胸外科手术后呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的治疗探讨

2022-11-22

1 临床资料

1.1 一般资料

2000年1月至2005年6月, 我院胸外科治疗术后呼吸衰竭患者17例中, 合并肺或支气管胸膜瘘 (均称支气管胸膜瘘, BPF) 患者5例, 年龄50~73岁, 平均61.5岁, 男4例, 女1例。

1.2 病因及术式

1例为左上叶肺鳞癌左全肺切除术后2个月, 行第2次术后化疗后2周发生支气管残端瘘, 胸腔绿脓杆菌感染, 向健肺播散, 致ARF, 给予胸腔闭式引流同时应用呼吸机治疗;4例为术后肺粗面瘘 (2例为右上叶肺癌行右上叶肺切除术后, 1例因右上肺脓肿、两侧肺气肿行急诊右上叶肺切除术, 1例双侧肺气肿行两侧后外侧切口胸下双侧肺减容术, 术后第2天均见胸腔引流管有Ⅱ~Ⅲ°漏气) , 4例患者因咳痰无力或术前肺功能差于术后2~4d发生ARF, 需应用呼吸机治疗。

2 讨论

瘘可发生于较粗大的肺外支气管或接近肺表面的细支气管, 前者多见于外伤和肺切除手术后支气管残端愈合不良, 后者多见于肺表浅部位的病变和肺段切除手术后, 病变可为一般化脓性感染, 结核菌、放线菌等特殊感染和恶性肿瘤等, 可使肺组织和支气管破溃后与胸膜腔相通, 或胸膜腔感染 (脓胸) 侵袭邻近肺组织使其破溃所致。支气管胸膜瘘必然形成脓、气胸, 而脓胸如不及时治疗常导致支气管胸膜瘘, 故两者可互为因果。支气管胸膜瘘的临床表现, 主要是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道, 引起频发性咳嗽、咳脓性痰, 其程度除了与屡口的大小和胸膜腔脓液量的多寡有关外, 体位改变常影响症状的轻重。凡促使脓液经瘘口流入支气管的体位, 均使咳嗽及咳脓性痰的症状加重。然而由于脓液外排, 使发热等全身性感染症状会相应减轻。

治疗方面, 本病宜先作胸腔水封瓶引流, 使胸腔积脓及时排出, 咳嗽、咳痰及全身感染性症状得以改善, 同时应用抗生素以控制一般或特殊感染。针对病因进一步考虑手术治疗, 瘘修补附加胸廓改形术以消灭脓腔, 如为恶性肿瘤所致且已为晚期, 则失去手术时机。

支气管胸膜瘘 (Bronchopleural fistulas, BPF) 可继发于多种原因, 包括肺空腔-空洞性病变 (如肺脓肿、肺大疱、囊肿) 破裂、航空气压性气道损伤、肺叶切除术后支气管残端缝合线断裂、慢性炎症、恶性肿瘤侵蚀、外伤和医源性损伤等。一旦BPF形成, 胸腔很快感染而形成脓胸, 对于瘘道较小者, 采用胸腔闭式引流, 配合应用抗生素后大多可以愈合, 但较大的瘘不易自行愈合, 常形成局限性慢性脓胸, 处理较困难。治疗BPF的其它方法有开胸直视下修复、肺叶切除术及经纤维支气管镜途径治疗等, 但各自存在一定缺陷。采用经导管支气管内封闭BPF是近年发展的一项介入放射学技术, 在治疗一些较大的BPF和某些复杂病例方面已显示出独特优点。

支气管胸膜瘘是支气管与胸膜间形成的异常通道。可由多种原因引起, 如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿及术后感染等。其形成是由于慢性脓胸的脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管, 或因肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管, 也有因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出, 严重时大量脓液被吸进支气管, 可使患者窒息而死。

现代医学治疗该病时, 在各并发症得到有效控制后, 采用经纤维支气管镜瘘道注胶技术, 填补瘘道, 以达治疗目的。但缺点是短期易复发需补注, 而且不宜多次补注。所以治疗该病, 主要以手术为主。

胸廓改形术:手术切除病侧部分肋骨和增厚的纤维板 (脏层胸膜) , 使胸壁塌陷, 脓腔闭合, 而达到治疗的目的。

胸膜肺切除术:即将病肺与纤维板一并切除。用于结核性脓胸伴有肺内空洞。广泛干酪性病变或合并支气管胸膜瘘。

上述2种手术方法比较常用, 缺点是术后残腔容易感染再形成结核性脓胸或合并支气管胸膜瘘。

摘要：目的探讨胸外科手术后急性呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的临床治疗。方法胸部X线检查可发现液、气胸征象;患侧胸腔内注入亚甲蓝液少许, 片刻后即可见咳出蓝色痰液, 可明确诊断。结果 2例肺瘘自动闭合, 另2例亦经胸内注入纤维蛋白原2.0g后封闭肺瘘口, 均未致其他呼吸支持并发症或胸腔感染。结论瘘口大小决定处理重点, 对较大支气管瘘, 应先保证气道闭合性;术后肺瘘亦有自愈的可能;术后注重营养支持, 引流管的局部护理应严格无菌操作;合理选择呼吸机参数。

关键词：胸外手术,呼吸衰竭,支气管胸膜瘘