外伤性脑梗死56例诊治体会

外伤性脑梗死是颅颈部外伤后继发血管闭塞, 造成相应供血区脑组织梗死。若早期处理不当, 常会导致病情恶化, 甚至死亡。我院自1997~2007年共收治外伤性脑梗死56例, 现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男39例, 女17例。年龄6~78岁, 平均41.1岁。车祸伤38例, 跌落伤6例, 打击伤4例, 挥鞭样损伤2例, 头部暴力伤6例。发病时间:1~2 4 h 2 5例, 1~3 d1 8例, 3~7 d1 0例, 2 1 d3例。主要症状:偏瘫4 6例, 头痛1 0例, 肢体麻木6例, 眩晕7例, 昏迷8例。发病时GCS评分13~15分26例, 9~12分21例, 6~8分5例, 3~5分4例。

1.2 影象资料

56例均经CT或MRI检查确诊, 据脑CT所示梗死面积大小分:小梗死 (<3cm) 25例, 中梗死 (3~5cm) 18例, 大梗死 (5cm以上) 13例。梗死部位:基底节区28例, 颞顶叶10例, 额叶5例, 脑干3例, 小脑4例, 一侧大脑半球2例, 多发4例。伴发损伤:单纯脑梗死14例, 合并颅骨骨折并颅内血肿36例, 颈椎骨折6例。

1.3 治疗方法

入院后因颅内血肿、脑挫伤严重和颅压增高明显, 急诊行开颅血肿清除和脑挫伤组织清除术15例, 同时去骨瓣减压手术5例, 颅骨牵引颈部制动6例。保守治疗30例, 主要给予脱水、激素、抗生素预防感染, 并根据患者情况配合使用低分子右旋糖酐、复方丹参液、脑活素、胞二磷胆碱、能量合剂及针灸和理疗等综合治疗。配合高压氧治疗45例, 亚低温治疗5例。

2 结果

出院时格拉斯哥预后评分 (GOS) :恢复良好38例, 轻度残疾12例, 重度残疾2例, 植物生存1例, 死亡3例。平均住院21.5d。

3 讨论

外伤性脑梗死 (post—traumatic infarction) 指颅颈部外伤后继发血管闭塞, 造成相应供血区脑组织梗死。其发生机理是脑外伤后脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢及脱水药物使用等, 造成血液黏滞度的增加, 凝血系统被激活, 血管内血栓形成。另外外伤后血肿释放神经毒素及缩血管物质使脑血管痉挛, 促使形成局部梗死。这种微循环障碍和血流动力学变化通常在颅脑外伤后3~7d达到高峰。其次外伤可致脑内小血管断裂、扭曲、闭塞, 形成缺血灶;骨折碎片损伤脑血管, 血管内膜损伤, 血栓形成也可形成梗死灶。再次颅内压增高、脑水肿, 脑组织移位, 牵拉压迫血管使其闭塞出现梗死。如果合并长骨骨折时, 骨髓游离脂肪滴进入血液, 随血流进入脑血管, 形成脂肪栓塞性脑梗死, 表现为伤后再次昏迷。外伤性脑梗死并不罕见, 但并没有引起人们足够重视。有时甚至很轻微的外伤也可引起血管损伤或某些脑缺血症状, 如不及时正确诊断和积极处理, 导致病情恶化, 患者生活质量降低, 甚至造成死亡。若外伤合并脑梗死, 可加重外伤病情。早期诊断并早期恰当综合治疗外伤后脑梗死可改善预后。本组外伤性脑梗死56例经早期诊断和积极综合合理治疗后, 预后良好。出院时格拉

斯哥预后评分 (GOS) :恢复良好38例, 轻度残疾12例, 重度残疾2例, 植物生存1例, 死亡3例。死亡3例中2例为急性硬膜下血肿脑疝行血肿清除加去骨瓣术后重度脑水肿患者, 1例为脑挫裂伤并SAH, 出现梗死后行DSA检查证实为烟雾病 (Moyamoya disease) , 一侧大脑半球及脑干梗死。治疗体会:灶状 (小) 梗死通常为外伤后微循环障碍所致, 基底节区小梗死多见, 预后良好。以常规内科治疗为主, 早期给予钙离子拮抗剂和神经营养药物治疗;对梗死灶稍大、病情较重的患者, 同时给予小剂量脱水及激素治疗。大面积的梗死通常为脑内大动脉的血栓形成或栓塞, 预后较差。除常规内科治疗外应积极抗脑水肿和改善微循环治疗。有以下情况时可以手术: (1) 经积极内科治疗无效处于脑疝前期, 或经强力脱水瞳孔由散大变小的患者。 (2) CT见大面积脑梗死和水肿, 中线结构偏移≥10mm, 基底池受压。 (3) 年龄≤70岁。 (4) 排除严重其他器官病变[1]。若颅内血肿量大、脑挫伤重、中线移位明显应早期手术, 清除血肿, 去骨瓣减压。术后加强脱水降低颅内压, 早期使用脑血管解痉药, 改善局部或全脑的供血, 合理应用激素、促进脑细胞代谢药物, 合理使用抗生素, 维持水电解质稳定。若同时有SAH者应该积极应用钙离子拮抗剂解除血管痉挛, 改善局部或全脑的供血。蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛, 合并蛛网膜下腔出血的脑外伤者发生脑梗塞的机会大大增加。有报道称, 内皮素参与了蛛网膜下腔出血后迟发性缺血性神经功能缺失, 这为治疗增加厂一条途径[2]引。另有学者认为早期大剂量盐酸纳洛酮应用对脑梗死有显著意义[3]。总之脑外伤后应详细询问病史, 严密观察病情变化, 及时发现有外伤性脑梗死的危险因素和临床症状体征, 以及早综合合理治疗, 改善预后, 提高生活质量。

摘要：目的 分析外伤性脑梗死的临床表现, 寻求恰当有效的治疗方法 。方法 回顾我院住院的外伤性脑梗死56例病人的诊断与治疗情况。结果 外伤性脑梗死56例中, 小面积梗死 (<3cm) 25例 (44.64%) , 中面积梗死 (3～5cm) 18例 (32.14%) , 大面积梗死 (5cm以上) 13例 (23.21%) 。手术治疗20例, 颅骨牵引颈部制动6例, 保守治疗30例。结果 良好38例 (41.45%) , 中残12例 (21.42%) , 重残2例 (3.57%) , 植物生存1例 (1.79%) , 死亡3例 (5.36%) 。结论 认真观察脑外伤病人的病情, 及时复查脑CT, 早期发现外伤性脑梗死并早期恰当治疗, 明显改善预后。

关键词：外伤性脑梗死/诊断,脑梗死治疗

参考文献

[1] 赖勇, 庞永, 徐力.手术治疗外伤性大面积脑梗死14例[J].现代医药:, 2005, 21 (10) :1198.

[2] 高进喜, 江基饶.内皮素与脑血管痉挛研究近况[J].国外医学:神经病学神经外科学分册, 2000, 27 (3) :138～140.

[3] 高燕军.纳洛酮治疗急性脑梗塞疗效观察[J].中华实用医学杂志, 2000, 16 (2) :1464.