管扩张、增加血流量和血流速度;如果患者鼻腔曾接受过手术, 炎性和瘢痕组织中会出现血管增生, 这些增生的血管收缩性差, 以上均是术中引起出血较多的主要原因。

在慢性鼻-鼻窦炎围手术的规范化治疗中[2], 术前较大剂量的抗生素、激素静脉用冲击治疗可有效减少出血量[5]。本研究表明, 在同样规范手术操作下, 应用激素及减充血剂在同样时间下, 术前应用抗生素冲击治疗中, 抗生素冲击治疗直接影响术中出血量的多少, 冲击治疗3d的出血量与冲击治疗7d的出血量差异有统计学意义。

摘要：目的 探讨减少慢性鼻窦炎、鼻息肉内镜鼻窦手术中出血的方法。方法 通过对慢性鼻窦炎、鼻息肉患者进行围手术期术前抗生素冲击治疗时间的不同, 比较术中出血量的多少 (A组30例患者抗生素冲击治疗7d, B组28例患者抗生素冲击治疗3d, 其余治疗时间相同) 。结果 术前处理A组出血量为 (41.0±12.1) mL, B组出血量 (76.8±21.6) mL, 两者经统计学处理差异有统计学意义 (F=4.663, P=0.035) 。结论 术前用药物控制慢性鼻窦炎、鼻息肉的炎症是减少内镜鼻窦手术出血的重要环节, 在同样规范手术操作下, 应用激素及减充血剂在同样时间下, 术前应用抗生素冲击治疗中, 抗生素冲击治疗直接影响手术中出血量的多少, 冲击治疗3d的出血量与冲击治疗7d的出血量差异有统计学意义。

关键词：鼻窦炎,鼻息肉,抗生素,内窥镜检查,出血

参考文献

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009 (44) :6～7.

[2] 许庚.加强慢性鼻-鼻窦炎围手术期综合治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008 (1) :3～4.

[3] 史剑波, 杨钦泰, 文卫平, 等.慢性鼻窦炎鼻息肉围手术前期处理对术中出血影响的观察[J].中华耳鼻喉科杂志, 2003:202～205.

[4] 武忠弼.病理学[M].北京:人民卫生出版社, 1996.

[5] 鲍爱春, 支纪治, 石光明.术前抗生素激素冲击治疗对内窥镜鼻窦手术中出血量影响[J].中国医药卫生, 2007 (6) :41～42.