严重多发骨折合并休克的抢救治疗

2022-09-10

骨折发生2处以上者谓多发性骨折。多发性骨折的损伤暴力重, 常合并重要脏器的损伤和休克。除有骨折的局部症状外, 尚有明显的全身反应, 常见有失血性休克以及创伤性休克, 严重威胁着患者的生命以及肢体的康复。因此在抢救、治疗过程中分秒必争、全面准确评估病人, 迅速制定正确的急救治疗措施是挽救病人生命的关键。现将我科自2004年1月至2009年9月收治的231例多发骨折合并休克患者的抢救治疗体会报道如下。

1 临床资料

本组231例中, 男164例、女67例, 年龄10~77 (平均42.13) 岁。创伤类型:均为暴力致伤其中交通事故伤141例, 坠落伤28例, 挤压伤17例, 打击伤25例, 塌方伤11例, 撕脱伤9例。创伤部位:四肢、头部、胸背部、腰背部、臀部等。合并伤情况:合并颅脑损伤27例, 周围神经损伤59例, 肌腱损伤37例, 血管损伤48例, 胸腹部损伤24例。骨折类型:闭合性骨折68例, 开放性骨折163例。骨折部位:四肢、骨盆、脊椎及颅底。休克程度:轻度休克83例, 中度休克97例, 重度休克51例。

2 休克转归

本组231例患者入院后经2~72h积极抗休克救治, 198例一般情况顺利恢复, 另33例出现不同程度的脏器功能损害, 其中25例经过进一步治疗得以恢复, 余8例因严重合并伤伴多脏器功能衰竭而死亡。

3 抢救措施

由于创伤严重、大量失血, 创伤休克发生率高, 多数伴有失血性休克[1]。因此, 抢救宜“快”, 必须快速有效控制出血, 快速输液, 赶在失代偿前补充有效血容量, 这是最有效的抢救措施。开展抢救以维持生命体征在先, 治疗各种创伤在后的原则。

保证呼吸道通畅, 伤后10min特别注意患者是否有双侧肺损伤, 气管、支气管损伤, 脑损伤而引起的通气障碍。立即把握生命体征, 监测血压、心电、脉氧、意识、瞳孔及尿量等。迅速建立静脉通路补充血容量是抗体克的基本措施, 而建立有效的静脉通路是保证快速补充血容量和充分静脉给药的前提[2]。输液部位:由于浅表静脉在中度以上体克时塌陷, 静脉穿刺时可选用大隐静脉或头静脉, 必要时采用中心静脉插管, 迅速建立静脉通路。输液内容:常用的静脉输液液体有复方氯化钠、等渗盐水、万汶/贺斯及全血等。立即建立中心静脉压监测, 必要时建立两条输液通路, 一条用于快速补充血容量, 一条用于输入抗生素、止血剂、血管活性药物等, 争取在半小时内输液3000~4000m L, 但在快速输液时应根据病人的中心静脉压和尿量进行调节, 警惕出现肺水肿和心力衰竭。同时, 当休克基本纠正后, 减慢输液速度, 限制输液量, 液体成分将平衡盐液换成葡萄糖液, 少用或不用钠, 必要时给予小剂量速尿, 帮助病人度过急性高血容量阶段。如果此时继续进行不恰当的液体复苏就会对机体造成第二次打击, 形成炎症介质的全身瀑布样级联效应, 引发ARDS/MODS等严重并发症甚至死亡。

积极处理引起休克的原发伤、病。如创伤制动、大出血止血, 处理危及生命的胸部伤、颅脑伤、腹部伤。为保证重要器官的血液供应, 在快速足量补充血容量的同时, 应用升压药物多巴胺。在危重创伤休克患者中, 使用大剂量糖皮质激素。在最短时间内评估出伤情和损伤部位及器官, 尽快明确诊断和处理方案。以胸、腹部为主的严重多发伤伴休克者, 常规急诊胸、腹腔穿刺同时做床边B超检查, 胸腔出血多者, 急行胸腔闭式引流。如果经加压输液、输血、吸氧等抢救后休克仍难纠正者, 急诊行剖胸、腹探查术或胸腹部联合探查术。

4 讨论

休克 (shock) 是机体受到强烈的致病因素侵袭后, 导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群[3]。其抢救的“黄金时间”一般在发病后数分钟至数小时内, 因此早期救治决定患者的生死与预后。对多发骨折患者, 医院应开展绿色通道, 实施挂号、就诊、取药、检验、收费一条龙服务。为抢救患者生命赢得了时间, 充分体现急救的意义。王雷[4]等提出损伤控制骨科 (damageeontrolorthopedies, DCO) 的概念, 并明确了具体实施程序, 即在救治严重创伤合并失血性休克时, 应根据病人的生理耐受程度, 采用分阶段治疗, 直至完成确定性手术。其目的是强调严重多发骨折早期采用快速的临时控制措施, 如止血、清创、使用外固定架临时固定骨折等, 重点纠正休克、酸中毒、低体温“致命三联征”, 待血流动力学稳定后再对骨折行进一步确定性治疗, 从而降低术后并发症的发生率及死亡率。更多的相关研究显示严重多发伤采用DCO策略是一个恰当而明智的选择。

摘要：目的探讨对多发性骨折并休克病人的抢救治疗措施。方法回顾分析对231例骨折合并休克病人采取的抢救及治疗方法。结果除6例因严重合并伤伴多脏器功能衰竭而死亡外, 其余225例均痊愈出院。结论多发性骨折并休克的抢救在骨外科临床上意义十分重要。

关键词：多发性骨折,休克,抢救,治疗