浅谈椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱

2022-09-10

近年来, 随着科技的发展, 尤其是治疗水平的显著提高, 我国医疗事业蒸蒸日上, 腰椎滑脱的治疗也取得了很大发展进步。自Killian于1853年首次提出腰椎滑脱到现在, 手术治疗腰椎滑脱症的方法主要有峡部缺损修整植骨内固定术, 前路椎体间融合 (Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF) , 后路椎体间融合术 (Posterior Lumbar Interbody Fusion, PLIF) , 单侧经椎间孔椎体间融合 (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF) 或后路椎弓根螺钉内固定加后外侧融合术 (Posterior Lumbar Fusion, PLF) 。尤其是自七十年代椎弓根螺钉内固定应用于临床后, 复位、减压、固定、融合以恢复脊柱三维结构的连续性, 及良好的生理力线己成为现今腰椎滑脱治疗的重要手段。

1 概述

腰椎滑脱 (Lumbar spondylolisthesis) 是指因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分错位或全部的滑移。通常为了防止椎体向前滑动, 腰椎上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互交锁;然而, 若是之前由于各种原因关节失去交锁作用, 就会形成腰椎滑脱。腰椎滑脱症引起临床症状的机制比较复杂, 经过多年的临床实践脊椎滑脱在病因、病理、诊疗等方面有了长足的发展。

能够导致腰椎滑脱的原因很多, 我们运用的最为广泛的分类法是Wiltse-Newman-Macnab分类法。该法将滑脱症分为五类: (1) 发育不良型, 腰椎下位椎体的上关节突或椎弓有先天性缺损; (2) 峡部裂型, 病变在关节突间 (峡部) ; (3) 退变型, 由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱, 继发于已长期存在的退变性关节炎; (4) 创伤型, 椎弓根、椎板和关节突的急性骨折; (5) 病理型, 继发于全身的椎弓根病损。

在医学上, 根据病变基础不同还分为崩裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。崩裂性腰椎滑脱又称为真性腰椎滑脱, 在椎弓上下关节突之间的部分——即峡部发生断裂, 使腰椎骨非为两部分, 前部分是椎体、椎弓根、上关节突和横突, 后部则为下关节突椎板及棘突, 前部向前移动与后部分开后就行成滑脱。退行性腰椎滑脱也称为假性腰椎滑脱, 它是指椎骨的峡部仍然保持完整, 但由于肌肉韧带的松弛, 椎间盘的退行性改变, 或其他一些原因使这个节段的关节突发生退变磨损、绞锁、功能丧失, 使该节段的椎体连带其上的各个腰椎骨一起向前移动而成。

2 资料与方法

2.1 一般资料

50位患者年龄在20~78岁之间, 平均53.4岁, 研究时分组要求:年龄小于60岁为A组, 大于60岁为B组;其中男性17例, 女性33例。术后随访12~36个月, 平均21.6个月。其中退行性腰椎滑脱31例, 崩裂性腰椎滑脱19例.滑脱程度:Ⅰ度25例, Ⅱ度22例, Ⅲ度3例。术前均有腰痛及活动功能受限, 均影响日常生活, 其中37例伴有下肢疼痛或下肢麻术。

2.2 临床表现

腰痛是其主要的临床症状, 但并非所有患者都一定患有此症状。下腰痛39例, 占78%;单侧或双侧肢痛27例, 占54%;大小便功能障碍3例, 占8%;膝键反射减退2例, 占4%。若患者神经受压或合并腰椎管狭窄, 也可能出现歇性跛行症状。

2.3 手术方法

全麻, 取俯卧位, 以患椎棘突为中心纵向切口, 切开皮肤, 皮下组织, 充分显露病变节段椎体棘突、椎板、双侧小关节突, 安装腰椎滑脱复位系统, 椎弓根钉入钉点遵照解剖定位法, 入钉时的定向和深度也很重要。进针要准确、稳妥、缓慢, 椎弓根螺钉的定位点为上关节突外缘与横突中线交点, 螺钉向中线倾斜10~15°, 与终板平行。除去病椎椎板和肥厚的黄韧带使神经椎管扩大减压, 显露椎间盘。为了使滑脱椎体尽可能达到解剖复位而安装椎弓根钉并对其复位固定, 然后切除椎间盘, 并进行植骨融合。一般认为应减压和骨性融合比整复腰椎滑脱更重要。若有需要进行植骨的, 除了植骨床面要彻底去除软组织及皮质, 上关节突外侧部和关节突间部也均需要去除皮质, 以便在相邻椎体间得到良好的植骨床。全过程中要注意保护神经根, 严密止血。

50例手术操作中所用时间在90~150min, 平均120min。手术失血量在350~1200m L范围, 平均600m L, 术后伤口常规放置引流管36~48h, 患者服用激素、脱水剂、抗生素和神经营养性药物, 并摄腰椎X片了解内固定位置情况, 患者卧床五周左右可以戴腰围下地活动, 4个月后去支具活动。

3 结果

3.1 治疗原则

轻度滑脱者若无明显不稳定症状, 可采取非手术治疗。重度滑脱者, 经严格非手术治疗无效, 采取手术治疗, 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。手术的原则是减压、复位、融合和稳定脊柱;目的是稳定滑椎节段改善下腰痛、消除神经压迫、缓解或矫正畸形、确保脊柱稳定, 恢复脊柱生理功能。

3.2 融合率

目前可采用多种方式进行联合治疗, 其中应用PLIF后路椎间融合手术进行椎体间植骨融合是近年兴起的新技术, 可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术、椎管内严重粘连的患者。其融合时植骨容易、操作简单, 且融合后减压彻底并能稳定脊柱, 术后并发症较少。TLIF手术入路在椎管外, 椎管内干扰小, 有利于后方植骨保持脊柱稳定性, 减轻了对脊柱后柱结构的破坏。避免术后椎管内瘢痕形成和术后患者神经根引起的下肢麻木无力。

50例患者中影像学融合成功者36例, 融合率约为72.2%。5例为患者在无明显临床症状下自己要求去除内固定, 4例术后16个月去除内固定。术后随访时用JOA评分评定椎弓根钉固定联合PLF术治疗腰椎滑脱症术后的中长期疗效, 其中JOA改善率平均为67.4%。

3.3 患者满意度

平均随访21.6个月后, 28例未出现术后并发症, 效果良好;20例效果一般, 偶尔出现疼痛;仅2例术后出现持续性疼痛。总体满意率为91.9%, 其中31例患者 (62%) 对手术效果满意, 14例患者 (28%) 对手术效果基本满意, 4例患者 (8%) 认为手术效果一般, 1例患者 (2%) 认为手术效果差。

4 结论

虽然随着医疗的发展, 腰椎滑脱的诊疗方面已经取得了丰硕的成果, 鉴于腰椎滑脱症手术的直接目的是稳定和减压, 但其临床实践中, 椎弓根螺钉内固定系统作为目前脊柱外科技术最常用的内固定方法仍然存在一些问题。其主要争论点是整复腰椎滑脱的时机、程度及方法。如何加强和维持椎弓根螺钉系统稳定性成为成为大众看点。

结合多年的临床经验及对50例腰椎滑脱进行椎弓根钉内固定治疗的分析, 笔者认为现在腰椎滑脱手术治疗的发展趋势是:采用合理、坚强的内固定器系统对滑脱椎体进行复位, 并联合治疗术, 进行植骨融合 (前路、后路椎体间或加侧后方横突间进行植骨融合) 。我们只有在今后的工作于实践中不断总结, 对其进行更进一步的研究, 才能更好的完善我国的医疗技术。

摘要：腰椎滑脱是临床上较常见的腰痛病症原因之一。本文针对腰椎滑脱症的治疗的现状, 以50例病例为依据研究RF椎弓根钉系统复位、固定、减压、椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱症的临床效果及并发症, 分析腰椎滑脱病症治疗的手段及诊疗趋势。

关键词：腰椎滑脱,治疗,椎弓根螺钉固定