33例晚期血吸虫病手术前后肠病情况的分析

2022-09-12

1 病例资料

本组33例病人均符合晚期血吸虫病巨脾型诊断标准[1]。所有病例均在血吸虫重疫区居住、劳动, 反复接触疫水, 有巨脾和其他门脉高压症状、体症, 血吸虫病原学试验阳性或 (和) 血吸虫病免疫学试验阳性。其中男性10例, 女性23例, 年龄18~65岁。临床表现脾肿大Ⅲ度脾大12例, Ⅱ度脾大21例, 有上消化道出血史8例, 合并乙型肝炎6例。肝功能按Child分级, Child A级18例, Child B级15例。术前常规胃镜检查有食道胃底静脉曲张轻度17例, 中度8例, 重度6例。26例纤维结肠镜检: (结肠、直肠) 粘膜充血水肿。活检病理示:轻度慢性炎, 粘膜血管壁可见血吸虫卵沉着。大便常规粪便性状改变、隐血阳性12例, 仅排便习惯改变19例。

2 手术方式

术前33例患者均给予内科护肝支持治疗3~4d, 手术前完成肝功能、肾功能、凝血酶原时间、胸部X线、心电图、B超、大便常规和隐血等检查。食道胃底静脉曲张中度及以上者14例在全麻下行脾切除加贲门周围离断术, 其余在持硬麻下行单纯脾切除19例。手术后给予保肝、止血支持治疗, 病人全部切口Ⅰ期愈合, 临床治愈出院。

3 结果

术后随访2年, 行脾切除加贲门周围离断术者肠道症状无缓解。其中2例出现腹泻明显加重, 半年内体重减轻超过10kg, 显著营养不良。纤维结肠镜检: (降结肠、直肠) 粘膜充血水肿, 血管网不清, 可见散在片状糜烂。经内科治疗效果不明显。行脾切除病人排便习惯改变、解糊状便5例, 未发现隐血阳性者。

4 讨论

门脉高压性肠病系指在门脉高压的基础上发生的肠粘膜下毛细血管扩张淤血血流量增加, 动静脉短路以及毛细血管内皮粘膜上皮细胞超微结构的改变。晚期血吸虫病巨脾型常伴有门脉高压性肠病。血吸虫病性肝硬化是由于血吸虫卵及其病变造成肝脏汇管区和较大门静脉分支阻塞和血管周围纤维化, 导致窦前阻塞引起窦前区门静脉高压。门脉高压时, 出现门静脉系统充血及侧枝循环形成, 侧枝循环的形成可减轻门静脉压力, 但可以引起门静脉血流量增加及内脏毛细血管扩张, 食管、小肠和结肠血流量增加40%~60%, 内脏血流量增多和门静脉阻力增加, 二者共同形成高动力循环, 致使肠粘膜血循环灌注减少, 微循环障碍, 粘膜发生充血、水肿、糜烂、溃疡等缺血性改变, 粘膜上皮细胞及粘膜下毛细血管亦均发生超微结构的病理改变。同时血吸虫病性肝硬化由于肝功能障碍和门体分流, 肝脏对内毒素和一些内源性的激素, 如胰高血糖素、腺苷、前列腺素、神经肽等生成增加、灭活减少, 导致血管扩张、血管通透性增加, 最终肠粘膜下广泛水肿、血管扭曲扩张, 同时内毒素通过激活激肽系统而加重组织缺血、缺氧, 细胞代谢障碍, 导致粘膜糜烂、溃疡。另外, 肝硬化低蛋白血症、免疫失衡, 使组织修复能力下降也是肠粘膜病变原因之一。

单纯脾切除术除十分有效地矫正脾功能亢进所致全血细胞减少外, 同时可有效减少门静脉血流量, 从而降低门静脉压, 据Rain报道可降低门静脉压66%。脾切除虽然消除因巨脾带来的高动力循环, 降低了门静脉压力, 但断流术后门静脉压不是减低了, 而是增高, 保证了入肝门脉血流的增加, 从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善[2]。目前外科治疗晚期血吸虫病巨脾型的经典方法仍然是脾切除加贲门周围血管离断术[3]。本组病例提示, 门静脉压的高低影响着肠病的轻重。降低门静脉压力可以改善门脉高压性肠病症状, 而贲门周围离断术可能加重该症状。门脉高压性结肠病本身虽然通常无特异性症状, 而无临床意义, 但本病常常是急性下消化道出血的潜在原因, 应值得重视。因此, 术前常规作纤维结肠镜检, 了解病人肠道情况, 选择适当的手术方式有利于提高远期疗效和生活质量。

摘要：巨脾型是晚期血吸虫病常见类型。临床上以脾肿大, 脾功能亢进为主要表现, 同时伴有轻重不一的肠道症状如便血、大便隐血阳性及腹泻等。通常行脾切除加贲门周围血管离断术以解除脾功能亢进, 防止胃底食管静脉破裂出血。术后病人的肠道症状也发生变化, 影响着手术的远期疗效和生活质量。现将我院2005～2006年晚期血吸虫病33例外科手术前后肠道情况报道如下。

关键词：晚期血吸虫病,贲门周围血管离断术,门脉高压性肠病