纤维支气管镜联合CD4/CD8检测对肺结节病的诊断价值

结节病 (sarcoidosis) 是一种多系统肉芽肿性疾病, 多表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼的损害, 少数也可侵犯肝、脾、淋巴结、腮腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼及其他器官。由于本病常首发于肺部, 且其病理特点与结核病和其他原因引起的肉芽肿相似, 因此诊断上易与肺转移瘤、结核等相混淆。该病1877年由Hutchinson首先报道, 我国于1958年始有报道, 随着医疗诊治水平的不断提高, 近年来结节病的检出率不断增多, 我院从1999年至2009年搜集有病理组织学依据的肺结节病14例, 本文对其纤维支气管镜 (纤支镜) 有关临床资料进行分析研究, 联合免疫学检查 (CD4/CD8) 以探讨对肺结节病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例结节病中男5例, 女9例, 平均年龄 (44±3.4) 岁。病程最短5个月, 最长约7年左右。所用患者均否认有粉尘接触史。按结节病诊断标准[1], I期6例, Ⅱ期6例, Ⅲ期2例。

1.2 临床表现

无症状而作体检胸片发现2例, 8例有咳嗽、咳痰、痰血以及胸闷、胸痛等呼吸道症状。肺外表现如皮下结节1例, 关节肿痛2例, 皮肤红斑1例。肺外全身症状发热2例, 伴有其他部位淋巴结肿大的4例。误诊为肺癌1例, 肺纤维化1例, 结核并试验性抗痨治疗的3例。

1.3 影像学检查

14例均提示双肺病变, 其中呈结节团块状阴影6例, 纤维索条影3例, 斑片状阴影2例, 纵隔肺门淋巴结肿大1例, 单纯肺门淋巴结肿大2例。

1.4 确诊方法

浅表淋巴结活检4例, 阳性率75% (3/4) ;皮损活检1例, 阳性率100% (1/1) ;进行纤支镜检查共14例, 纤支镜确诊10例 (经纤支镜气管黏膜活检6例, 肺活检4例) , 其中纤支镜确诊率71.4%。

1.5 纤支镜直视下所见肺结节病表现

(1) 正常:4例未见支气管黏膜异常; (2) 炎症改变:3例支气管粘膜充血水肿、毛细血管网状扩张、支气管腔轻度狭窄; (3) 外压性改变:2例隆分嵴变钝, 增宽, 或管壁局部向腔内隆起, 而粘膜光滑、色泽正常; (4) 小结节:4例支气管隆突处粘膜表面弥漫性分布的白色, 黄色或粉色粟粒状大小结节, 周围粘膜可以完全正常, 或轻度充血。1例分布在主气管处。另外, 2例患者合并有炎症改变及小结节。

1.6 免疫学检查

对纤支镜活检确诊为结节病的10例病灶的新鲜标本用10%甲醛固定, 取材。石蜡包埋, HE染色, 光镜下检查。将石蜡包埋的病理组织以4厚度连续切片, 依次脱蜡、梯度酒精脱水, 然后用蒸馏水水洗。每张切片加1滴过氧化酶阻断溶液 (A液) , 室温下孵育10min, 用pH值为7.4的磷酸盐 (PBS) 缓冲液冲洗。将脱蜡水化后的组织切片置于不锈钢切片架上, 放入装有已沸腾的0.01mol/L柠檬酸缓冲液 (pH值为6.0 4-0.1) 的高压锅中1～2min, 取出玻片, 蒸馏水冲洗2次, 之后用PBS冲洗2次。切片加1滴非免疫性动物血清 (B液) , 室温下孵育20min。切片加1滴第1抗体 (CD4、CD8) , 室温下孵育60min, PBS冲洗。切片加1滴生物素标记的第2抗体 (C液) , 室温下孵育20min, PBS冲洗。切片加1滴链亲和素, 生物素标记的第3抗体 (D液) , 室温下孵育30min, PBS冲洗。每张切片加2滴新鲜配制的二氨基联苯胺溶液:显微镜下观察3～10min。自来水冲洗, 苏木精复染5～7min, 返蓝。切片经过梯度酒精脱水、二甲苯透明、晾干、中性树胶封固。镜下检测CD4、CD8的表达情况, 并计算CD4/CD8比值 (A、B、C、D液均采用兰州生物技术开发有限公司) 。计算结果如下:对纤维支气管镜活检标本进行免疫学检查, 结节病病灶中CD4为 (59±7) %, CD8为 (8.6±2.4) %, CD4/CD8为6.2±2.8, CD4/CD8>3.5者90% (9/10) 例, CD4/CD8>5者70% (7/10) 。

2 讨论

结节病是一种病因不明的肉芽肿性疾病, 其中90%侵犯肺部, 可累及全身各个脏器, 发病机制目前仍不清楚, 其可能是由于暴露于某种环境因素 (如感染) 所引起, 并存在对该病的遗传易感性。发病率因地理位置不同而有差异。在世界范围内, 女性略多于男性, 80%以上发生于20～45岁。国内报道30～50岁 (尤其40岁以下) 中青年女性多见[2]。结节病90%以上有肺部X线表现异常, 常规X线胸片结合胸部CT可为结节病提供诊断线索。肺结节病临床表现具有多样性和非特异性, 尤其对于不伴有肺门以及纵隔淋巴结肿大的胸内结节病, 易误诊为肺部其它疾病, 确诊有赖于组织活检, 本组14例中就有3例误诊为结核, 1例误诊为肺癌, 1例误诊为肺纤维化。

纤支镜是目前临床上对于肺部和支气管疾病的诊断和治疗的重要手段。它不但对于常见病有较高的诊断价值;对于少见病, 如复发性多软骨炎、气管良性肿瘤等也有诊断价值。病理活组织检查是肺结节病的最可靠的诊断方法, 其病理特征为非干酪性类上皮样细胞肉芽肿, 有报道称经纤支镜黏膜活检阳性率高达66%, 肺活检阳性率可达7l%～90%[3], 显示了纤支镜对其的诊断价值。本组病例诊断阳性率高达71.4%, 与文献报道相符。镜下主要表现为气管粘膜充血水肿、毛细血管网状扩张、支气管腔轻度狭窄、隆分嵴变钝, 增宽、粘膜表面弥漫性分布的白色, 黄色或粉色粟粒状大小结节。国内外大量肺活检资料表明, 几乎所有工期结节病均存在肺内肉芽肿[4,5], 故对于怀疑肺结节病即使未见明显的肺实质病变, 也提倡作纤支镜活检。Munro等用Kveim皮试观察了结节病肉芽肿的形成过程, 发现病变部位为迟发型变态反应, 早期病理特征为血管周围致密的淋巴细胞 (激活的T淋巴辅助细胞和T淋巴抑制细胞) 和树突样细胞浸润。晚期则表现为吞噬样巨噬细胞和辅助T淋巴细胞并形成肉芽肿性病变[6]。故临床上通过对支气管肺泡灌洗液检查 (BALF) 血管紧张素转换酶、淋巴细胞比例以及淋巴细胞亚群等, 以帮助对结节病的诊断及活动性判定。结节病患者BALF在肺泡炎阶段淋巴细胞和多核白细胞明显升高, 主要是T淋巴细胞增多, CD4、CD4/CD8比值明显增高, 此外B细胞的功能亦明显增强。BALF中淋巴细胞数增高伴有CD4/CD8增高者是结节病的特点之一[7]。另外, 标本中CD4/CD8明显增高者大多数处于活动期[8,9], 有资料显示支气管肺泡灌洗液 (BALF) 中淋巴细胞>28%, CD4/CD8>3.5提示结节病处于活动期 (肺泡炎阶段) , 对肺结节病的诊断敏感性和特异性分别为86%和100%[10]。本文对纤支镜活检确诊为结节病的10例病灶的新鲜标用免疫学的角度检查CD4、CD8的表达情况, 结果显示: (1) 结节病病灶中CD4为 (59±7) %, CD8为 (8.6±2.4) %, CD4/CD8为6.2±2.8, CD4/CD8>3.5者90% (9/10) 例, CD4/CD8>5者70% (7/10) 。肺结节病CD4T淋巴细胞大多数聚集在结节内, 而CD8T淋巴细胞散布在结节边缘。这更进一步说明肺结节病肉芽肿的病理性特征, 对肺结节病的诊断有明显的特异性, 尤其是临床特征及实验室检查等综合判断, 经病理检查不能确诊的结节病, 检测其病灶中CD4/CD8的比值, 对肺结节的诊断有很大的帮助。

综上所述, 在肺结节病的诊断中, 纤支镜联合CD4/CD8, 将更进一步的提高其诊断价值, 特别是对纤支镜活检标本的CD4、CD8的表达情况的检查, 其CD4/CD8诊断阳性率明显高于支气管肺泡灌洗液 (BALF) 中CD4/CD8的比值阳性率。但是由于结节病的地域性及样本量的局限性, 经纤支镜联合CD4/CD8其对肺结节的临床诊断及治疗价值有待进一步的探索。

摘要：目的 探讨纤维支气管镜联合CD4/CD8检测在肺结节病中的诊断价值。方法 对14例肺结节病的临床资料进行回顾性调查分析。结果 14例患者年龄31～58岁, 女性占9例, 平均年龄 (44±3.4) 岁, 以呼吸系统症状多见, 其中4例为肺外表现。14例均行病理学检查确诊。浅表淋巴结活检4例;皮损活检1例;纤维支气管镜检查14例, 确诊率71.4% (10/14) 。对纤维支气管镜活检标本进行免疫学检查, 结节病病灶中CD4为 (59±7) %, CD8为 (8.6±2.4) %, CD4/CD8为6.2±2.8, CD4/CD8>3.5者90% (9/10) 例, CD4/CD8>5者70% (7/10) 。结论 提示纤维支气管镜联合CD4/CD8检测在肺结节病中的诊断中有较高的价值。

关键词：结节病,肺,纤维支气管镜

参考文献

[1] 中华医学会呼吸疾病学会.结节病诊断及治疗方案 (第三次修订稿草案) [J].中华结核和呼吸杂志, 1994, 17 (1) :9.

[2] 白春学, 钮善福, 何礼贤.呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断[M].天津:天津科学技术出版社, 2004:188～196.

[3] CHEN CM, JIAO J.Clinical research of archmscope treatment for rheumatoid arthritis[J].China Journal of Endoscopy, 2002, 8 (11) :73, 75.

[4] 张德平, 母国华, 蔡后荣, 等.纤维支气管镜检查联合经支气管肺活捡对结节病的诊断[J].临床荟萃, 2003, 18 (4) :209.

[5] Leonard L, Tormey V J, Keane C.et a1.Brochosonpic diagnosis of sareoidosis[J].Eus Respir J, 1997, 10 (12) :2722.

[6] Munro CS, Campbell DA, Du Bois RM, et a1.Dendritic cells in cutaneous, lymph node an d pulmonary lesions of sarcoidosis[J].Scand J lmmunol, 1987, 25:461～467.

[7] Gilman MJ, Wang KP.Transbronchial lung biopsy in sarcoidosis.An approach to determine the optimal number of biopsies[J].Am Rev Respir Dis, 1980, 122:721～724.

[8] Mermigkis C, Polychronopoulos V, Mermigkis D, et al.Overexpression of bcl-2 protein in bronchoalveolar lavage lymphec ytes an dmacro-phages in sareoidosis[J].Respiration, 2006, 73:221～226.

[9] Ho LP, Urban BC, Thicker DR, et a1.Deficiency of a subset of T-cells witll immunoregulatory properties in sarcoidosis[J].Lancet, 2005, 365:1062～1072.

[10] 李素云.呼吸病学[M].北京:人民军医出版社, 2006:105.