外伤性脑梗死26例治疗体会

颅脑损伤蛛网膜下腔出血所致脑梗塞在临床并不少见, 特别是小儿患者, 发生率高、梗死面积大、预后差, 我科2005~2008年收治26例颅脑损伤并蛛网膜下腔出血脑梗死患者, 现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2005~2008年我们共收治26例颅脑外伤蛛网膜下腔出血并发脑梗死患者, 其中男性20例, 女性6例, 年龄1岁2个月~70岁之间, 平均年龄28.2岁, 年龄在3岁以下有10例。外伤原因中摩托车事故12例, 跌伤、高处坠落伤13例, 被打伤仅1例。伤后不超过2h即出现脑梗死有8例, 其中有5例年龄在3岁以下, 其余18例出现脑梗死时间为1~49d不等。梗死部位主要为基底节区、丘脑、脑干及各脑叶甚至整个大脑半球, 其中整个大脑半球均梗死者有9例, 年龄在3岁以下者7例。合并颅内血肿者10例, 其中硬膜外血肿5例, 硬膜下血肿4例, 硬膜外及硬膜下均有血肿者1例, 均行手术清除血肿, 除2例硬膜外血肿外, 其余8例颅内血肿患者均去骨瓣减压。

1.2 临床表现

患者表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状, 或 (及) 偏瘫、失语等定位体征, 昏迷加深或持续昏迷无好转等。GCS评分3~8分者14例, 9~12分者8例, 13~15分者4例。

1.3 影像学检查

患者行头CT检查示除脑挫裂伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血等表现外, 均有不同部位片状大小不等低密度影。MRI检查示片状长T1长T2信号。

1.4 治疗

本组10例合并颅内血肿者行手术清除血肿, 其余16例保守治疗, 给予脱水剂、激素、白蛋白等降脑压, 氧自由基清除剂、神经营养药、能量、活血化瘀以及尼莫地平扩张血管、高压氧等综合性治疗, 并腰椎穿刺缓慢放出血性脑脊液, 隔天1次。

1.5 治疗效果

好转出院13例, 病危自动出院5例 (其中3例年龄在3岁以下) , 死亡8例 (其中5例年龄在3岁以下) 。

2 讨论

外伤性蛛网膜下腔出血后脑梗塞是蛛网膜下腔出血最危险的并发症之一, 外伤性脑梗死多发生于老年人及小儿患者, 病人均有头部外伤史, 神经系统定位体征多在伤后24h内出现, 伤后2周及以后出现者少见, 但合并蛛网膜下腔出血者伤后即出现机会增加。CT或核磁共振、脑血管造影可帮助确诊。

外伤性脑梗死形成的原因认为有:外伤后血液流变学改变及微循环障碍:颅脑损伤后因出血过多, 血液浓缩, 早期凝血系统激活, 导致血液呈高凝状态, 外伤性蛛网膜下腔出血刺激脑血管过度收缩、痉挛, 均可引发脑梗死;创作性血栓形成:受外力作用时, 头颈部的旋转产生剪应力, 直接导致颈内动脉、椎动脉及脑内大动脉发生牵拉、扭曲, 动脉内膜剥离, 造成管腔的堵塞, 血肿及脑水肿引起的脑组织移位亦可直接牵拉、扭曲颅底血管;脑疝形成过程中小脑幕或大脑镰游离缘对血管造成直接压迫;颅底骨折、下颌骨骨折移位对颅底或颈部动脉产生直接挤压冲击;除颅脑损伤本身原因外, 医源性因素引起脑梗死也不可忽视, 主要包括过度脱水、利尿、限制入量引起的血液浓缩及盲目使用止血药引起的血液高凝状态, 发生脑梗死的机率将大大增加。在基底节区, 供血血管从中动脉呈直角分支, 多为终末动脉, 无侧支循环, 更易出现梗死。而小儿由于脑发育不健全, 加之血管纤细等生理解剖特点, 轻微的外伤性打击, 就可以引起颅内深穿支及分支血管闭塞而发生脑梗死。小儿脑发育不完全, 脑外伤后极易发生继发性癫痫, 脑血管痉挛导致脑缺氧, 而继发脑梗死。

本组26例病例中, 3岁以下小儿患者10例, 占总数38.5%;8例死亡病例中5例为3岁以下小儿, 占62.5%;伤后不超过2h即出现脑梗死的8例患者中5例为3岁以下小儿, 占62.5%;整个大脑半球梗死9例患者中7例为3岁以下小儿, 占77.8%。由上可见, 3岁以下小儿患者颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血出现脑梗死的机率高、范围大、出现时间早、病情严重、预后差、死亡率高。对颅脑外伤合并蛛网膜下腔出血的儿童病例, 早期发现是治疗的关键, 尽快去除颅内高压因素, 有手术指征的尽早手术, 发现或怀疑脑梗死后应及时停用止血药物, 维持有效的循环血量, 提高脑灌注压。

颅脑损伤并蛛网膜下腔出血易引发脑梗死, 一旦发生脑梗死, 梗死中心已缺血坏死的脑组织是不可逆性损害, 因而治疗是无效的, 而所有手段的主要目的在于抢救功能虽受损但短期内尚有活性的脑组织-缺血半暗带, 以便改善缺损的局部脑功能。尼莫地平是新一代二氢吡啶类钙拮抗剂, 是选择性作用于颅内血管极强的钙离子通道阻断剂, 可特异性地与钙离子通道有的关受体可逆性结合, 调节钙离子流入血管平滑肌内, 逆转血管痉挛, 改善脑血流。同时, 尼莫地平有很强的脂溶性, 极易通过血脑脊液屏障, 越是缺血严重的部位, 其浓度越高。脑出血发病后12h以内用药疗效优于12h以后用药。故颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血患者应早期应用尼莫地平, 有起到预防和解除脑血管痉挛, 对脑梗塞的预防及治疗均有极大作用。

外伤性蛛网下腔出血病人容易发生脑梗死, 外伤早期在治疗原发病的同时要注意防治脑血管痉挛, 避免其进一步演变为脑梗死;在治疗过程中应重视出现脑梗死的征兆并及时处理;外伤后影像学检查发现颅内血肿、脑挫裂伤与蛛网膜下腔出血同时存在时应密切观察病情变化, 及时行头CT、MRI复查。蛛网膜下腔出血并发脑梗死时多提示其预后不良。

摘要：目的 探讨颅脑损伤后脑梗死的原因、处理方法 及治疗效果。方法 回顾性分析26例颅脑损伤后出现脑梗死患者临床表现及治疗。结果 好转出院13例, 病危自动出院5例, 死亡8例。结论 外伤性蛛网下腔出血是病人发生脑梗死的重要原因, 外伤早期在治疗原发病的同时积极防治脑血管痉挛, 对改善患者预后有重要意义。

关键词：颅脑损伤,蛛网膜下腔出血,脑梗死,防治脑血管痉挛

参考文献

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