成人肺结核的不常见X线表现及误诊浅析

2023-01-06

肺结核是由于结核分支杆菌作用于肺内引起的慢性肺部感染性疾病, 其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT检查等资料为依据, 其中X线检查具有重要作用。本文总结分析七类不常见X线表现, 旨在提高对成人肺结核不常见X线表现的认识, 避免误诊。

1 临床资料

收集2003年至2009年成人肺结核不常见X线表现32例 (均经手术病理证实或纤维支气管镜活检确诊或临床证实) , 32例患者均摄胸部X线正、侧位片和定期复查片, 摄片质量符合诊断要求。

2 不常见X线表现及误诊分析

2.1 以纵隔及肺门淋巴结大为表现 (7例)

结核性淋巴结增大的X线表现为: (1) 两侧纵隔淋巴结增大; (2两侧肺门及两纵隔淋巴结增大; (3) 一侧纵隔淋巴结增大; (4) 一侧肺门淋巴结增大。此种病人以纵隔淋巴结增大为主的极易误诊为恶性淋巴瘤;一侧肺门淋巴结增大者容易误诊为肺癌。成人的结核性纵隔和肺门淋巴结增大仅根据X线表现与恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的淋巴转移不易鉴别。

2.2 以胸膜肿块影为表现 (2例)

结核性胸膜肿块阴影的病理基础是包裹性结合性脓胸, 又称“胸膜结核瘤”。其X线表现有如下特点: (1) 多位于侧胸壁、前胸壁或后胸壁, 以下胸部多见; (2) 单发者较多发者常见, 一般为2~5cm, 也可见更大, 其形态为扁丘状、半圆形或不规则形状, 边缘清楚; (3) 肿块影像的密度不同, 从中等到高等; (4) 多有胸膜炎病史故同侧常可见胸膜增厚或粘连表现。此类病人容易误诊胸膜肿瘤或肺内肿瘤。

2.3 以特殊形态的空洞为表现 (2例)

空洞是肺结核的一个常见X线征象, 常与其它病灶并存, 但形态特殊的空洞并不常见。形态特殊系是空洞壁的厚度特殊或空洞内有内容物或空洞不与其它病灶并存而孤立存在。这些形态特殊的空洞容易误诊为其它疾病。例如, 孤立薄壁空洞易误诊为先天性肺囊肿, 某些厚壁空洞易误诊为肿瘤, 空洞内出现气液平面易误诊为肺脓肿, 空洞内有球形内容物时易误诊为霉菌病等等。在鉴别诊断方面, 应重视空洞壁的内外面的形态, 空洞壁的厚度和空洞内容物形态的分析。空洞壁内外面的形态, 一般说来空洞壁外面成分叶状多见于肺癌和大结核瘤溶解。肺癌空洞壁的内面多凹凸不平, 而结核空洞内面模糊且不整齐。 (1) 空洞壁的厚度:空洞的厚度对鉴别诊断有一定意义, 一般而论薄壁空洞多为良性, 厚壁空洞恶性可能性大, 但不是绝对的, 有报导肺癌空洞壁薄如肺囊肿, 有的干酪空洞壁厚可达20mm以上; (2) 空洞内容物:空洞内容物有气液面时表示病变坏死和液化迅速, 多见于肺脓肿或结核继发感染, 也可见于单纯的结核空洞和肺癌, 但较少见。

2.4 以孤立的肺叶、肺段阴影出现的结核 (9例)

肺结核发生于中叶和舌叶的机会较少, 发生在中叶的结核X线表现颇似右中叶肺不张或慢性炎症, 发生于舌叶的结核则很像舌叶炎症, 占据肺段单纯的原发或继发的浸润性病变, 易误诊为肺炎。鉴别方面: (1) 应注意观察中叶或舌叶有无结节阴影、球形阴影、空洞。发现这些X线征象有助于结核的诊断。肺癌所致的中叶或舌叶阴影多有三级支气管狭窄或阻塞, 而结核或慢性炎症可合并三、四级支气管扩张。肺癌引起的淋巴结一般增大明显, 而结核或慢性炎症虽然也可引起淋巴结增大, 但一般不很明显; (2) 孤立的肺段阴影除结核外, 肺癌和肺炎也可形成肺段阴影, 而肺癌阻塞肺段支气管后所形成的肺段阴影比结核性肺段阴影更为常见, 这也是引起肺结核误诊的一个重要原因。

2.5 以团块状阴影出现的肺结核 (8例)

此种病灶的病理基础是纤维组织包裹的巨大干酪性病灶, 其X线影像与肺癌相似之处颇多, 很易误诊为肺癌。从临床上实际情况看, 病人年龄>45岁, 病灶影直径>4cm有分叶是造成误诊的重要原因, 如同时还伴有放射状条索影或胸膜粘连尤易误诊。即使在这种病灶的周围有多数结核卫星灶时, 诊断往往也会发生错误, 因为肺结核与肺癌并存者并不少见。鉴别时, 结核性团块状阴影的边缘多比较清楚, 阴影密度较高, 团块内有时可出现溶解区或钙化, 结核瘤周围多伴有卫星灶。

2.6 发生于肺下叶, 以肺下叶野表现为主的肺结核 (3例)

此类病人主要X线表现为: (1) 肺下野片状阴影或散在密度不均的阴影误诊为支气管扩张; (2) 因肺下叶片状模糊阴影误诊为肺炎; (3) 大片阴影伴空洞误诊为肺脓肿; (4) 肺段不张或肺叶不张误诊为肺癌。

2.7 胸部X线检查“正常” (1例)

此种情况主要见于: (1) 支气管内膜结核早期X线、透视、平片可无任何异常发现, 随病情的发展, 细致观察可见一侧或双侧局限性的肺气肿或不张情况, CT检查可见支气管粘连增厚、管腔变窄, 若伴有慢性哮喘等情况诊断尤为困难; (2) 虽然肺野内有病变, 但往住密度低、范围小、透视易漏诊, 平片条件偏大, 病灶被X线穿过, 出现漏诊, 造成“正常”。