抗青光眼术后浅前房的处理

2022-11-17

1资料与方法

1.1一般资料

168例216眼。男性79例96眼;女性89例120眼。年龄37～79岁, 平均61岁。其中急性闭角型青光眼122例166眼, 慢性闭角型青光眼42例46眼, 开角型青光眼4例4眼, 以上病例均为首次接受青光眼手术。同时患高血压病者6例, 动脉硬化症12例, 糖尿病2例, 其余病例全身状况良好。

1.2方法和结果

根据病史、眼压、视野以及房角检查结果162眼行巩膜下咬切术, 54眼行周边虹膜切除术, 所有病例均在显微镜下手术。巩膜下咬切术:局麻下作以角膜缘为基底的结膜瓣, 再作以角膜缘为基底, 边长为5mm、厚约1/2～2/3三角形的板层巩膜瓣, 分离至角膜缘前界, 角膜缘后界稍上0.5mm处垂直切开深层巩膜, 咬切器咬切切口前唇约2mm×1.5mm, 周边虹膜切除, 恢复虹膜, 缝合巩膜瓣顶端, 连续缝合球结膜, 结膜下注射庆大霉素0.5mL及地塞米松2.5mg, 红霉素眼膏封眼。术后处理:预防感染, 口服头孢羟氨苄胶囊0.5, 3次/d;强的松30mg, 晨服1次/d, 连续3d。术后第1天打开敷料换药, 局部点抗生素眼水及0.1%双氯芬酸钠滴眼液, 复方托品卡胺滴眼液散瞳, 结膜下注射庆大霉素0.5mL+地塞米松2mg, 1次/d。术后每天常规检查包括视力、裂隙灯、直接眼底镜检查眼底、测眼压。按Spaeth分级法I°:I°角膜与周边虹膜接触、中央前房形成;II°除瞳孔区前房存在外, 角膜内皮与虹膜均接触;III°即整个虹膜面和晶体前囊均与角膜内皮接触, 前房完全消失。

本组216眼术后1周以内前房形成164眼, 超过1周前房延缓形成52眼, 占总数24%。导致前房延缓形成的原因有:滤过泡引流过畅46眼 (88.5%) , 其中浅I°40眼、浅II°6眼;脉络膜脱离3眼 (5.8%) , 其中浅II°2眼、浅III°1眼;滤过泡漏2眼 (3.8%) 为浅II;高眼压 (6.7kpa) 浅前房1眼 (1.9%) 为浅II。治疗:术后前房持续变浅或不行成就找原因并积极治疗。对于滤过泡引流过畅者, 经加压包扎, 复方托品卡胺、1%阿托品滴眼液充分散瞳;局部滴用皮质类固醇眼液;对于脉络膜脱离造成的浅前房, 全身用高渗液, 给予20%甘露醇脱水, 口服盐水甘油及醋氮酰胺, 经上述药物治疗后有94.2%前房逐渐形成。有3眼经保守治疗后前房持续不形成, 其中1眼有溪流现象, 结膜伤口愈合不良, 滤过泡漏>3mm, 通过手术将上穹窿球结膜分离下移修补后前房形成;另1眼浅前房III度, 角膜水肿, 眼压低, 经B超检查有脉络膜脱离, 药物治疗无效后, 行巩膜切开脉络膜上腔放液术, 术中放液0.6mL, 前房注入消毒空气, 以后前房逐渐恢复;第3眼眼压高且前房持续变浅, 经药物治疗不奏效后, 术后第9天前房消失角膜大泡, 眼压平均为6.7kpa, 经查房讨论确诊恶性青光眼, 即刻行睫状体扁平部切开抽吸玻璃体内积液及前房消毒空气注入术。术后散瞳、局部及全身应用皮质类固醇治疗等, 前房逐渐形成。

2讨论

抗青光眼手术中, 周边虹膜切除术后, 前房可以很快恢复, 一般均在1～2d内形成至术前水平。滤过性手术后, 前房一般多在术后2～3d开始形成, 但较术前略浅一些。如果迟于1周尚未恢复或极浅者则称为前房延缓恢复。浅前房是抗青光眼术后常见的早期并发症, 因为术后前房恢复的早迟与深浅, 是手术成功与否的关键所在。如果术后前房恢复延缓或消失情况发生后得不到及时合理的治疗, 那么可导致一系列的眼部病理性改变。如角膜内皮混浊、大泡性角膜炎、虹膜周边前或后粘连、并发性白内障及恶性青光眼等难以处理的并发症的来临, 不仅导致手术的失败, 还会招致失明、甚至眼球的丧失。因此, 正确检查且寻找术后浅前房的原因, 给与对症治疗对保护视功能相当重要。周边虹膜切除术的并发症很少, 主要多见于滤过性手术。

根据滤过性青光眼术后浅前房时眼压的高低情况, 将浅前房分为低眼压性和高眼压性两类。低眼压性浅前房的原因有:滤过泡引流过畅、结膜瓣伤口愈合不良以及脉络膜脱离等;高眼压性浅前房的原因有:滤过道阻塞、瞳孔阻滞及睫状环阻滞等。本组引流过畅造成的浅前房占浅前房的88.5%, 其中30眼与滤过口过大有关, 一般小梁切除术切除的面积约3mm×1.5mm大小, 足以代偿房水流出, 而这30眼在巩膜下开放前房的切口均>3mm, 故导致引流过畅。16眼由于巩膜瓣制作过薄, 不足1/3巩膜厚度, 易发生皱褶, 以及三角形巩膜瓣边缘不整齐, 造成切口不整齐, 导致引流过畅。因此巩膜瓣的制作应达1/3～3/5的巩膜厚度, 此种塑行好, 巩膜瓣与深层巩膜床对合好, 不易皱褶。由于引流过畅所导致的浅前房, 经充分散瞳、口服醋氮酰胺以及外加压式绷带包扎1d后, 第2天前房基本加深或恢复正常。脉络膜脱离导致的浅前房占浅前房的5.8%, 有些学者[2]认为与术前眼压、老年及血管硬化等有关。术中眼内压力突然降低, 使脉络膜血管通透性增加, 反射性舒张, 加之老年人硬化的血管对血流动力学变化的代偿能力降低, 血管内外压力不平衡, 以及浅前房的前后房压力不平衡, 容易引起葡萄膜液体的漏出, 持续性低眼压可使脉络膜血管扩张致液体外漏。本组有3眼, 其中浅II有2眼, 经充分散瞳、局部应用皮质类固醇眼液、静卧及全身应用高渗剂脱水等保守治疗, 前房逐渐恢复, 若前房中央有裂隙形成, 可观察治疗2周, 前房一般会逐渐形成;浅III有1眼经上述保守治疗后, 前房仍未恢复, 且出现角膜内皮水肿, 前房消失故行脉络膜上腔放液术加前房注气术, 3d后前房基本恢复。由于滤过泡漏造成的浅前房占浅前房数的3.8%, 1眼由于患者年龄过大, 79岁高龄, 结膜比较薄, 轻拉结膜就撕裂。1眼由于结膜切口对合欠佳、切口内卷, 致房水渗漏, 导致前房浅。2眼切口经烧灼加压包扎处理后, 1眼前房形成, 另1眼前房仍未形成、滤过泡>3mm, 经行结膜切口修补术后, 前房形成。恶性青光眼表现浅前房和高眼压[3], 本组有1眼占浅前房的1.9%, 术前眼压平均为4.8kpa, 术后第3天眼压再度升高, II°浅前房, 滤过泡扁平无明显隆起。予睫状肌麻痹剂1%阿托品水及复方托品卡胺交替散瞳、静脉滴注甘露醇、口服盐水甘油及醋氮酰胺、结膜下注射地塞米松2mg、妥布霉素地塞米松点眼2h1次、0.5%塞吗心胺每日2次滴眼以及眼球按摩等保守治疗后前房仍未形成, 故行睫状肌扁平部切开抽吸玻璃体腔中积存的液体及前房注入消毒空气。术后经散瞳、局部及全身使用皮质类固醇治疗后前房逐渐恢复。在使用脱水剂治疗的同时为防止电解质紊乱, 加服氯化钾10mL、3次/d。此患者术前有长期用毛果芸香碱滴眼史, 造成睫状肌痉挛收缩、睫状肌水肿和肿胀, 导致晶状体赤道部与睫状突相贴或粘连, 阻塞了房水向前循环的途径, 迫使液体向后房淤积, 玻璃体压力升高, 由此导致眼压升高及前房变浅或消失。毛果芸香碱滴眼液是治疗青光眼的常用药物, 在闭角青光眼中开放已闭塞的房角, 改善房水循环达到暂时降眼压的目的, 但长期应用可造成睫状肌的痉挛。因此对于闭角青光眼的患者术前应避免长期使用毛果芸香碱, 当用药物治疗使眼压下降或正常时, 应尽早手术。

前房延缓形成如果超过1周或更长时间, 发生虹膜前后粘连、角膜水肿混浊、晶体混浊及高眼压等并发症的可能性是很大的。前房延缓恢复的手术治疗时间, Chandler认为前房持续消失5d就应当考虑手术治疗。Stallard认为前房延缓形成不应该超过9d就需要手术治疗。周文炳认为术后前房延缓恢复者, 当角膜出现线状混浊时, 应尽早手术。笔者认为时间选择应视眼部具体情况而定。术后前房完全消失者, 第5天即应手术治疗;术后前房部分形成或极浅者, 应积极保守治疗并严密观察其动态变化。我们曾遇到该种情况, 直至术后2周前房逐渐恢复而免遭手术治疗。若在观察治疗期间未见进展或继续变浅者, 可延至术后第7～14个施行手术治疗。若在观察治疗期间, 眼部充血加重, 角膜出现水肿混浊时, 应立即手术治疗。

术后前房的恢复早与晚, 受着多种原因影响。除与患者的年龄、健康状况、青光眼的类别、病况及损害程度有关外, 还与术式、手术操作及术后治疗有着密切的关系。滤过道的大小、切口的位置、结膜瓣及巩膜瓣的缝合状况、术后的治疗与护理等是否合理及时, 对前房恢复均起着重要的作用。另外, 术前对病人还要进行心里宣教, 减少术中的恐惧, 以及术后注意事项[4]。因此做为眼科医生除严格掌握手术适应证、选择恰当的手术方法外, 手术操作必须小心谨慎, 术后要密切注意前房的变化, 针对不同的原因予妥善及时的处理, 尽可能地避免由前房延缓形成所带来的并发症。

摘要：目的探讨抗青光眼术后出现持续浅前房的原因及治疗方法。方法回顾性分析2007年3月至2009年3月168例216眼青光眼患者行抗青光眼手术后的疗效。结果术后前房延缓形成46例52眼, 占总数24.1%。其中低眼压性浅前房51眼, 占浅前房数的98.1%;高眼压性浅前房1眼, 占浅前房数的1.9%。结论滤过过畅、滤过泡漏、脉络膜脱离, 瞳孔阻滞虹膜晶体隔前移为前房延缓形成的主要原因, 针对不同原因采取相应的治疗措施。

关键词：青光眼,浅前房,原因,治疗