多发骨折伴休克的护理

2022-10-29

第一篇：多发骨折伴休克的护理

骨盆骨折并发失血性休克护理查房

【关键词】骨盆骨折

骨盆骨折多由于强大的暴力造成，可以引起很严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重。骨盆骨折较常见的并发症有休克，若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期，病人表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小，尿量减少甚至无尿，若皮肤粘膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展致DIC阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、虽给予吸氧仍不能改善者，应警惕并发呼吸窘迫综合征，此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。

1 一般资料

患者，女，27岁。入院时间：2005年10月12日。入院诊断：高坠伤：1)失血性休克;2)双肺挫伤;3)骨盆骨折(TILE分类C型);4)左髋臼粉碎性骨折并股骨头中心性脱位，坐骨神经损伤;5)双跟骨骨折;6)右足第

2、

3、5跖骨头骨折;7)左腰

3、

4、5横突骨折;8)右胫腓骨下段骨折;9)全身多处软组织皮肤搓擦伤。

2 健康状况

2.1 发病情况

患者因“高坠伤后骨盆部，左髋，双足肿痛活动受限9小时”，于2005年10月12日18：40由急诊科平车收入骨科病区，患者当日上午9：00在家中(三楼高处)擦窗户时不慎坠落至户外，地面为水泥地，双足先着地，当时无昏迷、呕吐、大小便失禁，感骨盆部、左髋、双足部剧烈疼痛，无法站立行走，由家人急送都江堰红十字医院抢救行X片及B超检查，诊断为“骨盆多发骨折并失血性休克”，给予“吸氧、补液、止血、输血、防治感染”，具体用药不详，输血800ml，但患者仍感伤部疼痛、心悸，由当地医院用救护车转送至我院急诊科，当时16：00，测：HR150次/分，Bp108/85mmHg，R36次/分，SpO297%，给予吸氧、心电监护，病危通知，立即静脉双通道，给予平衡液1000ml，液1000ml ivgttst,合血6U，杜冷丁50mg imst,急查X片，胸、腹、骨盆CT检查，腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，为进一步诊治由急诊科(16：30，HR151次/分，R21次/分，Bp98/66mmHg,SpO290%)转入骨科(18:40,HR136次/分，Bp87/53 mmHg)。

2.2 护理体检

身高：159cm，体重：60kg。T37.0℃，P150次/分，R24次/分，Bp94/70mmHg，神智清醒，表情淡漠，口唇，眼结膜苍白，呼吸急促，颤抖，四肢厥冷，双肺底可闻及湿音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛、肌紧张及移动性浊音，直肠指检未见异常。专科情况：视诊左髋、双足跟部，右足背肿胀，右坐骨区皮下瘀血，左手腕掌侧，双大腿下段前外侧皮肤划破，左足跟部有皮肤擦伤2×3cm。触诊：四肢厥冷，右足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，左侧骶尾部、腹股沟区，双足跟部触痛，直肠指检未见异常。动量诊：骨盆分离挤压试验阳性，左下肢纵向叩击痛，双足跟部挤压痛，左髋、双踝活动受限，左脚姆指背伸肌力III级，右侧脚拇指背伸肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。

2.3 实验室检查

急查血常规：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT 0.178,PLT 77× 199/L,WBC 5.0×109,NEUT85%,急查X线左髋臼粉碎性骨折，左股骨头向内上移位，左耻骨上下肢完全骨折，双跟骨骨折，右足第

2、

3、5柘骨头骨折，急诊CT：骨盆多发骨折，左侧骶骨、髋臼，右侧坐骨，双侧耻骨，腰3左侧横突骨折，左肾下极显示不清，双肺下叶挫伤，双侧胸腔少量积液。

3 处理原则

1)抗休克：输液、输血、预防感染。2)完善相关检查进一步明确受伤情况(骨折类型、部位、程度、是否并发其他重要脏器的损伤)，动态检测血常规与血凝，密切观察病情的发展变化、密切观察抗休克治疗效果。3)骨科处理：行左下肢股骨髁上牵引(目的：使移位的股骨头复位，同时对髋臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折断端移位加重损伤，妥善固定有利于减轻疼痛)，牵引重量8kg，双下肢小腿足跟部短腿石膏固定。

4 护理诊断

1)(体液不足、心输出量减少)组织灌注量改变：与骨盆骨折致出血导致血容量减少有关。2)气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。3)疼痛：创伤骨折所引起。4)自理能力(进食、沐浴、穿着、卫生、修饰)缺陷综合征：与骨折后肢体活动和功能受限有关。5)躯体移动障碍：与骨盆骨折后下肢及躯干、头部活动受限有关。6)有皮肤完整性受损的危险：与骨折后躯体活动受限有关。7)有废用综合征的危险：与长期卧床、缺乏锻炼有关。8)便秘：与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关。9)焦虑、恐惧：与担忧骨折后生命是否会受到威胁及肢体功能恢复程度有关。10)知识缺乏：缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识。11)有感染的危险：与身体的创伤和精神的创伤所致的机体免疫力降低有关。12)睡眠型态紊乱：与躯体移动障碍、骨盆严重骨折后不能随意更换体位、舒适感降低、伤口疼痛、病区环境不适应、担心病情等有关。13)有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。14)照顾者有角色困难的危险-照顾者有负担过重的危险：因病人病情较重，护理问题较多，照顾者缺乏疾病相关知识。

5 重点护理诊断及护理计划与措施

5.1 组织灌注量改变

5.1.1 定义

个体处于因毛细血管的血流量减少，而导致组织细胞的含氧量和营养降低的状态。

5.1.2 诊断依据

1)表情淡漠，口唇，眼结膜苍白，呼吸急促，颤抖，四肢厥冷。毛细血管充盈时间延长。2)P150次/分，R24次/分，Bp94/70mm Hg，休克指数为1.6(临床上常用脉率/收缩压mmHg 计算休克指数，指数为0.5表示无休克，大于1.0～1.5表示休克，大于2.0为严重休克)，呼吸急促、变浅。3)急查血常规：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT 0.178,PLT 77×199/L,WBC 5.0×109,NEUT%85%。

5.1.3 原因及促发因素

患者因高坠伤(强大暴力)致骨盆骨折(病史、症状、体征、X线及CT确诊)，骨盆骨折可以引起很严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重，是造成死亡的主要原因，其中最常见的并发症是失血性休克。骨盆为松质骨，骨折后本身出血较多，其邻近有动脉及静脉丛，加以盆腔静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，骨折后可引起广泛出血。出血量常常达1000毫升以上，均会导致休克。休克的原因主要是骨盆腔内出血和腹膜后出血。

5.1.4 护理目标

1)病人出血在2小时内得到有效控制;2)病人的有效循环血量在1小时内得到改善，3小时内补足，病人血压2小时内上升;3)病人皮肤2～3小时内感温暖。4)病人尿量维持在每小时30毫升以上。5)病人在住院期间不再发生骨盆腔内出血。

5.1.5 护理措施

1)将病人置于重危病室，尽量减少病人的搬动，以减少出血，病人平卧位以减少骨折移位减少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。2)治疗护理：遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量(输血、输液)及应用血管活性药物，其中2条分别为左右锁骨下静脉穿刺中心静脉插管，右侧同时监测CVP1次/4小时以便于观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度，CVP保持在8～12cmH2O。根据血压和脉率变化估计失血量。该患者入院时脉率为150次/分，脉速而细弱，估计失血量大于40%，超过1600，而该患者体重60kg，有效循环血量占体重的7%，约4200毫升，所以该患者的失血量超过1680毫升，一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输入胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液;高于正常时应减慢速度限制补液，以防肺水肿及心功能衰竭。CVP和PCWP超过正常，说明补液过多;CVP和PCWP低于正常，说明血容量不足，可以继续补液;当PCWP增高而CVP正常时应限制输液，以免肺水肿的发生。3)给病人进行持续面罩吸氧，氧流量8升/分，维持血氧饱和度在90%以上。4)严格遵医嘱用药，记录出入量：输液时尤其在抢救的过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。根据该患者连续动态监测血常规的情况遵医嘱10月12日共输A型红细胞悬液2800毫升，A型血浆400毫升，晶体液2250毫升(0.9%NS250ml,林格氏液1500ml,5%GS 500ml);总入量5450毫升，出量2400毫升，输入顺序为晶体液与胶体液间隔输入，并遵医嘱给予速尿20mg iv st,地米10mg iv st，立止血1KUim st 立止血1KU ivgttst。10月13日共输入A型红细胞悬液400毫升，A型血浆200毫升，晶体液2500毫升及抗生素(环丙沙星)1250毫升,总入量4350毫升，出量2900毫升;10月14日患者开始进流质饮食，输入晶体液2300毫升，抗生素液400毫升(环丙沙星)，总入量2700毫升，出量3000毫升。10月15日患者开始进半流质，输入液体共700毫升(5%GNS500毫升，环丙沙星200毫升)，出量(尿量)2250毫升，16日输液同15日，并拔尿管，17～19日停输液，20日手术。5)严密观察病情的变化：每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，唇色红、肢体温暖，尿量大于每小时30毫升，提示休克好转。6)必要时保暖，应提高室温致20℃，用被子保暖，不能用热水袋在体表加温，以免皮肤毛细血管扩张，使内脏器官的血流移向体表，进一步减少重要器官的血液灌流。且加热可提高新陈代谢，组织耗氧量增加，加重组织缺氧。

5.2 自理能力缺陷综合征

5.2.1 定义

个体由于运动功能或认知功能的障碍，处于一种自己完成进食、穿着、修饰、沐浴、卫生、入厕能力降低的状态。

5.2.2 诊断依据

患者采取平卧位卧床休息5-6周，患者因卧床及其躯干及双下肢活动受限。

5.2.3 原因及促发因素

病人由于高坠伤后骨盆发生多发性骨折并失血性休克及双跟骨粉碎性骨折，为了防止骨折断端移位以减轻对周围组织的损伤及出血，减轻疼痛，对骨折部位要制动固定。

5.2.4 护理目标

尽量满足病人的各种需求。

5.2.5 护理措施

做到四到床边，即饭、药、水、便器，坚持做好基础、皮肤和口腔护理，使其倍感舒适。协助病人完成进食、穿着、修饰、床上擦浴、卫生、床上大小便。

5.3 有废用综合征的危险(膝踝关节僵硬、下肢肌肉萎缩。)

5.3.1 定义

个体因医嘱或不可避免的肌肉、骨骼活动受限，而导致身体系统退化的危险状态。

5.3.2 原因及促发因素

病

第二篇：多发肋骨骨折患者氧气雾化吸入刺激气管咳嗽排痰的疗效观察

论文

多发肋骨骨折患者氧气雾化吸入刺激气管咳嗽排痰的疗效观察

(阜阳市人民医院胸外科)

汤梅

【摘要】目的观察氧气雾化吸入后刺激气管促进多发肋骨骨折患者咳嗽排痰的效果。方法 65例多发肋骨骨折患者按随机数字法分为观察组33例和对照组32例。2组患者雾化吸入Tid，观察组采用氧气雾化吸入5分钟后刺激气管1-2下，让患者被动咳嗽咳痰、雾化吸入后10分钟，再刺激患者气管1-2下，连续3天。对照组给予传统超声雾化吸入，鼓励患者咳嗽咳痰。治疗一周后根据医生病程及影像学检查，记录患者发生肺不张的例数;同时，与患者沟通交流了解患者不适症状并记录。结果 2组患者治疗后一周肺不张发生率比较(x2=6.84，P<0.01)，差异具有显著性意义;2组患者治疗一周后不适症状比较，观察组与对照组相比(x2=13.41 P<0.01)，差异有统计学意义。结论氧气雾吸入中、吸入后进行刺激气管咳嗽咳痰，能提高多发肋骨骨折患者的排痰效果，减少不适症状的发生。【关键词】多发肋骨骨折;肺挫伤;氧气雾化吸入;刺激气管;咳嗽排痰

肋骨骨折是胸部外伤中最为常见，占61%-90%，多发生在第4-7肋。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折，骨折部位的多少决定了患者的临床表现[1]。同时，胸部损伤易引起肺的损伤，最常见是肺挫伤，占闭合性胸外伤的30%-45%[2]。患者胸壁疼痛，剧怕咳嗽，痰液不易咳出，易出现低氧血症及二氧化碳潴留，甚至肺不张、肺部感染等。多发肋骨骨折合并肺挫伤患者的治疗目的在于止痛，清理呼吸道分泌物、改善肺通气等。我科采用氧化雾化吸入中、吸入后刺激气管，诱导患者咳嗽咳痰，效果不错，现报告如下。 1 对象与方法

1.1临床资料

2013年6月-2013年12月共收住院的闭合性胸外伤患者。纳入标准：胸部X线或CT确诊为多发肋骨折，愿意参加本研究者，发病前无肺部慢性病，符合标准的65例，其中伴血气胸40例，肺挫伤45例，行胸腔闭式引流者34例，合并其它部位损伤的12例，男54例，女11例，年龄平均(49.06±14.56)岁。按随机数字法分为观察组和对照组，其中观察组33例，对照组32例，2组患者受伤机制、入院治疗方案、病情、年龄、性别等方面均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。 1.2方法

1.2.1 观察组

⑴氧气雾化吸入：患者取半卧位，膝下垫枕，用德国百瑞牌雾化吸入器，每次10-15分钟，每天3次，所用雾化液为盐水加庆大、糜蛋白酶、异丙托，氧流量4-6升/分。⑵雾化吸入5分钟后，用左手固定胸壁，用右手指腹按压患者气管，刺激患者被动咳嗽1-2下，然后继续雾化吸入，雾化吸入后10分钟，再刺激患者气管咳嗽1-2下，并鼓励患者咳嗽咳痰，做好健康指导。

1.2.2 对照组采取超声雾化吸入，每天3次，每次10-15分钟，雾化中、雾化后鼓励患者咳嗽咳痰，做好健康指导。

1.3 观察方法治疗1周后根据医生病程记录及影像学检查，统计肺不张的发生率。以及治疗一周后，与患者沟通交流了解患者有无不适症状并记录，统计不适症状及例数。

1.4 判断标准[3] 肺不张符合影像学检查，不张的肺叶体积缩小，密度增高，叶间裂移位，肺叶纹理消失或聚拢等，肺部听诊呼吸音低或消失等。

1.5 统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计分析。组间计数资料比较采用x2检验，P<0.01差别有统计学意义。 2 结果

表1 2组患者治疗1周后肺不张的发生率比较观察组肺不张的发生率明显低于对照组(x2=6.84，P<0.01)，差异有显著统计学意义。见表1。

表2 2组患者治疗1周后不适症状比较，观察组明显低于对照组(x2=7.68 P<0.01)，差异具有显著统计学意义，见表2。表1 2组患者治疗1周后肺不张的发生率比较

组别观察组对照组

X2 P 例数 33 32

肺不张例数

2 10

6.84 <0.01

发生率% 6.06 31.25

表2 2组患者1周后不适症状比较

例(%)

不适症状

组别观察组对照组

X2 P 例数 33 32

憋气 1(3.03) 6(18.75)

胸闷 2(6.06 3(9.38)

咳嗽 2(6.06) 6(18.75) =7.68 <0.01

合计 5(15.15) 15(46.88)

3 讨论

3.1 心理护理

多发肋骨骨折患者绝大部分是意外伤害造成的，往往合并血气胸、肺挫伤，甚至其他部位的伤害，临床症状明显，患者易出现焦虑、紧张、恐惧失眠、依赖等负性心理[4]，因此，要建立良好护理关系，护理人员主动关心、安抚患者，帮助患者适应环境，消除不良心理，为患者做好指导，提高患者依从性。

3.2 严密观察患者病情，正确听诊，了解患者雾化前后肺部呼吸音变化。通过肺部听诊，提高了护理人员的职业素质、责任心，为医生提供了良好的第一手临床资料，有利于及时有效地调整治疗方案。对于合并血气胸行胸腔闭式引流者，执行胸腔闭式引流护理常规。 3.3 保持呼吸道通畅，预防感染。多发肋骨骨折患者易存在咳嗽、咳痰不畅、疼痛、低氧血症等症状，患者害怕咳嗽，使痰液不能排出，增加肺部感染的机会[5]。多发肋骨骨折患者多合并肺挫伤，由于肺实质结构破坏，肺泡和间质出血、水肿，使肺表面活性物质减少、顺应性降低、通气量减少、肺泡塌陷、临床肺泡充满血液致肺不张;伤后血液、渗出液及细胞碎屑的积聚阻塞了小气管及肺泡，易产生肺不张;气管及支气管黏膜因损伤刺激，分泌物增多、积聚，产生通气障碍，导致肺不张[6]，肺不张增加肺部感染机会，延长住院时间，增加住院费用等。因此，入院后前3天雾化中、雾化后被动刺激气管，及时排出呼吸道内的分泌物，促进患者痰液的排出，保持气道通畅，避免低氧血症、肺不张的发生，减少不适症状发生。在本组资料研究中，治疗一周后2组患者肺不张发生率比较，观察组明显低于对照组(x2=6.84，P<0.01)。外伤后发生肺不张最主要原因是痰液不能及时排出，易致小支气管阻塞，发生阻塞性肺不张。

3.4雾化吸入优点：雾化吸入是临床上较好物理、化学相结合祛痰、抗炎、解痉，减少腺体分泌，改善通气的治疗方法。临床上常用两种雾化吸入方式：超声雾化吸入和氧气雾化吸入。超声雾化吸入产生的雾气主要是水分，而分泌物具有亲水性，吸收水分后膨胀，产生呼吸道阻塞，持续雾化，使氧气不能弥撒到肺泡，而影响气体交换，造成病人缺氧，病人感觉胸闷不适、气紧等。超声雾化的气体为水蒸汽，含氧量低，易出现低氧血症[7]。氧气雾化吸入是用氧气做气源，把传统的雾化吸入与间歇给氧合理地结合起来，是临床上一种较好的祛痰、消炎、局部用药手段，药物直达病灶、局部病灶药物浓度高、安全性好、不良反应小等优点[8]，而氧气雾化吸入改善了低氧状态，避免了痰液过度稀释、膨胀阻塞气道，避免了超声雾化吸入易出现的胸闷气紧等症状[9]。氧气雾化吸入装置采用一次的，结构简单、操作方便，超声雾化器结构较复杂，仪器需预热3min才能进行雾化，准备时间需要5-6min[10];氧气雾化吸入器一人一具，而超声雾化吸入超声雾化器不能做到一人一台，存在交叉感染可能。因此，建议多发肋骨骨折患者使用氧气雾化吸入，达到化痰、解痉、消炎预防呼吸道感染的目的。对闭合性多根多处肋骨骨折患者，咳嗽无力不能有效排痰或呼吸衰竭者，经胸部物理方法治疗无效，应及时给予气管插管，吸出气道内的血性痰液，监测血氧饱和度，必要时气管切开，切开后严格执行气管切开护理常规。

3.5 要加强健康宣教，让患者知晓雾化吸入的作用、注意事项，以及有效咳嗽咳痰对疾病恢复的必要性、重要性，讲解深呼吸、有效咳嗽的方法及技巧，并正确示范至掌握，以便患者主动配合，变被动咳嗽为主动咳嗽，在健康教育过程中让患者家属参与其中，以便协助患者，达到有效咳嗽排痰的目的。对于伤后3天急性期患者，没有进行呼吸道训练，没有正确掌握排痰方法及技巧，疼痛使患者惧怕咳嗽，除常规止痛、胸带固定外，指导患者深呼吸、咳嗽时用双手按住胸骨，减轻咳嗽时胸壁震动引起的疼痛，通过刺激气管让患者被动咳嗽排痰，有利于减轻患者不适症状及肺不张的发生率，从而提高患者咳嗽咳痰的依从性。对于急性期(3d内)多发肋骨骨折合并肺挫伤、胸腔积液者，值得推广。

参与文献

[1] 黄人健，李秀华.外科护理学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011：173-275.

[2]李辉主编.现代胸外科急病学[M].北京：人民军医出版社，2006，532-537，齐学进.

[3]段承祥，潘纪戍，张火俊主编.胸部疾病影像鉴别诊断[J].北京：中国协和医科大学出版社，2010：90-97.

[4] 贾进.心理护理在多发肋骨骨折围术期的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，22(31)：3686.

[5] 胡斌莲.多发性肋骨骨折患者咳嗽、咳痰问题的护理体会.现代中西医结合杂志[J].2007，16(17)：2440-2441.

[6] 江晨霞.多发肋骨骨折后肺不张的原因分析及护理.中国乡医疗杂志[J].2010，8(17)：71-76.

[7] 卓碧霞.超声雾化吸入对血氧饱和度影响的观察及分析[J].当代护士，2006，(8)：24-25.

[8] 张书娥，刘国强，蔡莉，等.工业卫生与职业病[J].2013，39(2)：110-111.

[9]汪云霞.超声雾化吸入与氧气雾化吸入在临床上的选择.家庭护士[J].2006，12(4)：3-4.

[10]刑华兰.开胸术后采取不同雾化吸入方法疗效的对比分析[J].2011，11(19)：4617.

第三篇：骨折病人的护理

骨折是指骨或软骨组织遭受暴力作用时，发生的骨组织或软骨组织的完整性或连续性部分或全部中断或丧失，畸形、功能障碍、反常活动是本病的典型症状。严重骨折患者可发生休克等并发症，甚至危及生命。

闭合性骨折

骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。

开放性骨折

骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，细菌可从伤口进入，容易造成感染。开放性骨折创口可自外向内形成，例如火器伤骨折，亦可由锐利的骨折端自内向外刺破软组织而形成;如耻骨与坐骨支同时骨折时容易导致后尿道和膀胱损伤;骶尾椎骨折可能会刺破直肠。

不完全骨折

骨的完整性或连续性仅有部分中断，如裂缝骨折、青枝骨折等。

完全骨折

骨的完整性或连续性完全中断，包括横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、骨骺损伤。

好发人群

儿童

儿童玩耍时缺乏自我保护意外出现骨折概率很高。

中年及老年人

从中年以后随着年龄增长，骨骼中的有机物减少、无机物增多，骨骼变得更脆，导致骨质强度变差，易发生骨折。

治疗周期

1.不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。

2.健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。

饮食调理

骨折患者饮食要均衡搭配，多选择蛋类、奶类、瘦肉等含优质蛋白质的食物。

烹饪方式多选择蒸、煮、炖、烩等方式，尽量不要选择煎、炸、烤等烹饪方式。

患者多进食富含膳食纤维的饮食，以免活动较少导致肠蠕动减慢，容易发生便秘

日常护理

患者睡觉时保持平卧，避免压到患肢。

患者应合理搭配膳食，保证营养充足。

骨折的儿童与老人适当补充钙质、多晒太阳。

按照医生的要求循序渐进的活动和锻炼，避免患肢过早负重。

特殊注意事项

卧床的骨折病人要多饮水，饮水量少很容易引起大便秘结，尿潴留也容易诱发尿路结石和泌尿系感染。

受伤的部位要注意抬高，切不可低垂，否则可能加重肿胀。

预防

对于骨折的预防，主要是日常生活中注意个人防护，遵守交通规则，避免发生意外损伤。适量的活动锻炼，定期体检，避免过早发生骨质疏松。

第四篇：骨折病人的护理措施

【摘要】目的探讨护理措施在骨科病人中的应用，研究护理措施在骨科临床中应用的不同特点，增强护理工作的针对性和有效性，提高病人的生活质量，通过良好的护理措施有效的缓解病人在痊愈过程中出现的各种护理问题，密切观察病情的变化，充分重视其心理状态，采取针对性的护理措施，使病人的病情恢复调解到最佳状态，以利于病人早日康复。【关键词】骨折病人护理措施

一、合理的护理措施对骨折病人痊愈的临床意义

随着医学模式由生物模式向生物—社会—心理医学模式转变的时候，护理的理念也在改变。“以人为本，以病人为中心”是新型医疗模式的核心。表现在骨科病人科学合理的护理措施上，就是将人性化护理融入到医疗护理的全过程中，在对患者疾病护理的同时提供其所需的一切服务，包括生活、生理、心理、安全及精神等，即衣、食、住、行等各种服务，使病人有一种温馨感、亲近感和家庭感，以便早日康复[1]。通过良好的护理措施有效的缓解病人在痊愈过程中出现的各种护理问题，密切观察病情的变化，充分重视其心理状态，采取针对性护理措施，使病人的病情恢复调解到最佳状态，以利于病人早日康复。

二、护理目标和护理观察 2.1 护理目标

2.1.1 维持呼吸、循环等正常生理功能。

2.1.2 保证骨折固定效果，确保外固定满意;缓解疼痛，减轻病人的痛苦;科学地指导功能锻炼，使患肢功能恢复与骨折愈合同步发展。

2.1.3 照顾生活，满足生理、文化等生活需求;合理安排营养饮食，保持机体营养代谢需要;有效的预防全身及局部并发症;加强心理护理，保持心理健康、并指导提高自我护理、自我照顾能力。 2.2 护理观察

2.2.1 一般项目如精神、情绪、饮食、睡眠、营养状况、大小便及体温、脉搏、呼吸、血压等。

2.2.2 外固定情况外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂、石膏筒内肢体是否松动或挤压、牵引重量是否适宜、牵引滑轮是否灵活、牵引锤是否落地等。

2.2.3 疼痛 ①了解疼痛的性质及程度，确定引起疼痛的病因。②观察发生疼痛时病人的状况及伴随症状，观察全身及局部情况，检查有无发热、水肿、出血、感觉异常、放射痛、意识障碍等体征。③通过应用缓解疼痛的有效方法，如制动肢体、矫正体位、解除外部压迫等进一步确定引起疼痛的原因。

2.2.4 体位体位是否正确，肢体是否按治疗要求摆放与固定;患肢外固定处与身体受压处皮肤有无红肿、水疤、破溃，有无胶布过敏反应，骨牵引针孔有无红肿、脓液渗出。

2.2.5 手术后病人除体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外，伤口有无渗血、出血及感染征象;功能锻炼后的反应锻炼时是否伴有疼痛及疼痛的性质，是否伴有肿胀、麻木等不适。

三、常用的几种护理方法 3.1 心理护理

心理护理作为一种重要的护理方法越来越受到重视，它贯穿于病人住院的全过程，能较好的解决病人的负性情绪心理问题，起到药物所起不到的作用[2]。骨科患者多为意外损伤所致，突然使其强迫性卧位，生理和心理上都难以接受，传统的护理有时难以满足患者的需求。除了满足患者的治疗和生理需要外，加强心理护理是非常必要的，及时调节患者的心理状态，有利于患者积极地配合治疗全过程，尽快得到康复。

3.1.1 调节病人的心理状态：心理因素是影响疾病转归的重要因素之一。骨科临床病人多伴有部分的功能障碍和疼痛，多需要采取手术治疗。病人一方面希望得到最好、最快的治疗，另一方面最担心手术能不能恢复功能和解除疼痛等。对手术疑虑重重，担心麻醉意外，手术失败，术中大出血，神经损伤等，病人处于紧张、焦虑之中，会造成治疗上的不配合，神经系统、内分泌系统的功能的紊乱、食欲减退、睡眠质量下降，从而影响疾病的治疗和机体的康复。此时，护理人员要及时发现病人的心理变化，采取适当的护理措施，给与全面、细致的健康指导，恰当的劝说和解释，以改变病人的认识方式。

3.1.2 帮助病人适应新的生活环境：病人从家庭到医院，周围的人和事物都是陌生的，难免产生紧张恐惧心理，影响饮食和睡眠。因此，护理人员应热情接待每一位新入院病人，主动介绍医院环境、规章制度，尽最大努力满足病人的需要，让病人感到温暖。根据病人的实际情况，合理安排其生活，使病人心情舒畅，精力充沛，增进健康。指导病人科学有效的功能锻炼，健康指导，分散病人对疾病的注意力，增强病人战胜疾病的信心。

3.1.3 帮助病人建立良好的人际关系：良好的人际关系，是保证完成各项工作重要基础，病人在住院期间这一点也显得十分重要。护理人员与病之间的关系是建立在平等、尊重、信任、合作基础上的人际关系，而且是治疗疾病的一种手段。护理人员的仪表、气质、行为、情绪，潜移默化的影响病人的心理状态。护士与病人交谈时准确感受病人的情感，理解病人的处境和他们的要求，促进相互间信任与理解，拉近护患间的距离，帮助病人尽快建立良好人际关系，良好的护患关系是一种极有效的鼓舞力量，是医治疾病的良药。病人间的沟通比护患沟通更有效，也是一种较好分散病人注意力的方法。

3.1.4 心理护理的技巧和艺术：第一要善于使用美好语言：护理人员在接触病人时首先应有礼貌，主动向病人问好，根据病人的年龄进行称呼或称其职务，使用语言亲切温暖、通俗易懂，对不同职业的人采用不同的口吻，使沟通恰到好处，消除病人的恐惧心理。要耐心倾听病人的叙述，要善于使用安慰性和鼓励性语言，使病人感到心理上的支持，精神愉快，增强治疗信心。在病人情绪不佳时，更应注意关心体贴病人，要有设身处地为病人着想的心理状态，这样才能得到病人的信任、理解与合作，积极地使病人投入到整个治疗过程中[3]。第二要避免伤害性语言：伤害性语言不仅加重病人的心理负担，带来消极的情绪，而且通过大脑皮层与内脏相关的机制扰乱内脏与身体的生理平衡。如随意训斥、指责病人，会挫伤其自尊心，给病人的身心健康造成不良后果。第四要使用积极的暗示性语言：暗示是一种正常的心理活动，也是日常生活中经常产生的心理现象。暗示既能影响病人的心理活动，又能影响人的生理活动，所以积极地暗示可使病人得到良好的信息刺激，从而心情愉快，情绪高涨，精神振奋，促使病人积极地配合治疗，使疾病向积极的方向转化。

3.2 饮食营养护理

绝大部分骨折患者虽无内脏损伤，但由于经历了创伤或手术的打击，终日卧床，运动减少，扰乱了原先的生活规律，往往食欲下降，不想吃东西。老年患者，体质较弱或心理承受能力差的人更容易发生。在心理护理的基础上，要在饮食上多下功夫，做到营养丰富，色、香、味俱佳，以刺激食欲。手臂活动不便的要喂饭。适当多吃一些辣椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的疏菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。总之，要尽可能让患者心情愉快，吃得好、睡得香，才能更好地配合医生治疗，早日康复!

3.3 生活护理及预防褥疮

骨折患者经过骨科治疗后后，最好能在医院多观察几天。如立即就回家的，要注意观察患者的病情变化，如石膏固定受伤肢体的末稍循环，每隔一两个小时看一次，看手指或脚趾有无发紫，询问病人有无肢端麻木，试着扳动伤肢的手指或脚趾，看有无剧痛的感觉。如有这些症状，或发现皮肤起水泡、感觉减退，可立即就近到医院检查。如有伤口，伤后三四天疼痛不见减轻，反而加重，并伴有发热症状，很可能是感染，要及时到医院复查、换药。如有钢针等固定物留在皮外的病人，要用75%的酒精滴钢针眼，每日2—3次，以防针眼感染。终日卧床的病人，要定时翻身，防止骨骼突起处的皮肤长期受压发红、糜烂，形成褥疮。

3.4 功能锻炼 3.4.1 骨折患者经治疗后应向病人宣传锻炼的意义和方法，使病人充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动运动锻炼。认真制定锻炼计划，并在治疗过程中，根据病人的全身状况、骨折愈合进度、功能锻炼后的反应等各项指标不断修订锻炼计划，增删锻炼内容。一切练功活动均须在医护人员指导下进行。随着骨折部位稳定程度的增长及周围损伤软组织的逐步修复，功能锻炼循序渐进，活动范围由小到大，次数由少渐多，时间由短至长，强度由弱增强[4]。

3.4.2 骨折后期骨折临近愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动和负重锻炼，使各关节迅速恢复正常活动范围和肢体正常力量[5]。功能锻炼以病人不感到疲劳，骨折部位不发生疼痛为度。锻炼时患肢轻度肿胀，经晚间休息后能够消肿的可以坚持锻炼，如果肿胀较重并伴有疼痛，则应减少活动，抬高思肢，待肿胀疼痛消失后再恢复锻炼。如果疼痛肿胀逐渐加重，经对症治疗无明显好转并伴关节活动范围减小;或骨折部位突发的疼痛时，均应警惕发生新的损伤，暂时停止锻炼并及时做进一步的检查处理。

3.4.3功能锻炼以恢复肢体的固有生理功能为中心。上肢要围绕增强手的握力进行活动;下肢重点在训练负重行走能力。功能锻炼不能干扰骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活动，如外展型肱骨外科颈骨折不能做上肢外展运动;内收型肱骨外科颈骨折不能做上肢内收运动;尺桡骨干骨折不能做前臂旋转活动;痉腓骨干骨折不能做足的内外旋转运动。

四、常见的护理问题及护理措施 4.1 生命体征异常改变

严重创伤引起多处骨折、开放性骨折、多脏器损伤时会影响生命体征改变，严重骨折后并发症如休克、脂肪栓塞综合征、成人呼吸窘迫综合征、挤压综合征等，甚至造成病人死亡。

护理措施：

(1)危重病人应尽快转送ICU病房，如果条件不具备，亦应动用各类监护设备，严密观察病情变化及生命体征的改变。 (2)熟悉各种严重创伤、创伤并发症的病理变化及临床表现，一旦发现异常能早期做出正确判断，及时提出相应的治疗护理措施;监护由专人负责，制定严密的护理观察计划及护理方案，严格履行交接班制度;建立有效静脉通道，以保证输血输液及抢救用药。

(3)认真做好观察记录，对病人神志、呼吸、脉搏、体温、血压、贫血征象、尿量、中心静脉压、肺动脉楔压、用药、吸氧情况及反应等均做出详尽的记录。

4.2 疼痛

除创伤、骨折引起病人疼痛以外，固定不满意、创口感染、组织受压、缺血也会引起疼痛。由于病因不同，疼痛的性质也不同。

护理措施：

(1)加强临床观察，区分辨别疼痛的不同性质及临床表现，以确定引起疼痛的不同原因。一般来说，手术伤口疼痛于术后l一3日剧烈，并逐日递减缓解;创伤、骨折引起的疼痛多在整复固定后明显减轻，并随着肿胀消退而日趋缓解;开放性损伤合并感染多发生在创伤2-4天后，疼痛进行性加重或呈搏动性疼痛，感染处皮肤红、肿、热，伤口可有脓液渗出或臭味，形成脓肿时可出现波动;缺血性疼痛为外固定物包扎过紧或思肢严重肿胀所致，表现为受压组织处或肢体远端剧烈疼痛，并伴有皮肤苍白、麻木、温度降低，缺血范围较大或较严重者可表现出被动伸指(趾)时疼痛加剧。

(2)针对引起疼痛的不同原因对症处理。创伤、骨折伤员在现场急救时予以临时固定，以减轻转运途中的疼痛，并争取及时清创、整复;发现感染时通知医生处理伤口，开放引流，并全身应用有效抗生素;缺血性疼痛须及时解除压迫，松解外固定物，如已发生压疮应及时行褥疮护理。

(3)对疼痛严重而诊断已明确者，在局部对症处理前可应用吗啡、度冷丁、强痛定等镇痛药物，减轻病人的痛苦。在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起或加重病人疼痛。如治疗护理必须移动病人时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成。

(4)断肢(指)再植术后病人肢体疼痛应及时判明情况，有效镇痛，防止因疼痛刺激血管痉挛而影响再植肢体的成活。截肢术后如患肢疼痛，应向病人耐心解释，一般可随时间的推移而自行消失，不须应用镇痛药物镇痛。

4.3 局部组织肿胀

骨折或软组织损伤后伤肢局部发生反应性水肿，另外骨折局部内出血、感染、血循环障碍等也会造成伤肢不同程度的肿胀。

护理措施：

(1)迅速查明引起肿胀的原因，及时对症处理，适当抬高患肢，如无禁忌应早期恢复肌肉关节的功能锻炼，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。

(2)损伤早期局部可冷敷，降低毛细血管通透性，减少渗出。使损伤破裂的小血管及时凝固止血，减轻肿胀。如肢端肿胀伴有血循环障碍，应检查夹板、石膏等外固定物是否过紧，若固定过紧应及时解除压迫。对严重的肢体肿胀，要誓惕骨筋膜室综合征发生，及时通知医生做相应处理。

(3)断肢再植术后引起肢体肿胀的原因很多，包括①静脉回流不足;②清创不彻底、反应性肿胀剧烈f②肢体断面巨大血肿;④离断肢体缺血时间过长，造成相应的细胞肿胀和组织间隙水肿;⑤创面感染、体位不当、淋巴回流障碍等。一旦发生，及时通知主管医师，仔细查明原因，对症处理。

(4)因感染引起的组织肿胀，除通知医师处理局部伤口，拆线、引流、抗生素湿敷外，应及时应用有效的抗生素。

4.4 患肢血液循环异常

患肢血液循环异常除骨折时合并主要动静脉血管损伤外，止血带应用不合理，包扎固定过紧，肢体自身肿胀严重等都是造成患肢血液循环障碍的重要原因，观察和防止患肢血液循环障碍，是护理骨折病人的重要内容，对四肢骨折病人尤为重要。护理措施：

(1)由于骨折后的固定包扎，往往不能直接观察受伤部位血液循环状况，而肢体远端能间接反应患肢血供情况，因此视为观察重点，严密观察肢端有无剧烈疼痛、肿胀、麻木感，皮肤有无温度降低、苍白或青紫。发生以上情况说明肢端血液循环障碍，须立即查明原因，对症治疗。

(2)肢端甲床充血时间延长和脉搏改变，是患被动脉损伤或受压受阻后的临床表现。但由于动脉压力高，其症状往往迟于静脉受压后的临床表现。因此，此项指标不能做为早期诊断的依据。肢体局部受压，如夹板的棉压垫、石膏内层皱褶或肢体骨凸处可表现为持久性局限性疼痛。当皮肤组织坏死后，疼痛可缓解。 (3)对血液循环不良的肢体，除对症治疗外，肢体抬高略高于心脏水平。如位置过高，会加重缺血，并严禁热敷、按摩、理疗，以免加重组织缺血、损伤。

4.5 创口感染

伤口感染发生在开放性骨折未得到清创或清创不彻底时，重者可引起化脓性骨髓炎，影响骨折愈合，严重者合并全身性感染，威胁病人生命。

护理措施：

(1)现场急救及时正确，避免伤口二次污染及细菌进入深层组织，争取时间，早期实施清创术。

(2)增强病人体质，注意加强营养，及时治疗贫血、低蛋白、营养不良及糖尿病等疾病，增强机体抗病能力。

(3)使用有效抗生素积极控制感染。注意观察伤口，伤口疼痛性质的改变常为最早期征象。此外，注意观察伤口有无红肿、波动感，一旦发生感染，应及时进行伤口处理。

(4)对伤口污染或感染严重者，应及时拆除缝线敞开伤口，并实施引流，抗生素湿敷等治疗。

4.6 缺乏手术治病的知识

部分骨折病人需要采取手术治疗，亦有部分病人取得功能复位后没有手术的必要。因此，是否采取手术治疗应根据病情、治疗等情况决定。

护理措施：

(1)对经非手术治疗虽未能达到解剖复位，而已经功能复位达到治疗效果的病人，应体谅其恳切手术的心情，并向其解释治疗的意义及目的，并讲清手术可能带来的不利影响，使病人解除思想顾虑，安心治疗。

(2)对须手术的病人应讲明手术治疗的目的、定义和重要性，通过成功病例的宣传，打消病人顾虑，树立战胜疾病的信心，取得病人的配合。

(3)向病人讲述术前的注意事项，以保证术前有稳定的情绪和良好的睡眠;戒除不良生活习惯如禁烟、禁酒，术前应根据条件做好洗头、擦浴、更换衣服等卫生准备;向病人介绍术后注意事项，以保证术后能主动配合，如练习深呼吸、床上大小便等。

(4)根据病人的种种顾虑做相应的解释工作，如耽心麻醉意外、医师技术水平等，解除病人的盲目担忧。向病人家属说明手术中可能出现的问题，使病人家属有充分的思想准备。

4.7 应激的心理反应

因病人的个人性格、年龄、职业、文化修养、社会环境的不同，其心理表现差异很大。特别是伤势较重，可能会遗留较严重的生理功能减退或障碍者，其精神状态势必会受到影响，如忧郁、消沉、悲观失望，过多的考虑到家庭和个人前途等问题，不利于治疗。

护理措施：

(1)有针对性的进行医疗卫生知识宣传教育，及时了解病人的思想情绪活动，通过谈心、聊天，有的放矢的进行思想工作和心理护理。

(2)对截肢、截瘫等遗留严重残疾的病人，要注意保护他们的自尊心，使之既要敢于面对现实承认残疾，又要树立勇气战胜伤残。

(3)认真帮助病人找出不利于疾病恢复的因素和解决克服的措施，使病人能自觉配合治疗护理。尽可能早期恢复功能锻炼及康复治疗，鼓励病人从事力所能及的活动，使他们树立生活的信心和勇气。

(4)护理操作要轻柔认真，在病人面前谈话适当，每天注意向病人报告病情好转的佳音，包括微小的病情进展，不谈有损病人情绪的话。

(5)生活上多关心病人，帮助其解决实际困难。对家庭经济较困难而顾虑重重的病人，应同医师协商，从各方面注意节约费用，尽量减少经济负担。保持生活规律，动员病人积极参与文化生活，如聊天、看书看报、收听广播或录音、以及外出活动等。使病人生活内容丰富多彩，分散精力、克服不良心理。

4.8 恐惧

突然意外的创伤易使病人产生恐惧心理。

护理措施：

(1)护理人员在病人面前切忌表现出惊慌、忙乱、烦躁或不屑一顾的轻视态度，应以良好认真的服务态度，从容镇定的神情，熟练准确的操作技术取得病人的信任。及时止血、镇痛，使病人脱离生理痛苦反应，从而稳定情绪。 (2)对病人进行有针对性的卫生宣传，简单介绍病情和同类病人救治成功的病例、医院救治的经验及伤病良性转归的可能，使病人建立安全感。

4.9 长期卧床引起的畸形

骨折后长期卧床病人肌张力持续减少，肌肉废用性萎缩，导致挛缩畸形，重则成为永久性畸形。

护理措施：

(1)长期卧床病人应睡硬板床，忌用各种软床。

(2)除根据病情及治疗需要安置特殊体位以外，四肢关节一般应摆放于功能位。长期卧床病人用砂袋、木板及约束带将足踩固定于功能位，被子等物不要压在足趾上，防止发生垂足畸形。

(3)对瘫痪肢体的关节肌肉要经常按摩、理疗，并注意坚持被动活动锻炼，防止发生关节挛缩、肌肉萎缩等畸形。

4.10 生活自理能力下降严重骨折、下肢骨折、牵引、手术、截肢、截瘫等病人生活自理能力均有不同程度的下降。

护理措施：

(1)在生活上热情关心病人，尽量满足病人的生活要求，取得病人的信任和依赖，认真帮助病人饮水、进食、排便、翻身、读书、阅报，直至能生活自理。 (2)做好病室、病床、口腔及皮肤的清洁卫生工作，定期为病人擦浴、洗头、剪指甲、更换衣服床单，使病人感到舒适，对长期卧床病人，定时翻身、按摩、做好皮肤护理。

(3)注意调节饮食，加强营养，积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活训练，使其早日能够生活自理。

第五篇：休克病人的护理

业务学习时间：2016/01/26-

学习人：杨红

内容：休克病人的护理

休克，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。

症状和诊断

初始症状可能有疲乏、嗜睡和意识模糊;皮肤湿冷并且常常发绀和苍白;按压皮肤，皮色恢复较正常慢得多，皮下可见青蓝色的网状条纹;脉搏细弱而快速;呼吸急促;血压下降明显。

当休克是由血管的过度扩张引起时，症状可能有某些不同。例如，患者皮肤可以温暖和潮红，特别是在起病之初。

在休克的最早阶段，尤其是在败血性休克时，许多症状常不出现或不易发现，除非特别仔细地观察。血压非常低;尿流也相当缓慢，血中代谢产物蓄积。预后急救方法

首先给病人保暖，并稍微抬高下肢以利血液回流心脏。止血，检查呼吸情况。将患者的头偏向一侧，防止呕吐物吸入。不要经口进食。

急诊可以使用机械式人工呼吸。所有药物都应静脉给予。静脉输液，在输血前应交叉合血。

仍在继续失血或丢失体液或休克是由于心肌梗死或其他与血容量无关的因素所致，可使用收缩血管的药物来增加流向心脏和大脑的血量。

纠正异常的心率和心律，必要时可以增加血容量。心率缓慢可用阿托品增加心率，也可用另外一些药物来增加心肌收缩能力。

治疗原则

1一般处理：平卧位或采用病人与人头和躯干抬高15°~20°，下肢抬高20°~30°卧位，以利呼吸和静脉回流。常用鼻导管给氧，缺氧严重采用面罩给氧。及早建立静脉通路。注意保暖。

2补充血容量：应及早、大量、快速补液。采用晶体液，根据病情给予全血、血浆、血浆增量剂等胶体渗透压。

3处理原发病：是纠正休克的先决条件。

4应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如(1)血管扩张剂：α受体阻滞剂、抗胆碱类药物(2)血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素(3)强心药：西地兰、洋地黄。

5纠正酸中毒：5%碳酸氢钠

6治疗DIC改善微循环：早期用肝素抗凝剂，继发纤维蛋白溶解选用氨甲苯酸。

7皮质类固酮的应用：常用于感染性休克一般主张大剂量冲击性给药1~2次，防止产生副作用。休克并发症

可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等并发症。临床监测

(一)观察临床表现

1. 精神状态精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。

2. 肢体温度、色泽肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。

3. 脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克;1.0～1.5，表示存在休克;在2以上，表示休克严重。

(二)血流动力学监测

1. 血压。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压<11.97kPa(90mmHg)，脉压<2.66kPa(20mmHg)，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。

2. 心电监测心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。

3. 中心静脉压对于需长时间治疗的休克患者来说，中心静脉压测定非常重要。中心静脉压主要受血容量、静脉血管张力、右心排血能力、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响。中心静脉压正常值为0.49～1.18kPa(5～12mmH2O)。在低血压的情况下，中心静脉压<0.49Pa(5mmH2O)时，表示血容量不足;>1.49kPa(15mmH2O)则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加;>1.96kPa(20mmH2O)时，提示充血性心力衰竭。

(三)肾功能监测

休克时，应动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。尿比重主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或仍存在血容量不足。

(四)呼吸功能监测

呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。

(五)生化指标的监测

休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。血清转氨酶升高提示肝细胞功能受损严重，血氨增加提示出现肝功能衰竭。此外，还应监测弥散性血管内凝血的相关指标。

(六)微循环灌注的监测

微循环的变化微循环监测指标如下：

①体表温度与肛温。正常时二者之间相差约0.5°C，休克时增至1～3°C，二者相差值愈大，预后愈差

②红细胞比容。末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3%以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度

③甲皱微循环。休克时甲皱微循环的变化为小动脉痉挛、毛细血管缺血，甲皱苍白或色暗红。诊断

①有发生休克的病因;②意识异常;③脉搏快超过100次/min，细或不能触及;④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒)，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿;⑤收缩压小于10.64kPa(80mmHg);⑥脉压小于2.66kPa(20mmHg);⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。治疗措施

(一)一般紧急处理

1、取平卧位不用枕头，腿部抬高30°，如心原性休克同时有心力衰竭的患者，气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。

2、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或面罩给氧。危重病人根据动脉Pco

2、Po2和血液pH值。给予鼻导管或气管内插管给氧。

3、建立静脉通道如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑作锁骨下或上静脉及其他周围大静脉穿刺插管，亦可作周围静脉切开插管。

4、尿量观察尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，如无肾病史，少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足，应积极查出原因加以治疗，直到尿量超过20～30ml/h。

5、观察周围血管灌注由于血管收缩，首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见于某些感染性休克的早期和神经原性休克。皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道的血流灌注。

6、血流动力学的监测如病情严重可根据具体情况，切开或穿刺周围静脉，放入飘浮导管(Swan-Ganz)到腔静脉近右心房测得中心静脉压，进而测肺动脉压及肺楔嵌压、心排血量，根据测值结果进行相应治疗措施的调整。

(二)不同类型休克的处理

1、感染性休克的处理参见"感染性休克"。

2、心原性休克的处理心原性休克的主要病理生理特点是心排血量减低，心搏量亦减低，其周围血管阻力则可增高、正常或降低。一般常见的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本节着重讨论急性心肌梗塞引起心原性休克的治疗。

1.镇痛：急性心肌梗塞时的剧痛对休克不利，剧痛本身即可导致休克，宜用吗啡、杜冷丁等止痛，同时用镇静剂以减轻病人紧张和心脏负担，以免引起迷走神经亢进，使心率减慢或抑制呼吸。

2.纠正低氧血症：吸氧和保持呼吸道通畅，以维持正常或接近正常的动脉氧分压，有利于微循环得到最大的氧供应，防止发生呼吸性酸中毒或因换气过度而发生呼吸性碱中毒。可用鼻导管或面罩给氧，如气体交换不好，动脉血氧分压仍低而二氧化碳分压仍高时，宜及时作气管插管或气管切开，

3.维持血压：如血压急剧下降，应立即开始静脉滴注间羟胺，以10～20mg稀释于100ml葡萄糖液内，亦可同时加入多巴胺20～30mg。必要时在密切观察血压下，静脉内缓慢推注间羟胺3～5mg，使收缩压维持在12～13.3kPa(90～100mmHg)，保持重要器官的血流灌注。

4.纠治心律失常：伴有显著心动过速或心动过缓的各种心律失常都能加重休克，需积极应用药物、电复律或人工心脏起搏等予以纠治或控制。

5.补充血容量：有少部分病人，由于呕吐、出汗、发热、使用利尿剂和进食少等原因而有血容量不足，治疗需要补充血容量。

6.应用血管活性药物：当初次测量中心静脉压其读数即超过1.2kPa(12cmH2O)或在补充血容量过程中有明显升高而病人仍处于休克状态时，即需考虑选用血管活性药物。常用血管活性药物有升压胺类和血管扩张剂。

7.强心甙的应用：强心甙对心原性休克的作用，意见颇不一致。从一般临床经验看，有休克而无充血性心力衰竭的病人，用强心甙并无明显的裨益，且其强心作用不如胺类药物容易控制，在急性心肌梗塞早期还易引起心律失常，故不宜常规应用。

8.胰高血糖素的应用：胰高血糖素为多肽类物质，能激活腺苷酸环化酶系统，使三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷，使心脏的环磷酸腺苷增加或使钙在心肌细胞内聚积，可增强心肌收缩力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血压而使周围血管阻力下降，适用于心原性休克。用3～5mg静脉注射半分钟内注完，待2～3分钟，如无反应可再重复注射，继而用3～5mg肌肉注射每1/2～1小时1次，或可每小时用5～10mg加入5%葡萄糖液1000ml中静脉滴注，连用24～48小时。副作用主要有恶心、呕吐、低血钾等。

9.肾上腺皮质激素的应用：目前还有不同的意见，如要使用，早期大剂量应用，其潜在有益的作用主要是与细胞膜的作用有关，大剂量的肾上腺皮质激素有增加心排血量和减低周围血管阻力、增加冠状动脉血流量的作用。激素有可能影响心肌梗塞后的愈合，但证据尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考虑应用。

10.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒和高或低钾血症。休克较重或用升压药不能很快见效者，可即静脉滴注5%碳酸氢钠100～200ml，以后参照血pH值、血气分析或二氧化碳结合力测定结果及时发现和处理可能出现的呼吸性碱中毒或酸中毒。 11.预防肾功能衰竭：血压基本稳定后，在无心力衰竭的情况下，可在10～30分钟内快速静脉滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防发生急性肾功能衰竭。如有心力衰竭，不宜用上述药物静脉滴注，可静脉注射呋塞米40mg或依他尼酸钠50mg。根据血流动力学监测的结果来选择治疗休克的药物最为妥当。如只能测定中心静脉压和动脉压，可按表8-11所列的建议处理;如能监测肺楔嵌压、动脉压和心排血量可按表8-12所列的建议处理。

12.机械辅助循环：对药物治疗无效的病人，有人提倡用机械辅助循环的方法，以减轻左心室负担及工作量，同时改善冠状动脉及其他重要器官的血液灌注，

13.其他原因引起的心原性休克的治疗。救治原则

一：积极消除病因

二：补充血容量

三：纠正酸中毒

四：血管活性药物的应用

五：糖皮质激素和其他药物的应用

六：治疗DIC，改善微循环

七：保护脏器功能

八：各型休克的处理护理措施

休克的预后取决于病情的轻重程度、抢救是否及时、措施是否得力。所以护理上应采取以下措施：

(一)体位休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°;使用抗休克裤。