白内障膨胀期继发青光眼的手术疗效观察

2022-09-29

白内障膨胀期继发青光眼较常见。由于晶状体体积增大, 前后径变厚, 推虹膜向前使前房变浅, 瞳孔阻带, 房角关闭, 引起青光眼。部分患者就诊及时, 高眼压持续时间短, 尚未造成房角粘连, 经药物治疗后, 房角重新开放, 正常房水循环建立, 眼压恢复正常, 这类病例可以单纯行白内障人工晶状体手术治疗。而高眼压持续时间长, 已经造成房角广泛粘连, 瞳孔括约肌损伤者, 则药物治疗难以奏效, 必须行青光眼白内障联合手术治疗。2006年6月至2008年12月我们对白内障膨胀期继发青光眼的42例 (42眼) 进行了手术治疗, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例 (42眼) 中, 男10例, 女32例。年龄56~88岁, 平均76岁。右眼27例, 左眼15例。术前视力:光感日眼, 手动/10cm10眼, 手动/20cm21眼。发作时到就诊7h~14d。术前眼压最高者为59.14mmHg (1mmHg=0.133kPa) 。术前滴2%匹罗卡品滴眼液, 眼压降至正常者3眼。局部滴2%匹罗卡品、0.5%噻吗心安、口服醋氮酰胺、静脉滴注20%甘露醇, 眼压降至正常者21眼。药物治疗后眼压仍高于正常者18眼, 其中59.14mmHg3眼, 41.38mmHg4眼, 31.61mmHg2眼, 24.34mmHg4眼, 22.38mmHg5眼, 根据术前眼压水平及房角开放程度, 5眼行单纯性白内障人工晶状体手术, 34眼行青光眼、白内障及人工晶状体植入联合手术, 另3眼仅行青光眼白内障联合手术未植入人工晶状体。

1.2 术前准备

术前积极用药物降眼压治疗, 根据病程长短, 采用单纯局部或全身联合用降眼压药物治疗, 尽可能将眼压控制在正常或较低的水平。

1.3 手术方法

采用3种不完全相同的手术方法。对于手术前用局部滴用降眼压药物后眼压正常房角开放的5眼行小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术, 具体方法同一般小切口白内障手术, 对于高眼压持续时间长, 降眼压药物联合治疗后眼压正常或仍高于正常的34眼行小切口白内障囊外摘出联合小梁切除术, 同时一期植入人工晶状体;另3眼未植入人工晶状体。具体方法:球后麻醉, 于上方作以穹窿为基底的结膜瓣, 作上直肌牵引缝线, 于角膜缘后2.5mm切开巩膜板层, 长约4mm向前梯形分离达透明角膜内1mm处, 巩膜瓣下置浓度为0.3mg/mL丝裂霉素C棉片5min, 生理盐水彻底冲洗。于12点位角膜层前缘穿刺入前房, 注入黏弹剂。环形撕囊或截囊。扩大内口。水分离。用圈匙娩出晶状体核, 冲洗及注吸皮质, 注入黏弹剂。植入后房型人工晶状体于囊袋内。冲洗出黏弹剂。于12点位切除2mm×3mm角巩膜条带。卡米可林缩瞳。前房成形, 10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针, 缝合结膜瓣, 结膜下注射地塞米松3mg、妥布霉素2万U。

2 结果

2.1 视力

42眼视力均有明显提高。术后矫正视力≤0.05者5眼 (11.91%) 0.06~0.2者8眼 (19.05%) ;0.3~0.6者24眼 (57.14%) ;0.8~1.0者5眼 (11.91%) 。

2.2 眼压

42眼中有40眼压正常。另2眼术后眼压仍高于正常, 经行睫状体冷冻术, 眼压正常。

2.3 并发症

术中后囊破裂、玻璃体脱出6眼;术后人工晶状体表面纤维膜形成9眼;瞳孔散大21眼;后发障19眼。

3 讨论

3.1 手术方法与眼压、房角的关系

白内障膨胀期继发青光眼, 应属急性继发性闭角型青光眼, 由于晶状体自身膨胀, 体积增大, 前后径增厚, 推虹膜向前使前房变浅, 瞳孔阻滞, 进而导致房角关闭, 引起高血压[1]如果高眼压持续时间短, 单用缩瞳剂或联合应用降眼压治疗后, 眼压能迅速降至正常, 前房角重新开放, 此类患者只需行白内障手术即可;而眼压持续升高, 病情较久, 药物治疗效果不佳, 房角持续关闭的病例必须行白内障摘出联合抗青光眼手术, 仅行白内障摘出则术后难以控制眼压于正常水平[2]。本组中仅行白内障手术5眼, 联合抗青光眼手术者37眼, 此42眼中术后40眼眼压控制于正常, 2眼术后眼压仍高于正常, 加用抗青光眼药物治疗仍控制不满意, 后行睫状体冷冻术, 术后眼压正常。联合滤过术的37眼术中均应用丝裂霉素C, 浓度为0.3mg/mL, 时间是5min。术后滤过泡24眼为弥散型11眼为微小囊状型, 2眼为囊状包裹性。膨胀期白内障继发青光眼, 术后炎症反应重, 容易造成滤过泡瘢痕化, 为了有利于功能性滤过泡的形成, 术中应用丝裂霉素C, 十分必要。

3.2 并发症

3.2.1 术中后囊破裂玻璃体脱出

白内障膨胀期继发青光眼由于术前眼压较难用药物控制于正常。高眼压状态下手术更容易造成后囊破裂及玻璃体脱出。本组有6眼术中发生后囊破裂玻璃体脱出, 后囊破裂的发生率为14.29%, 明显高于通常白内障手术的后囊破裂率。因此术前综合性药物降眼压治疗, 尽可能控制眼压于较低水平对于减少术中后囊破裂的发生非常重要。也有报道手术前行YAG激光行虹膜切除术以解除瞳孔阻滞可以较大程度地降低眼压[3]。

3.2.2 术后人工晶状体表面纤维膜形成

白内障膨胀期继发青光眼类似闭角型青光眼的急性发作, 眼部充血较重, 高眼压持续时间较久, 术后反应更重, 更易出现人工晶状体表面纤维膜形成。本组术后9眼出现较严重的葡萄膜炎反应, 在瞳孔区人工晶状体表面形成纤维膜。采取散瞳, 频繁滴皮质类固醇滴眼液, 结膜下注射地塞米松及5~FU, 最终纤维膜吸收。

3.2.3 术后瞳孔散大、畏光

本组21眼术后出现程度不等的瞳孔散大, 对光反应迟钝甚至消失, 出现畏光症状。这是由于术前持续性高眼压未能及时缓解, 造成瞳孔括约肌的损伤甚至麻痹, 以至术后瞳孔散大, 畏光, 提示及时就诊, 尽早手术是重要的预防措施。

3.2.4 后发性白内障

术后19眼出现后发性白内障, 其中10眼明显影响视力, 术后3个月行YAG激光后囊切开术, 视力均提高。

3.3 影响术后视力的主要因素

术后眼底检查发现7眼C/D≥0.6, 视神经萎缩。均为术前高眼压用药物不能控制而持续较久者。目前认为青光眼性视神经损害是眼压增高的结果, 高眼压是损害功能的直接原因, 而持续性的高眼压可以造成视神经和视网膜的不可逆性损害[4], 眼压越高, 持续时间越长, 视功能损害也越严重。因此, 对于白内障膨胀期继发青光眼的病例, 一经确诊, 应立即应用降眼压药物治疗, 观察24h, 不论眼压控制与否, 都应尽早手术治疗, 以避免持续性高眼压所造成的不可逆视功能损害的发生。

摘要：目的观察白内障膨胀期继发青光眼的手术效果。方法对42例 (42眼) 白内障膨胀期继发青光眼行手术治疗。其中5眼行单纯小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术;34眼行小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入联合小梁摘除术, 另3眼行小切口白内障囊外摘出联合小梁切除术。结果术后眼压正常40眼 (95.24%) , 术后视力均较术前明显提高, 术后视力≥0.3者29眼 (69.05%) 。结论白内障膨胀期继发青光眼选择恰当的手术方式, 可以控制眼压及提高视力, 及时手术是预防白内障膨胀期继发性青光眼的有效措施。

关键词：白内障,膨胀期,继发性青光眼