创伤后膝关节僵直的微创治疗的探讨

膝关节的作用是为人体传递负荷、保存动量, 并为小腿活动提供动力匹配功能, 其作用至关重要。而膝盖受到各种原因影响导致出现长期制动、炎症损伤、以及下肢骨折和关节周围韧带损伤和创伤后膝关节僵直[1]。据文献报道[2], PTKS因受高暴力损伤及初期手术治疗或康复不当、感染等原因影响, 会出现关节内外粘连和屈伸活动受限, 膝关节活动功能受限等混合型PTKS, 对患者的日常生活和生活质量造成严重影响。为探讨微创治疗创伤后膝关节僵直疾病的治疗效果, 该研究对该院该2011年5月—2012年8月收治的80例PTKS患者, 采用关节镜下微创松解术治疗与康复治疗数据进行对比分析, 关节镜下微创松解术治疗效果明显高于康复治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80PTKS患者, 其中男47例, 女33例, 年龄在16~68岁之间, 平均年龄 (46.5±11.7) 岁;病程1个月~3年, 平均 (8.5±26.1) 个月;经排除以下因素:膝关节感染、全膝关节置换术后、风湿和类风湿关节炎等病症后, 确诊该组患者均为创伤后 (骨折或韧带损伤) 膝关节功能障碍。观察组40例患者采用关节镜下微创松解术治疗, 对照组40例患者采用常规康复治疗, 详情告知患者后均自愿参与。见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察组采用关节镜微创松解术治疗

所有患者均采取硬膜外麻醉, 行仰卧位。关节外松解取髌骨外上方, 由髌骨外缘上方5 cm处纵行切口, 需延伸至大腿近端4 cm处, 将股外侧肌使用锐性剥离, 使股骨远端显露, 再使用骨膜起子, 通过三个方向:外侧、前侧、内侧, 由远端向近端骨膜下剥离伸膝装置, 于不同位置在挛缩肌肉的前方后方做横行切口, 切口的深度为整个肌肉厚度的1/3, 像多“z”形状。第一个切口位于髌骨上缘2.5~3.0 Cm, 两个切口之间距离为3.0 cm, 根据挛缩的严重程度可以行3~5个切口, 挛缩的髂胫束可部分切断, 直视下采用电刀进行彻底止血。

为了患者术后疼痛, 可采用股神经鞘置管阻滞并口服非甾体类镇痛剂进行控制, 使用神经定位器定位, 术后1周内在每次康复训练前5 min经置管注入2%利多卡因和1%普鲁卡因各10 m L的混合液。

1.2.2 对照组康复疗法

对患者进行初期、中期和末期的系统评价。分以下几点内容:①患者的膝关节及相邻关节活动度 (ROM) ;②有无终点征;③髌骨活动度 (上下及左右活动) 。由美国特种外科医院 (HSS) 评分评价后, 在进行康复治疗。由同一组治疗师或理疗师对该组患者进行康复训练, 内容包括:运动疗法 (PT) 、水疗、按摩、理疗、持续被动活动 (CPM) 等。

1.3 疗效评价及随访方法

采用ROM和HSS评分评价患者治疗前、后和随访时的膝关节功能情况。术后l、3、6个月、l、2年门诊随访一次, 每次随访均进行ROM及HSS评分和膝关节正侧位X线片检查, 对于外地不便来京的患者采取电话形式随访。末次随访时依Judet标准将疗效分为:优, 屈曲超过100°;良, 屈膝80~100°;可, 屈膝50~80°;差, 屈膝不足50°。

1.4 统计方法

对数据库的录入及统计分析均通过SPSS16.O软件实现。其组间构成比较用χ2检验, 组间疗效比较用等级资料的秩和检验分析, 两组均数比较用t检验, 治疗前后比较用配对t进行相关检验[3]。

2 结果

对该组80例患者进行3~60个月的随访, 平均为17.5个月, 随访期间患者均无皮肤坏死、撕裂现象, 同时也无伤口裂开、再骨折等情况出现, 虽有患者出现短期的伸膝滞留, 但在随访最终时, 无伸膝迟滞遗留情况出现 (末次随访时按Judet标准) 。观察组治疗结果:24例;良13例, 3例差;对照组患者治疗结果:28例优;6例良;6例差。两组患者膝关节ROM有明显增加, 其中, 观察组患者ROM由治疗前 (36±22) °增加到 (110±14) ° (t=-14.7, P<0.05) ;对照组患者ROM由治疗前的 (45±22) °增加到 (95±24) °, 观察组数据明显优于对照组, 两组数据对比差异统计学意义 (t=-12.4, P<0.05) , 见表2、3。

3 讨论

目前, 对于PTKS的主要治疗方法有以下几种:康复治疗、关节镜下松解术、股四头肌成形术。关节镜下松解技术在20世纪80年代就开始被广泛用于PTKS的治疗。该治疗方法主要针对膝关节内粘连治疗, 对合并有股四头肌粘连的治疗需要其他松解成形术来辅助治疗。文献指出, 需要对不同膝关节僵直的病理进行剖析, 需根据不同部位的粘连造成的不同形式僵直, 通过手术逐步松解, 同时, 在术后为避免出现膝关节僵直, 尽快恢复膝关节的活动, 应制定循序渐进的康复方案。创伤性膝关节僵直治疗的最佳时机是在前1个月, 可基本恢复正常功能, 超过4个月后, 康复治疗的效果会大打折扣。

由于创伤后膝关节僵直的病例特征较为复杂, 因此, 需根据不同情况制定有针对性的治疗方案。而关节镜下松懈术能够将图像放大, 手术可在较直视下进行, 使其治疗更精确, 避免造成软骨、韧带及半月板损伤, 提高安全性。该研究结果显示, 观察组患者ROM由治疗前36°±22°增加到110°±14° (t=-14.7, P<0.05) , 照组患者ROM由治疗前的45°±22°增加到95°±24°, 治疗结果明显由于对照组, 数据对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。关节镜下松解术治疗方法, 因其创伤小、术后疼痛轻、术后并发症少、疗效满意等特点, 被广泛使用。虽然关节镜下松解在治疗膝关节僵直中发挥了重要作用, 该技术在治疗创伤性膝关节僵直所取得了较为满意的效果, 但也应该结合病情适当与康复治疗相结合, 将患者成功治愈才是最终目的。

摘要：目的 探讨微创治疗创伤后膝关节僵直疾病的治疗效果。方法 选取该院2011年5月—2012年8月收治的膝关节僵直患者80例, 随机分为观察组和对照组, 每组各40例患者, 对观察组患者采用关节镜下松解术微创治疗, 对照组采用常规康复治疗, 对两组患者治疗前、后的膝关节活动度 (ROM) 和美国特种外科医院 (HSS) 评分, 进行t检验, 同时对病变特点、病程、伸膝装置累积程度、体格检查和辅助检查等结果, 进行归纳, 对数据进行比对分析。结果 对该组80例患者进行360个月的随访, 平均为17.5个月, 随访期间患者均无皮肤坏死、撕裂现象, 同时也无伤口裂开、再骨折等情况出现, 虽有患者出现短期的伸膝滞留, 但在随访最终时, 无伸膝迟滞遗留情况出现 (末次随访时按Judet标准) 。观察组治疗结果:24例;良13例, 3例差;对照组患者治疗结果:28例优;6例良;6例差。两组患者膝关节ROM有明显增加, 其中, 观察组患者ROM由治疗前 (36±22) °增加到 (110±14) °, 差异有统计学意义 (t=-14.7, P<0.05) ;对照组患者ROM由治疗前的 (45±22) °增加到 (95±24) ° (t=-12.4, P<0.05) 。两组治疗前后ROM和HSS评分数据对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 由于创伤后膝关节僵直的病例特征较为复杂, 因此, 需根据不同情况制定有针对性的治疗方案, 关节镜下松解术治疗方法, 因其创伤小、术后并发症少、疗效满意等特点, 被广泛使用。虽然关节镜下松解术治疗所取得了较为满意的效果, 但也应该结合病情适当与传统康复治疗相结合, 将患者成功治愈才是最终目的。

关键词：创伤后膝关节僵直,康复治疗,关节镜微创治疗,效果体会

参考文献

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