89例颅脑创伤后应激性溃疡出血的治疗体会

2022-09-12

颅脑创伤后应激性溃疡, 与脑损伤的严重程度密切相关, 是重型颅脑损伤病人的常见并发症, 可导致胃肠道大出血甚至失血性休克, 加重患者病情, 危及生命, 影响颅脑创伤的预后。因此如何预防和治疗应激性溃疡是提高重型颅脑损伤病人救治成功率的重要步骤之一。现对89例颅脑外伤后发生消化道出血的病人的发病机制及防治措施回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组89例, 男62例, 女27例, 年龄18~71岁, 平均43.5岁。本组均以呕血, 黑便或抽吸空腹胃液呈咖啡色或鲜红色, 潜血试验阳性而确诊。

1.2 治疗方法

本组病人均常规接受胃保护治疗, 应用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂, 静脉应用止血药物, 积极治疗原发病, 纠正休克, 控制感染, 纠正水电解质及酸碱失衡, 加强营养支持, 输新鲜血及血浆, 监测凝血机制, 及时纠正紊乱, 持续胃肠减压, 冰盐水加去甲肾上腺素胃内注入, 每2小时1次, 给予氢氧化铝凝胶, 保护胃粘膜, 云南白药胃管内注入, 对顽固性出血, 也可应用奥曲肽200~400mg加入500m L生理盐水24h维持泵入, 收到较好效果。

1.3 结果

61例3d后出血停止, 19例7d后停止, 4例为顽固性溃疡, 经应用奥曲肽200~400mg加入500m L生理盐水24h维持于14d后停止, 3例自动出院, 2例死亡, 死亡病例1例死于原发病, 1例死于失血性休克。

2 讨论

颅脑创伤后应激性溃疡, 指颅脑损伤病人于伤后病理表现为胃粘膜糜烂、粘膜下出血, 严重时造成胃肠大量出血, 引起失血性休克, 致使机体血容量不足, 颅内灌注压降低, 既加重了原发性损伤, 又造成继发性损害;溃疡导致的消化道出血, 临床表现为反复呕吐大量咖啡色胃内容物、排黑便 (柏油样便) 、呃逆、肠蠕动减慢、腹胀等, 出血多时出现血压降低甚至休克;其发病机制复杂, 为多种因素引起, 主要有以下几个方面。

(1) 早期交感肾上腺系统活动异常增高, 交感神经强烈兴奋, 体内儿茶酚胺分泌增多, 致胃粘膜血管强烈持续收缩, 使胃粘膜缺血、缺氧, 产生2个后果: (1) 胃上皮细胞内能量缺乏, 上皮更新速度减慢、完整性受到破坏, 引起胃粘膜损伤, 引起溃疡形成; (2) 胃粘膜缺血缺氧, 粘液分泌减少, 限制胃粘膜清除和中和胃酸的能力, 导致H+发生反向弥散, 引起粘膜内酸中毒, 结果有氧代谢发生障碍, 引起高能磷酸键缺乏, 加重粘膜细胞的损害。细胞代谢障碍、ATP与高能磷酸键下降, 削弱了粘膜抗御损害的能力, 是胃粘膜损害的主要因素。

(2) 严重颅脑损伤后急性期多有不同程度的胃肠麻痹、胃肠蠕动减弱甚至消失, 易发生胆汁返流, 直接造成胃粘膜损伤, 破坏胃粘膜屏障。胃粘膜屏障破坏, 使胃酸及胃蛋白酶的刺激增强, 致胃粘膜防御功能减退。颅脑损伤后副交感神经和交感中枢自主调节失去平衡, 导致胃酸、胃蛋白酶增加, 因而在胃肠粘膜缺血的基础上促进胃粘膜的损害。

(3) 胃粘膜活跃分泌H+同时将内在性分泌重碳酸盐, 二者处于动态平衡。颅脑创伤后机体处于高能耗状态, 蛋白分解加速, 营养供应不足使胃粘膜细胞脱落加快, 更新减慢, 因此粘膜黏液屏障受损伤, 导致H+逆扩散。

(4) 颅脑创伤后应激引起垂体-肾上腺轴释放大量糖皮质激素。另外, 临床也使用大剂量的糖皮质激素, 机体内激素水平突增, 使胃酸分泌量进一步增加, 抑制蛋白合成, 亦阻碍粘膜上皮细胞更新, 进一步加重粘膜损害。

(5) 多因素造成应激性溃疡均是共同作用的结果, 单一因素造成应激性溃疡者少见。

(6) 重型颅脑损伤并消化道出血, 重在预防, 以非手术治疗为主。我们常规采用冰盐水洗胃后注入云南白药, 氢氧化铝凝胶, 静脉应用止血药物及洛赛克等药物治疗, 多数病人出血逐渐停止。云南白药能明显促进血小板聚集, 增强血小板活化, 增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达, 缩短血凝时间, 收缩血管, 从而达到缩短出血时间, 止血的目的, 且有利于伤口的愈合。同时加入冰盐水, 由于降低了胃内的温度, 又加强了云南白药的止血作用。而洛赛克和硫糖铝制酸的同时, 对胃粘膜尚有一事实上的保护作用。奥曲肽为一种人工合成的八肤环装化合物, 具有与天然内源性生长抑素类似的作用, 且作用较强且持久, 半衰期较天然抑素长30倍。

除了上述针对性的早期综合治疗外。对于重型颅脑损伤并消化道出血的预防非常重要。积极有效地治疗原发病, 消除颅内血肿和蛛网膜下腔出血, 紧急解除脑受压, 减少对于下丘脑垂体的病理性刺激、制酸的同时兼顾保护胃粘膜。迅速纠正低血压, 加强对脏器功能的支持疗法, 减少上消化道出血的发生。

摘要：目的探讨颅脑创伤并发应激性溃疡出血的治疗方法, 评估其效果。方法回顾分析89例颅脑创伤后应激性溃疡出血的治疗经过。结果本组89例病人中, 有61例3d后出血停止, 19例7d后停止, 4例14d后停止, 3例自动出院, 2例死亡, 其中1例死于原发病, 1例死于失血性休克。结论积极治疗原发伤, 进行胃肠道保护, 是治疗颅脑外伤后应激性溃疡的方法, 进行胃肠道保护是关键因素。

关键词：颅脑创伤,应激性溃疡