探讨胆囊结石是否必须切除胆囊

2022-09-11

随着我国人民生活水平的提高, 胆囊结石发病有增高趋势。百余年来胆囊切除已成为胆囊结石的经典治疗措施。随着医学事业的发展, 人们对生活质量要求的提高, 每例胆囊结石患者是否必须行胆囊切除, 尤其是大量胆囊功能良好, 无明显炎症的胆囊结石患者, 其胆囊是否需要切除一直受到关注。

1 临床资料

胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位, 以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状, 即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适, 嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后, 或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩, 较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸, 然后部分结石又可由胆道排入十二指肠, 部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染, 仅形成胆囊积水, 此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时, 一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时, 可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张, 有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫非征常阳性。

2 手术治疗

胆囊切除术适用于萎缩性胆囊和胆囊癌变者。由于有同时存在继发性胆管结石的可能, 因此有下列指征时应在术中探查胆总管。绝对探查指征: (1) 胆总管内扪及结石; (2) 手术时有胆管炎和黄疸表现。 (3) 术中胆管造影显示有胆管结石;胆总管扩张, 直径超过12mm, 但有少见病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。此外, 还有一些相对探查指征: (1) 过去有黄疸病史; (2) 胆囊内为小结石; (3) 胆囊呈慢性萎缩性改变; (4) 有慢性复发性胰腺炎病史。

支持切除手术者认为:胆囊对肝脏分泌的胆汁有储存、排泄和浓缩作用, 一旦胆囊内形成了结石, 在进食后由于胆囊的收缩, 结石极易卡在胆囊的颈部, 引起胆汁排出障碍, 进而发生胆汁淤积, 容易合并细菌感染而发生胆囊炎。当出现急性炎症时, 胆囊壁充血、水肿、纤维渗出。严重时化脓、胆囊壁血管受压, 发生缺血、坏死、穿孔, 而且周围组织也可能发生炎症, 并可波及肝脏和胆管, 引起化脓性胆管炎。胆囊炎反复发作会形成慢性胆囊炎, 轻者可使胆囊壁增厚、纤维组织增生, 重者胆囊萎缩、胆囊壁极度增厚, 囊腔缩小, 有的变成瓷状胆囊, 不能收缩, 机能丧失。如果手术只取出结石, 还保留一个无功能的胆囊不仅毫无意义, 而且后患无穷。一个粗糙无弹性的小腔胆囊, 很易发生感染, 再生结石的可能性也相当大, 有少数病人还有可能发生胆囊癌变。

腹腔镜胆囊切除是治疗胆囊结石和慢性胆囊炎的唯一根治方法。而取出石头保留胆囊只适用于高龄、重病不能耐受手术切除者, 暂时缓解后, 还得实施手术切除胆囊。

内科保守治疗虽然可以缓解病情, 但完全使结石排净则较难, 故应该正确对待胆囊切除, 不要错失手术良机。

切除了胆囊对人体今后的生活没有影响, 肝脏仍然每天分泌胆汁1000余m L, 不用储存直接进入肠道, 参与人体的消化, 完全满足人体正常生活的需要。而且一个正常胆囊只能储存30~60m L胆汁, 储存的量很少, 如果出现结石、慢性炎症、胆囊萎缩, 其储存量则更少, 根本起不到调节、消化的作用。

随着医疗技术水平的不断发展和提高, 胆囊切除术已经替代胆囊造口术, 成为现代治疗胆囊结石和胆囊炎的基本术式, 而胆囊造口术仅作为一种特殊情况下的紧急处置手段而存在。近年来, 小切口胆囊切开取石术在一些单位作为常规方法治疗单纯性胆囊结石, 取得了较好的治疗效果, 引起了外科医师的关注。采用腹壁小切口, 再利用胆道镜观察取净结石, 直至见到胆囊管开口, 并见胆汁涌出, 证明胆囊管通畅良好。该手术方式对患者创伤小, 又保证了取净结石。最长随访时间5年, 结石残留及复发率均较低。其中许多有临床症状者经该手术后症状完全消失。大多数胆囊结石采用微创内镜取石保胆是值得尝试的。术后再辅以一段时间的中西结合、消炎利胆以促进炎症消退和胆囊功能恢复。当然, 应该强调的是对已无功能的胆囊, 胆囊有明显慢性炎症、萎缩合并化脓, 胆囊管阻塞, 疑有恶变, 结石合并有较大隆起性病变者, 应采取胆囊切除术。

所以持怀疑态度者认为, 胆囊切除术 (包括开腹胆囊切除术和LC) 导致: (1) 胆囊功能丧失; (2) 胆囊切除术后并发症的发生率较高 (30%~50%) , 其中包括胆管损伤; (3) 胆囊切除后有可能诱发大肠癌。所以, 小切口胆囊切开取石术解决了上述问题, 既减轻了患者痛苦, 又减少了并发症, 不失为一种安全、有效的治疗方法。但是需强调小切口胆囊切开取石术要有严格的手术适应证和禁忌证。适应证: (1) 无症状或初次发作的胆囊结石; (2) 单发或数量较少的胆囊结石, 且胆囊浓缩功能>50%; (3) 高龄患者不能耐受胆囊切除术; (4) 手术风险过高者。禁忌证: (1) 胆囊多发和细小结石、胆囊炎症反复发作为相对禁忌证; (2) 胆囊管不通畅及合并胆管结石、胆囊息肉、胆囊癌变和胰腺炎为禁忌证。