外伤性闭合性脾破裂78例诊治分析

由于交通事故日益增多, 外伤性脾破裂在基层已成为常见病、多发病.我院在2000~2009年共诊治外伤性闭合性脾破裂78例, 本文就此进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男64例, 女14例, 年龄最大41岁, 最小13岁, 年龄平均28岁。致伤原因:车祸伤68例, 占87.2%, 跌伤9例, 占11.5%, 左季肋拳击伤1例, 延迟性脾破裂2例, 占2.5%, 合并多发伤15例, 占19.2%, 其中合并腹腔内脏损伤7例, 占8.9%。

1.2 诊治方法

1.2.1 诊断依据

有外伤史特别是有左季肋部外伤史;有以左上腹表现最明显的急性腹膜炎以及面色苍白, 脉搏快而弱, 血压低等内出血休克表现;腹部B超、CT检查发现腹腔游离性液体及脾包膜不完整;诊断性腹腔穿刺抽出不凝固血液。

1.2.2 治疗方式

对符合条件的儿童实行非手术保守治疗。对普通病人边抗休克, 边积极剖腹探查, 脾修补或脾切除, 根据情况行薄脾片大网膜移植, 处理合并伤, 脾床及盆腔引流。

2 结果

非手术治愈3例, 占3.8%, 手术治愈73例, 占93.6%, 其中脾破裂修补2例、脾切除71例、脾薄片大网膜移植28例, 术后继发脾蒂大出血再手术治愈2例, 占2.7%, 死亡2例, 占2.5%, 其中1例死于不能控制的大出血, 1例死于延迟性脾破裂延误治疗死亡。均未发生脾切除后凶险感染 (OPSI) 。

3 讨论

3.1 外伤性脾破裂术前诊断要点

3.1.1 外伤的部位多在左季肋部

本组车祸伤及拳击伤69例, 均为左季肋部受到直接暴力, 占88.5%。这说明闭合性脾外伤多由左季肋部或上腹部受暴力或挤压伤, 常伴有左下胸部肋骨骨折, 左下胸背部皮肤常有伤痕。本组57例胸部正侧位片发现左下胸部肋骨骨折, 占73%。另9例, 从高处跌下, 左季肋部、左上腹并未受到直接暴力作用。

3.1.2 压痛最明显的部位在左上腹

78例患者均有明显的左上腹压痛。

3.1.3 B超、CT发现脾包膜不完整

腹腔不等量的游离积液。所有患者行B超常规检查, B超确诊70例, 占89.7%, B超疑诊5例行CT检查后确诊, B超漏诊3例。对疑似病例应反复多次B超检查, 可提高诊断率。

3.1.4 诊断性腹穿抽出不凝固血液

本组76例诊断性左下腹腔穿刺均抽出不凝固血液, 占97.4%。腹腔穿刺是确诊脾破裂的最佳、最简单、最终的手段。我们常采取反复间断诊穿、多点诊穿、变换体位诊穿。

3.2 外伤性闭合性脾破裂治疗

3.2.1 保守治疗

本组保守成功3例, 占3.8%。现代脾外科研究表明, 脾脏具有强大的抗感染及免疫功能, 脾切除后易继发OPSI, 特别对儿童外伤脾尽可能保留的观点已趋向统一。

3.2.2 手术治疗

在基层因患者经济条件、医疗条件、术者水平限制, 手术治疗安全可靠。

(1) 手术时机:对血压相对平稳的, 在灌注平衡液后, 立即手术。对低容量性休克的, 建立静脉通路大量快速灌注平衡盐液, 血压稍回升立即手术。边手术边输血抗休克治疗, 当脾蒂撕裂及脾破裂大出血时, 失血快而量大, 腹部快速膨隆, 恶性休克, 迅速死亡。此类病人抢救的时机转瞬即逝。唯一的机会是一旦确诊, 应就地立即行气管插管全麻或局麻, 迅速控制脾蒂, 边抗休克边切脾。同时收集好腹内积血, 可马上行自体回输。

(2) 手术方式: (1) 脾修补:对于脾包膜破裂及浅表裂伤, 特别对儿童, 可行脾修补术。 (2) 脾部分切除。 (3) 脾切除脾移植:分为自体脾带血管移植术及游离肿块移植术, 游离脾块移植就是将已切下的部分脾脏制成数块2cm×3cm的薄片, 移植于大网膜游离边缘, 并上卷包裹, 数年后可发展为有一定功能的脾组织。 (4) 脾切除:因为基层条件有限, 仍然首选全脾切除, 以保障生命为首要。

(3) 脾蒂处理:为防止胰尾损伤, 在处理脾蒂周围组织时, 尽量分离开伸入脾门的胰尾;为防止术后出血, 脾蒂缝扎后, 再用4号丝线单结扎脾血管。

(4) 脾床的引流:有利于防治胰尾损伤后胰瘘, 及时发现术后腹腔继发性大出血, 隔下脓肿。因此, 放引流比不引流更安全。

3.3 延迟性脾破裂的诊治

延迟性脾破裂多是由于包膜下脾实质破裂出血不停, 最终包膜胀破, 真性破裂大出血。或原裂口较小被血凝块堵塞和大网膜粘连, 后在外力作用下再出血。延迟性脾破裂的诊断重在注意询问病史, 树立外伤后有发生延迟性脾破裂的可能的意识, 治疗多以脾切除为主。总之, 对外伤性闭合性脾破裂, 腹腔诊穿和B超检查是确认的关键, 把握好非手术与手术治疗的适应证, 在基层外伤性闭合性脾破裂仍以单纯脾切除为首选。

摘要：目的总结外伤性闭合性脾破裂诊治经验。方法回顾分析78例外伤性闭合性脾破裂的临床资料。结果非手术治愈3例, 手术治愈73例, 死亡2例, 术后脾蒂再出血2例。结论B超检查, 诊断性腹腔穿刺可使本病确诊。在基层治疗首选脾切除, 各方面条件具备的儿童患者, 可考虑保守或脾修补治疗。

关键词：脾外伤,诊治

参考文献

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