“桥”式修复术治疗阴道前后壁脱垂12例分析

女性的盆腔脏器脱垂, 包括阴道前后壁脱垂及子宫脱垂, 主要是作手术治疗。治疗子宫脱垂是经阴道切除子宫或在腹腔里悬吊子宫韧带, 提升子宫;传统治疗阴道前后壁脱垂方法, 是将其脱垂出、多余的阴道粘膜皮瓣分离并切除, 复缩创面, 重建阴道。近几年来。国内外妇科学术界出现一种治疗阴道前后壁脱垂的新方法, 是Petros提出的“桥”式修复术[1], 对治疗轻、中度的阴道前后壁脱垂效果良好。我院自2009年以来, 采用此术式治疗阴道前后壁脱垂12例, 均取得较满意效果, 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般情况

我院自2009年1月至2010年1月对24例子宫脱垂并阴道前壁或/和后壁脱垂的病人, 平均分成2组:全部病例均经阴道切除子宫, 其中12例进行“桥”式修补术治疗阴道前壁或/和后壁脱垂为研究组, 另外12例按传统手术方法治疗阴道前壁或/和后壁脱垂为对照组。全部患者年龄45~85岁, 平均年龄为56岁;孕次1~7次, 平均4次;产次1~7次, 平均3次;绝经后患者19例。均无特殊病史, 一般情况良好。经阴道切除子宫时间为50~80min, 平均56min。2组病人术前一般情况无明显差异, 术后随访1~3个月。

1.1.2 盆腔器官脱垂程度

根据国际盆腔器官脱垂分度法 (POP-Q分类法) [2], 24例患者中, 均有不同程度的子宫脱垂, 其中伴单纯轻度阴道前壁脱垂4例, 单纯轻度阴道后壁脱垂7例, 单纯中度阴道后壁脱垂8例, 中度阴道前后壁脱垂5例, 患者均有不同程度的下腹坠胀不适感, 余无其他特殊不适。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前常规检查三大常规、生化全套、心电图、胸片、盆腔B超及宫颈TLT检查。术前3d予碘伏原液抹洗阴道, 1/5000高锰酸钾液坐浴;对绝经后宫颈糜烂的患者, 予雌激素+四环素软膏涂抹宫颈糜烂面, 待好转后再行手术治疗。

1.2.2 手术方法

(1) 常规取膀胱截石位, 采用连续硬外麻醉, 常规消毒术野皮肤, 铺巾, 按ss传统手术方式, 经阴道切除脱垂之子宫。 (2) 对照组采用传统的手术方式, 剪除会阴陈旧瘢痕组织缘, 分别于阴道前壁或/和后壁膨脱出的粘膜下充分注入水垫, 梭形分离出阴道前壁或/和后壁膨脱出的多余的阴道粘膜皮瓣, 并将其切除。同时适当分离切缘左右两侧的阴道膀胱筋膜或/和阴道直肠筋膜, 阴道后壁脱垂的需暴露出两侧肛提肌, 分离的宽度根据阴道前后壁膨脱出的程度而定。4号丝线“U”字褥式缝合已分出阴道膀胱筋膜或阴道直肠筋膜, 再予0/1Dexone线连续扣锁缝合阴道前壁或/和后壁切缘, 重建阴道前壁或/和后壁。7号丝线“8”字深缝合两侧肛提肌断端, 并加固一次。予1号丝线间断缝合会阴皮肤。 (3) 研究组采用“桥”式修复术[3], 剪除会阴陈旧瘢痕组织缘, 在阴道前壁或/和后壁粘膜层下充分注入水垫, 予尖刀片梭形全层切出阴道前壁或/和后壁膨脱出的粘膜边界, 形成“桥面”, 分离“桥面”左右两侧的阴道膀胱筋膜或/和阴道直肠筋膜, 阴道后壁脱垂的需暴露出两侧肛提肌断端, 分离的宽度根据阴道前壁或/和后壁膨脱出的程度而定。用电刀电凝功能充分烧灼划分出的膨脱出的阴道前壁或/和后壁的阴道粘膜表面, 破坏其分泌功能, 予0/1Dexone线经“桥”下连续缝合已被烧灼表面的阴道粘膜, 使其折叠, 卷成筒状, 再成为一条“桥”;在“桥”上予7号丝线“U”字褥式缝合已分出的“桥”两侧的阴道膀胱筋膜右/和阴道直肠筋膜, 将“桥”包埋于阴道与膀胱之间或阴道与直肠之间, 形成新的阴道膀胱筋膜板或阴道直肠筋膜板。7号丝线“8”字深缝合两侧肛提肌断端, 并加固1次。再予0/1Dexone线连续扣锁缝合阴道前壁或后壁切缘, 重建阴道前后壁。予1号丝线间断缝合会阴皮肤。 (4) 其他手术:合并压力性尿失禁者, 可同时行经阴道尿道中段无张力悬吊术 (TVT) 手术或TVT-O手术。

1.2.3 术后处理

术后阴道压迫碘伏纱条, 24h后拔除;术后停留尿管接尿袋5d, 拔除尿管后注意排尿情况;术后1、2、3个月返院门诊复诊。

1.2.4 统计学处理

所有数据分析均采用t检验及χ2检验。见表1, 表2。

2 结果

2.1 术前情况

全部患者年龄45~85岁, 平均年龄为56岁;均有不同程度的子宫脱垂, 伴阴道前壁或/和后壁轻-中度脱垂;一般情况无明显差异;所有患者均有不同程度的下腹坠胀不适感, 余无特殊不适。所有患者无特殊病史。

2.2 术中情况

研究组手术时间明显短于对照组 (P<0.01) , 术中出血明显少于对照组 (P<0.01) 。无一例直肠或膀胱损伤, 无伤口感染或血肿形成。

2.3 术后恢复

研究组住院时间明显短于对照组。术后5d拨除尿管, 所有病例均能自行顺利排尿。

2.4 术后复查

术后1个月门诊复查, 所有病例均康复, 盆腔无明显炎症存在, 阴道残端愈合良好, 阴道前壁或/和后壁术口均已恢复, 无潮红, 无息肉生长。阴道可容两指, 无疼痛不适。所有病例术前存在的下腹坠胀不适感消失, 二便正常。

3 讨论

盆腔脏器脱垂最有效的方法是手术治疗, 手术目的是恢复解剖位置、修复盆底功能, 加强阴道的支撑力, 并力求做到微创。手术切除子宫后, 缝合子宫主、骶韧带, 加固阴道第一水平;除缝合直肠阴道筋膜外, 在阴道后壁与直肠间置入自体的阴道壁, 及自体阴道前壁行“桥”式修复术, 加强了第二水平;会阴体被认为是骨盆支持组织的“瓶颈口”, 是盆腔脏器脱垂的最后一条防线, 由纤维、肌肉和神经混合组成, 当其遭受损伤或衰老, 会阴体可变薄、膨出及缩短, 支撑力减弱或消失。对会阴体的重建和加固缝合, 加强了第三水平的修复。

Petros设计长方形的阴道后壁“桥”式修复术, 我们在手术中, 采用梭形切口切出阴道壁膨出的多余粘膜边界, 充分烧灼划分出的阴道前壁或/和后壁的阴道粘膜表面, 破坏其分泌功能, 避免术后形成包涵囊肿;将该粘膜缝合后, 成为加强阴道支撑的一部分;同时缝合阴道前后壁的宽度要适当, 避免阴道缩窄影响性生活;缝合阴道壁切缘不宜过紧, 以避免压迫血管、神经, 影响阴道血运, 使阴道术口恢复延迟。

从“桥”式修复术治疗阴道前后壁脱垂的实施中可以认识到, 该手术具有操作时间短、创伤小、价廉易行、无排斥反应、易恢复等优点。该术式安全有效, 值得推广应用。

摘要：目的探讨“桥”式修复术对治疗轻、中度的阴道前壁或/和后壁脱垂在妇科领域的应用价值。方法回顾性分析比较传统方法与桥”式修复术治疗阴道前壁或/和后壁脱垂共24例, 记录患者的术前阳性体征、术中情况及术后恢复情况。结果“桥”式修复术组手术时间及术中出血量明显少于传统手术组, 住院时间明显短于传统手术组。结论桥”式修复术对治疗轻、中度的阴道前壁或/和后壁脱垂具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点, 值得推广应用。

关键词：“桥”式修复术,阴道壁,脱垂

参考文献

[1] Petros PEP.Vault prolapse Restoration of Dynamic Vaginal Sup-ports by Infracoccygeal Sacropexy, an Axial Day-case Vaginal Procedure[J].Int Urogynecol, 2001, 12:296～303.

[2] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:343～344.

[3] 朱兰, 朗景和, 丁小蔓, 等.阴道后壁”桥”式缝合术的应用[J].中华妇产科杂志, 2005, 40 (12) :859～860.