AO钢板内固定治疗跟骨骨折

跟骨骨折跟骨骨折是足部的常见的一种高能量损伤, 常累及距下关节, 手术治疗常伴有皮缘坏死、感染、神经肌腱卡压等多种并发症, 并可遗留创伤性关节炎。常源于高处坠落后导致足跟部突发的高速撞击, 因此骨折类型以及治疗方法同骨折预后和关节功能密切相关[1]。近年来, 跟骨骨折的开放复位和AO新型跟骨钢板内固定术, 取得满意效果。我院自2003年1月至2006年7月采用AO跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折36例, 并对此作出疗效评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例36足, 男22例, 女7例。年龄20~53岁, 平均36.2岁。伤后至就诊时间1~8h, 多为高处坠落闭合伤。所有患者均行跟骨正、侧位、轴位X线摄片以及跟骨冠状位和水平面轴位CT扫描。骨折按Paley分型, Ⅰ型 (剪力骨折) 5足, Ⅱ型 (舌型骨折) 18足, Ⅲ型 (中央塌陷型骨折) 9足, Ⅳ型 (粉碎型骨折) 3足, Ⅴ型 (严重粉碎型骨折) 1足。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉, 取患足向上的侧卧位, 双足采用俯卧位或仰卧位, 采用外侧“L”形切口, 起始于外踝上, 经跟腱前缘纵行向下, 至足背皮肤与足底皮肤相交处转折向前达第五跖骨基底部近侧1cm处, 皮肤与皮下组织一次切开到骨膜, 直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。注意保护腓肠神经及腓侧肌腱, 使用2根橡皮引流条分别放置在“L”形切口的两端, 严密缝合伤口, 注意勿将腓肠神经缝扎, 最后松开空气止血带。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素3~7d, 应用软组织脱水药物3d。患足抬高放置3~5d, 最好置于布朗架上, 不行外固定, 也可以用红外灯照射切口局部。术后24h开始膝关节、足趾的主、被动小范围练习, 48h开始踝关节主动伸屈练习。术后2、3周折线, 术后1个月可扶拐下地部分负重, 但骨折愈合前禁止患肢完全负重, 完全负重一般在术后3、4个月。

2 结果

31例36足骨折经AO钢板内固定治疗后, 均获随访12~36个月, 术后出现皮肤边缘坏死2足, 消肿后行坏死皮肤边缘切除后直接缝合;感染1足, 为车祸导致开放性骨折, 经换药伤口愈合;腓肠神经损伤1足, 术后感觉消失, 术后10个月随访感觉存在, 未予特殊处理;无腓骨长、短肌腱损伤。其余骨折愈合良好。根据Maryland足部评分系统 (Maryland Foot Score) , 从患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分, 按照分数将患者术后功能恢复情况分为优 (90~100分) 、良 (75~89分) 、可 (50~74分) 和差 (<50分) 4个等级。31例患者36足的Maryland足部评分显示效果:优17足, 良15足, 可3足, 差1足, 总体优良率88.89%。

3 讨论

跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨, 距下关节承担着约45%左右的体重。跟骨骨折占跗骨骨折的60%, 占全身骨折的2%[2]。跟骨后关节面的凸面与距骨凹面相交错, 生物学上具有极高的稳定性。因此, 跟骨关节内骨折, 恢复塌陷的后关节面极为重要, 而且增宽的跟骨如果早期未恢复, 尤其是向外移位膨隆的后外侧壁未恢复, 畸形愈合后不可避免发生腓骨肌腱狭窄性腱鞘炎及腓肠神经炎, 产生外踝疼痛和步行障碍[3~5]。AO跟骨解剖钢板可以对骨起维持和支撑作用, 防止复位后外形丢失, 减少跟骨的畸形愈合, 并能早期功能锻炼, 促进骨折愈合, 改善患足功能。

3.1 内固定物的选择

AO跟骨解剖钢板主要优点: (1) 钢板材料为钛合金, 生物相容性好, 形状与跟骨外侧面形状类似, 不需多次折弯塑形即能与跟骨贴合, 更好地实现了钢板的支撑作用, 多翼形设计便于螺钉的多方向固定。可适用于绝大多数类型的跟骨骨折, 尤其是粉碎性骨折、距下关节面塌陷的患者。 (2) 钢板的厚度较薄, 仅为1.5mm, 减少了切口缝合的张力, 减少内植物置入后局部体积的增大, 减轻皮肤张力, 符合跟骨周围软组织少的生理特点, 降低了切口愈合困难甚至切口感染的机会; (3) 可早期功能锻炼, 避免踝关节、距下关节僵硬等并发症的发生。

3.2 手术时机

手术时机的选择应视局部软组织情况、并发损伤及患者的全身状况决定。关于手术时机问题目前有2种观点[5], 一种是在骨折当时, 受伤局部形成明显水肿之前进行, 此时有利于骨折的复位;另一种观点赞同手术在骨折后10~14d也可延长至3周左右进行, 此时局部水肿消失、软组织的情况比较稳定, 可以为手术提供良好的环境, 减少术后感染的发生。笔者赞同前一观点, 但对于局部皮肤挫伤严重的病人暂行非手术治疗, 待局部皮瓣情况稳定后再行手术。

3.3 跟骨骨折的复位标准

在复位距下关节时, 可将跟骨外侧壁打开在直视下复位, 跟骨内侧关节面应根据术前影像学所显示的移位情况决定是否做内侧切口。尽量恢复跟骨的结节角度, 以及跟骨的长、宽、高等。后关节面的复位质量可决定最终治疗效果, 即使轻微的台阶都将显著改变距下关节负重特点, 造成术后持续性疼痛, 并引起创伤性关节炎。术中准确判断关节面的复位质量比较困难, X线片分辨率较低, 且跟骨后关节面不规则, 因此并不能准确显示关节面台阶。应用距下关节镜可发现后关节面的微小台阶, 对准确判断关节面的复位质量, 有较强提示意义。

3.4 重视并发症

跟骨骨折是足部的常见损伤, 随着切开复位、钢板内固定方法在临床的推广[6], 大多数患者恢复了健康, 但也出现了一些术后并发症, 如软组织修复和感染的问题、畸形愈合、骨折复位不佳、螺钉松动和神经损伤等。因此要减少术后的并发症应该做到: (1) 术中应注意保护皮缘、腓肠神经、腓骨肌腱鞘管。做切口时要切至骨面, 避免皮下游离, 以防止皮肤坏死。尽量避免破坏皮肤的血运, 剥离的时候应紧贴跟骨外侧, 避免用拉钩牵引皮肤后关节面撬拨复位遗留的空隙, 要注意植骨支撑, 以防日后塌陷; (2) 切口转角宜成弧形, 引流条应置切口两端, 引流时间必要时可适当延长; (3) Bohler’s角和Gissane’s角必须纠正, 跟骨宽度一定要恢复, 以免引起后宽跟畸形及引起相关并发症。

3.5 功能锻炼

跟骨塌陷骨折使关节软骨受损或缺损, 早期背伸跖屈锻炼可以磨合塑型距下关节面, 防止骨折脱钙, 促进早期愈合。正常负重跟负重力量大, 故不宜过早下地, 以防止丢失足弓高度及影响复位效果。

摘要：目的总结跟骨关节内骨折手术治疗体会, 为提高手术疗效、改进手术方法提供借鉴。方法对31例 (36足) 移位的跟骨关节内骨折切开复位AO跟骨钢板内固定, 疗效评价根据Maryland Foot Score足部评分标准。结果31例 (36足) 均获随访12～36个月, 患者足功能优良27例 (32足) , 总优良率88.89%。结论跟骨关节内骨折切开复位, AO钢板内固定是比较好的治疗方法。

关键词：AO钢板,内固定,跟骨骨折

参考文献

[1] 王建东, 孟祥录, 贾群立, 等.AO钢板内固定治疗跟骨关节内骨折26例[J].中国中西医结合外科杂志, 2007, 13 (4) :378～379.

[2] 梁允峰.AO钢板～内固定治疗跟骨关节内骨折24例治疗分析[J].中国实用医药, 2008, 3 (28) :80～81.

[3] 肖柳斌, 刘国雄.AO钢板内固定治疗跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (2) :185～186.

[4] 朱均, 章淼锋.AO跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折24例[J].浙江创伤外科, 2006, 11 (5) :446～447.

[5] Albert M, Waggoner S, Smith J.Internal fixation of cal～caneal fractures:An anatomical study of structures at risk[J].JOrthop Traoma, 1995, 9:107～112.

[6] 王金辉, 武勇, 杨明辉, 等.钢板内固定一跟骨关节内骨折治疗的最好方法[J].中华创伤骨科杂志, 2008, 8 (5) :9～10.