创伤性膈肌破裂13例早期诊断及治疗

2022-09-11

随着交通、建筑业的日益发展, 创伤性膈肌破裂 (traumatic rupture of diaphragm, TRD) 临床上并不少见, 由于缺乏特异性的临床症状, 而且其初始症状往往被合并伤的临床表现所掩盖, 给本病的诊断造成困难, 从而延误诊治, 给患者带来灾难性后果, 这就要求对TRD做出及时而正确的诊断和处理。创伤性膈疝是一种少见易被延误诊断的疾病, 其延误诊断率较高。临床诊治不及时或处理不当, 常可导致严重后果。近年来, 随着损伤原因的增多, 其发生率成倍增长, 已跃居膈疝的第一位[1]。本文对收治的13例创伤性膈肌破裂患者病例资料进行分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

急性创伤性膈肌破裂共13例, 其中男10例, 女3例, 年龄16~68岁, 平均36岁。3例为锐器伤, 10例为闭合性挤压伤。合并肋骨骨折5例, 血气胸9例, 肺挫裂伤8例, 脾破裂7例, 胃肠破裂5例, 肝破裂2例, 其他如头部、脊柱、四肢、骨盆损伤4例, 左侧膈肌损伤9例, 右侧损伤3例, 双侧膈肌破裂1例。本组13例均合并有其他脏器损伤, 有胸痛、腹痛、胸闷、气急症状8例, 有肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤8例, 出现休克症状5例。

1.2 临床表现

8例有明显气促、呼吸困难、心悸及胸痛等症状, 其中5例出现休克状态。体格检查示气管移向右侧6例, 左胸饱满, 左心界缩小, 其中5例下胸部叩诊为鼓音。胸部X线检查示8例可见左胸有一异常致密阴影, 纵隔右移, 膈肌运动减弱, 其中6例可见胸腔内有胃气泡, 4例有膈下游离气体, 2例未发现异常X线征。2例病情严重未作胸部X线检查。7例行胸部CT检查, 均见左侧胸腔有胃气泡, 膈肌缺损, 受伤部位在第7肋以下至中上腹部范围。8例术前确诊为膈肌破裂。

1.3 治疗方法

所有病人均在急诊24h内施行手术。7例采用腹部切口, 5例胸部切口, 1例为胸腹联合切口。术中发现:左侧膈肌破裂9例, 双侧膈肌破裂1例, 右侧膈肌破裂3例。破裂范围1.0~15cm, 平均9cm。7例胸腔内见有胃, 5例同时有脾、结肠和大网膜。9例同时合并肺、胃、脾、肝、结肠、肾损伤, 2例合并骨盆骨折、颅脑损伤。膈肌修补采用7号丝线作横褥式间断缝合。

2 结果

本组12例痊愈, 1例死于休克。

3 讨论

3.1 膈肌破裂的发生机制

直接的锐器伤可以造成膈肌破裂, 临床上更多见的是钝挫伤造成。膈肌破裂的原因主要是由于腹腔内压力突然升高造成局部破裂。膈疝形成机理综合分析本组病例, 可能与以下原因有关: (1) 当下胸部受到闭合性外力作用时, 致使胸廓受到挤压, 沿此外力方向内径变短, 垂直方向内径拉长, 致使膈肌纤维过度拉伸撕裂。 (2) 当腹部受到外力挤压时, 腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导, 冲击膈肌, 使膈肌紧张而破裂。 (3) 正常腹压力差为7.5~15mm Hg, 深吸气可达75mm Hg。当腹部受突然暴力挤压时, 压力差可骤然增大10倍, 这时声门来不及关闭屏气, 胸腔缺乏对抗压力而使腹腔脏器冲击膈肌致破裂。右侧膈肌损伤诊断难度较大, 刀刺伤亦以左侧较多.与多数致伤者习惯用右手有关。本组13例中8例钝挫伤者6例为左侧膈肌损伤。

3.2 急性期外伤性膈肌破裂及膈疝一经确诊, 应及时进行手术修补, 以免形成膈疝或已疝入胸腔的脏器发生绞窄坏死

手术径路有经胸和经腹3种, 即经胸、经腹和胸腹联合切口。目前尚不统一, 有学者主张应首选剖腹探查, 理由是剖腹可探查两侧膈肌以免漏诊, 还可顾及腹内脏器损伤情况并及时处理, 其次是损伤较少有利于术后恢复[2]。早期膈肌破裂一般边缘比较整齐, 其张力也不会太大, 用直接缝合法修补膈肌较好。本组病例均用7号丝线作褥式或间断缝合获得满意效果, 但每一缝合均要通过全层组织, 包括胸膜和腹膜, 缝针距离缺损边缘约1cm, 若术中需要探查腹腔时, 可经膈肌裂口探查。对线型较小的破裂, 采用间断缝合或褥式缝合, 对不规则破裂, 膈肌缺损过大, 无法直接修补者, 可采用周围组织代替修补和人工材料涤纶补片修补[3]。

3.3 麻醉的选择急性膈肌损伤的病人, 多存在急性呼吸和循环功能不全及创伤性休克

无论何种手术径路, 均应采取气管插管静脉复合麻醉, 合并胸内脏器损伤血气胸者, 麻醉前应先行胸腔闭式引流, 以避免插管后正压呼吸及纵隔摆动, 引起急性心肺功能衰竭。在治疗过程中要加强对心肺功能以及血气的动态监测, 积极控制感染, 限制晶体液的输入, 防止肺挫伤后肺水肿的进一步加重, 同时要注意合并损伤的治疗。

摘要：目的探讨创伤性膈肌破裂的早期诊断及外科治疗。方法回顾性分析我院2004年至2009年收治的13例膈肌破裂患者的临床资料, 并对早期诊断、治疗方法及手术后处理做出总结。结果 13例患者均采用手术治疗, 痊愈12例, 死亡1例。结论创伤性膈肌破裂早期诊断困难, 往往合并严重的脏器损伤, 死亡率较高。早期手术治疗并选择合适的手术方法, 可以提高治愈率。

关键词：创伤,膈肌破裂,诊断,外科治疗