复杂髋臼骨折33例临床治疗分析

复杂髋臼骨折 (complex acetabular fratures) 是一种严重的关节内损伤, 损伤原因大多是交通事故或高处坠落, 同时合并其他损伤较多。为探讨提高复杂髋臼骨折治疗疗效的方法和要点, 该研究选取该院从2009年6月—2011年11月治疗的髋臼骨折33例进行分析, 疗效满意, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

33例患者, 其中男21例, 女12例, 平均年龄为38.9岁 (年龄从19~56岁) 。其中21例为交通伤, 12例为高处坠落伤。19例合并有其他损伤, 包括颅脑损伤、脊柱骨折、胸腹脏器损伤、坐骨神经损伤等。根据X光线及CT所见这33例均为复杂髋臼骨折 (Judet-Letournel分类中的:后柱和后壁10例、横形和后壁8例、T形7例、前柱后半横形3例、完全两柱5例) 伤后至手术时间4~23 d, 平均10.6 d;其中伤后14 d内手术者18例 (54.5%) , 14 d以上15例 (45.5%) 。

1.2 手术方法

手术入路的选择及固定方法:髋后外方Kocher-Langenbeck入路22例, 用于后柱合并后壁、横行伴后壁骨折、横形骨折、“T”形骨折和双柱骨折;髂腹股沟入路3例, 应用于前柱伴后半横形骨折;髂腹股沟入路加髋后方入路8例, 应用于“T”形骨折、双柱骨折等。全部采用重建钢板和螺钉固定。

1.3 术前、术后处理

术前髋臼多方位的X光片与CT扫描及三维重建, 充分了解骨折类型, 骨折移位情况。积极的相关检查, 治疗伴随损伤的疾病;术前在伤后24 h, 没有应用低分子肝素钙禁忌证时, 使用低分子肝素钙4 100μ, 应用至术前12 h停用, 术后12 h后再次应用7 d[1,2]。术中应用抗生素, 术后使用抗生素3 d。术后负压引流24~72 h, 术后3 d开始被动活动髋关节。3周后扶双拐非负重下床活动, 8周后部分负重, 12周后根据复查X光片情况逐渐负重。

2 临床效果及评定

骨折复位质量及远期影像学评价采用Matta标准[3]。该组达解剖复位18例、满意8例, 不满意复位7例。经随访7~36个月, 优17例, 良9例, 差7例。创伤性骨关节炎5例, 局部感染1例, 发生不同程度的异位骨化2例。根据表1应用Fisher确切概率法分析髋臼骨折的治疗效果与手术的干预时间有密切关系, 该组临床资料分析所示, 在2周内手术的髋臼骨折治疗效果比多于2周的效果差异有统计学意义。

3 讨论

髋臼骨折为关节内骨折, 恢复关节面解剖连续性、髋臼负重区与股骨头同心圆的关系并重建髋关节的稳定[4]临床治疗髋臼骨折的要求, 采用手术治疗有移位的髋臼骨折已达成共识。大部分学者认为[4], 高质量的复位是取得良好功能的基础。该组结果也表明, 临床上解剖及良好复位的结果明显好于差的复位。所以对髋臼骨折的治疗, 应该跟其他关节内骨折的治疗原则一样尽可能做到解剖复位。

髋臼骨折多为高能量伤, 常伴其他复合损伤, 并发症发生的概率大, 手术创伤大, 死亡率高。因此早期宜临时牵引制动, 纠正呼吸障碍、休克与血流动力学紊乱, 等病情稍稳定、完善辅助检查、手术方案制定稳妥后手术。但预后差的原因包括年龄、延迟的手术治疗, 复位的质量和一些骨折类型[5]。该组病例结果显示髋臼骨折的手术时机对预后有明显影响, 骨折超过2周, 骨痂形成、软组织挛缩与瘢痕组织形成等一系列继发性病理改变, 使手术复位与固定的难度增大从而影响最终疗效。最佳手术时机为髋臼骨折1周内, 超过10 d由于瘢痕形成造成复位困难, 出血量明显增多;超过3周的陈旧性骨折因骨痂形成使得复位更加困难, 因此手术时机以4~7 d为佳。对于髋关节骨折脱位手法复位失败者及合并坐骨神经损伤或股骨头骨折者应创造条件尽早手术。

髋臼骨折手术创伤大, 失血较多。故手术以再损伤小、失血少为目的。正确的手术入路和术中对骨折的良好复位固定, 是提高治疗疗效的关键。髋臼骨折不论为那种类型。Kocher-Langenbeck入路亦能使多种类型的骨折达到复位[6]。髋臼后柱合并后壁、横行伴后壁骨折、横形骨折、T形骨折和双柱骨折能够通过单一后外侧入路治疗, 可以直接复位固定后壁和后柱足够[7,8]。采用何种手术入路在并发症的发生与入路的相关性是很小的, 临床效果无明显的差异[9]。Sagi等[10]报导54%髋臼骨折患者需附加外侧切口行骨折复位内固定, 其中95%的双柱骨折患者需要附加外侧切口。而该组行前后路联合中入路手术有8例患者为横形加后壁骨折2例、T形骨折3例、两柱骨折3例, 而横形和后壁骨折2例为合并有其他损伤手术时间>14 d, 骨折复位困难, 需行前后联合入路。该组病例手术方式基本与Sagi等报导一致。

髋臼骨折的手术治疗并发症多, 危险性高, 并发症包括深静脉血栓形成, 大量出血、深部感染、螺钉植入关节、异位骨化和神经血管损伤等[11,12]。髋臼后柱或后壁损伤及经Kocher-Langenbeck入路是下肢深静脉血栓高发的因素[13], 该组33例没有一例形成血栓, 下肢静脉血栓形成的预防根据Virchow的观点, 下肢深静脉血栓形成与肌肉泵作用下降, 血流缓慢和血液高凝状态有关。是由于该组重视了DVT预防, 强调加强下肢功能锻炼的重要性, 鼓励病人双下肢肌肉功能锻炼。同时, 病人住院后使用低分子肝素钙4 100μ, 应用至术前12 h停用, 术后12 h后再次应用7 d[1,2], 以减轻血小板聚集, 防止血栓形成。

在髋臼骨折中骨化性肌炎也是常见的严重的并发症, 该组出现1例骨化性肌炎, 致功能受限明显。异位骨化在该组治疗上没有采用相关预防措施。目前对于异位骨化的手术治疗尚存在争议, 但是由于异位骨化而引起严重功能障碍者则需考虑手术治疗。

对于复杂性髋臼骨折的治疗一般选择手术切开复位重建板内固定, 但只要做好充分的围手术期的处理和治疗, 把握好手术时机, 对移位骨折进行准确的复位、积极预防并发症、术后早期的功能锻炼, 即可获得较为满意的疗效。

摘要：目的 探讨提高复杂髋臼骨折治疗疗效的方法和要点。方法 总结33例复杂髋臼骨折脱位的围手术期治疗要点以及治疗效果。手术采用Kocher-Langenbeck入路 (22例) 、前后联合入路 (共8例) 以及髂腹股沟入路 (3例) 。充分暴露骨折, 准确复位, 牢固内固定。结果 平均随访时间为18.6个月 (736个月) 。根据Matta影像学评分, 解剖复位18例, 良好复位8例, 差7例;优良率75.6%。局部感染1例, 发生创伤性关节炎5例, 异位骨化2例。结论 选择合适的手术入路, 良好的复位及时手术治疗和早期的功能锻炼处理复杂的髋臼骨折可获得良好的临床效果。

关键词：髋臼骨折,手术,治疗,疗效

参考文献

[1] Geerts WH, , Bergqvist D, Pineo GF, et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) [J].Chest, 2008, 133 (6) :381-453.

[2] 邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志, 2009, 3 (3) :380-383.

[3] Matta JM, Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop, 1988, 230:83-97.

[4] Karunakar MA, Goulet JA, Mueller KL, et al.Operative treatment of unstable pediatric pelvis and acetabular fractures[J].J Pediatr Orthop, 2005 (1) :34-38.

[5] Briffa N, Pearce R, Hill AM, et al.Outcomes of acetabular fracture fixation with ten years’follow-up[J].J Bone Joint Surg Br, 2011, 93 (2) :229-236.

[6] Giordano V, do Amaral NP, Pallottino A, et al.Operative treatment of transverse acetabular fractures:is it really necessary to fix both columns[J].Int J Med Sci, 2009, 12, 6 (4) :192-199.

[7] Chang J-K, Gill SS, Zura RD, et al.Comparative strength of three methods of fixation of transverse acetabular fractures[J].Clin Orthop Rel Res, 2001, 392:433-41.

[8] Shazar N, Brumback RJ, Novak VP, Belkoff SM.Biomechanical evaluation of transverse acetabular fracture fixation[J].Clin Orthop Rel Res, 1998, 352:215-22.

[9] Schmidt-Rohlfing B;Reilmann H;Pape HC;Fractures of the acetabulum.Diagnostic and therapeutic strategies[J].Unfallchirurg, 2010, 113 (3) :217-229.

[10] Sagi HC, Afsari A, Dziadosz D.The anterior intra-pelvic (modified rivesstoppa) approach for fixation of acetabular fractures[J].J Orthop Trauma, 2010, 24 (5) :263-270.

[11] Kaempfe FA, Bone LB, Border JR.Open reduction and internal fixation of acetabular fractures:Heterotopic ossification and other complications of treatment[J].J Orthop Trauma, 1991 (3) :439-45.

[12] Oh C-W, Kim P-T, Park B-C, et al.Results after operative treatment of transverse acetabular fractures[J].J Orthop Sci, 2006 (11) :478-84.

[13] Sen RK, Kumar A, Tripathy SK, et al.Risk factors of venous thromboembolism in Indian patients with pelvic-acetabular trauma[J].J Orthop Surg (Hong Kong) , 2011, 19 (1) :18-24.