孤立性肺结节的诊断及治疗分析

2022-10-10

随着螺旋CT的普及, 肺部结节发现率明显提高, 对于它的诊断和治疗存在争议。因病因学复杂, 临床表现缺乏特异性, 易误诊及漏诊, 使得80%的肺部恶性肿瘤患者在明确诊断时失去手术机会。为探寻小结节的诊断方法, 该研究总结该院2009年5月—2013年5月来院就诊的31例肺部结节的诊断及治疗方法, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者31例, 年龄34~81岁 (平均58.2±2.1岁) , 男18例, 女13例, 肺部单发、最大径不超过30 mm的结节影。

1.2 临床表现

有咳嗽, 咳痰症状14例, 痰中带血4例, 无症状13例, 所有病人均行螺旋CT发现结节, 均完善纤维支气管镜检查, 胸部CT增强, 痰抗酸杆菌检查, 痰脱落细胞检查。

1.3 诊断方法

发现病变后, 采用东芝Aquilion64排螺旋CT机对整个病灶进行平扫及增强扫描。纤维支气管镜检查 (PENTAX、FB-18BS) , 每个患者均留痰行抗酸杆菌检查, 痰脱落细胞检查。根据孤立性肺结节CT及增强诊断特点, 进行筛选良、恶性 (具体如下) , 并行病理检查。见表1。

①周围型肺癌:结节表面边缘凹凸不平, 呈放射状或毛刺状改变, 结节附近或周围的血管束向病灶集中, 或受牵拉向病灶移位, 或直接与病灶相连, 少数肺癌可见钙化和空洞。

②结核球:结节呈圆形、椭圆形或多边形, 边缘清楚, 球内可见钙化, 球周边可见环形钙化, 有时近心侧可见偏心小空洞, 结核球内侧肺内有时可见引流支气管, 大多数结核球可见卫星灶。

③炎性假瘤:CT扫描常呈楔形三角形、或类圆形, 常好发于胸膜下, 边缘清楚, 密度均匀, CT增强扫描呈高度均匀性强化。

④曲霉菌感染:为多发或单发结节, 单发时常见结节周围环绕着较低密度影 (磨砂玻璃密度影) , 病变常位于胸膜下。可坏死形成空洞, 空洞的内壁常光滑, 洞内常无液平面, 若空洞内出现含气新月征或洞内见球形病灶, 则强烈提示真菌感染。

⑤肺错构瘤:CT表现为肺实质内圆形或类圆形结节, 多位于肺的外围区, 边缘清楚, 可有浅分叶。多数错构瘤薄层CT扫描可见脂肪密度, 脂肪密度对错构瘤的诊断有重要价值。软骨型错构瘤可见钙化, “爆米花”样钙化是错构瘤的特征性表现。肺错构瘤行增强CT扫描时, 强化不明显。

2 结果

所有患者纤维支气管镜检查及痰结核涂片检查均阴性。肺CT倾向于恶性肿瘤22例, 良性9例, 31例患者27例在该院或外院经肺穿刺或电视胸腔镜下活检, 5例因年龄等原因未行活检者, 到外院行PET检查均怀疑肺癌。以上肺部螺旋CT诊断恶性率的22例中经病理证实18例为肺癌, 正确诊断率为82%。见表2。

3 讨论

该组22例肺癌患者, 有分叶征14例, 发生率64%, 有毛刺征12例, 发生率55%, 与以往文献报道接近[1]。良性结节一般很少出现分叶征及毛刺征, 但也有时会在病变中出现, 20 mm以下病变占4%~29%。多数为浅分叶、长毛刺。所以肺内结节出现深分叶及短毛刺征, 应首先考虑恶性可能。胸膜凹陷征和血管集束征出现机会也比较高。该组有空泡征的2例, 发生率9%, 结节内出现空气支气管征和空泡征的病理基础是周围型肺癌包埋含气支气管和肺泡或病灶组织坏死排出或坏死组织脱水, 体积缩小形成小空腔。虽然出现此征像的概率不高, 但应该可以作为确诊肺癌的重要征像[2], 含有磨玻璃密度的结节伴部分实性病例有14例, 恶性率64%, 与以往文献相符[3]。增强扫描在孤立结节中的诊断与鉴别诊断具有重要价值, 特别是在良、恶性结节的鉴别诊断上发挥了重要作用。增强结节内的增强CT值以30 Hu为阈值, 该组22例中以增强CT值﹥30 Hu为标准, 18例诊断正确, 正确率为82%。注药后结节无增强或轻度强化, 特别是增强后病灶CT值增加<15 Hu, 在排除部分容积效应及人为影响后, 能作为诊断良性结节的重要指标[2], 有2例结核误诊为肺癌, 有学者认为, CT增强值>60 Hu时炎性结节可能性大[5]。

该组31例患者, 有钙化3例, 1例为结核, 1例炎性假瘤, 1例是错构瘤, 结核球由于血供的原因常发生于上叶尖后段及下叶背段, 其内部常有钙化, 周围有卫星灶及纤维条索形成, 软骨型错构瘤可见钙化, “爆米花”样钙化是错构瘤的特征性表现。

该组病例有5例经PET (正电子发射体层摄影术) 诊断肺癌, 因年龄等原因未行病理检查, PET是一种无创性高分辨率的影像技术, 在肺部孤立的肺结节的诊断有重要意义。但因价格昂贵, 不能普及, 且PET检查敏感性95%, 而特异性为81%, 有假阴性, 假阳性的可能, 不能替代病理检查。

该组27例行活检或行手术定性检查, 在难以判别良恶性时, 应据肿瘤的大小给予指导性建议, 对于直径10 mm及以上的结节, 尽可能采用细针活检、经胸腔镜或手术切除等方式取得组织学诊断, 以便指导下一步治疗。

对于不确定结节或病灶<10 mm者随访复查, 根据患者年龄, 吸烟史, 结节特点, 一般间隔3、6、12、18、24个月各复查1次, 发现增大时应及时采取措施, 如果没有变化可以不再复查。

对于发现肺部结节, 螺旋CT诊断仍然是主要手段, 纤支镜诊断率低, 可以应用多种手段评价, 正确地评价结节的性质不仅可以使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗, 而且可以让良性结节的病人避免不必要的手术。

摘要：目的探寻小结节的诊断方法。方法患者31例, 年龄3481岁, 平均 (58.2±2.1) 岁, 男18例, 女13例, 肺部单发、最大径不超过30 mm的结节影。所有病人均行螺旋CT发现结节, 均完善纤维支气管镜检查, 胸部CT增强, 痰抗酸杆菌及痰脱落细胞检查。结果所有患者纤维支气管镜检查及痰结核涂片及脱落细胞检查均阴性。肺CT倾向于恶性肿瘤22例, 良性9例, 27例在该院或外院经肺穿刺或电视胸腔镜下活检, 5例因年龄等原因未行活检者, 到外院行PET检查均怀疑肺癌。以上肺部螺旋CT诊断恶性率为70.96%。结论对结节的性质进行正确地评价既可以使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗, 又可以让良性结节的病人避免不必要的手术。

关键词：肺结节,诊断,治疗