外伤性脾破裂293例诊治的回顾性分析

2022-09-12

外伤性脾破裂是腹部外伤中最常见的腹腔内脏损伤, 在腹部外伤的救治中占重要地位。本文回顾性分析本院普外科2004年1月至2008年10月腹部闭合性损伤的临床资料645例, 其中脾破裂293例, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组293例中, 男244例, 女49例, 年龄16~70岁, 平均42岁;致伤原因为车祸伤177例, 坠落伤68例, 殴打伤38例, 挤压伤10例, 伤后至就诊时间为0.5~5h, 伴有合并伤者214例, 占73.0%, 其中, 经手术和 (或) 影像学检查发现有腹内其他合并伤者85例。

1.2 诊断情况

本组病例诊断主要根据外伤史、临床表现和诊断性腹腔穿刺、腹部B超和 (或) CT等辅助检查资料;其中: (1) 243例 (占82.9%) 有左上腹或左下腹部外伤史; (2) 293例均有全腹或左上腹疼痛及压痛, 伴有左肩部放射痛 (kjehr征) 者115例 (占39.2%) , 伴有低血容量休克表现者225例 (占76.8%) ; (3) 293例均行诊断性腹腔穿刺, 有268例 (占91.5%) 腹腔穿刺抽出不凝血液; (4) 145例行腹部B超检查, 131例 (占90.3%) 提示腹腔游离体和脾脏破裂; (5) 175例行腹部CT扫描。164例 (占93.7%) 提示脾脏密度不均匀、包膜下血肿和 (或) 腹腔积液。结果282例与最后诊断相符, 诊断符合率为96.3%, 11例漏诊者经手术探查发现有脾破裂。

1.3 损伤程度

脾脏损伤程度按第六届全国脾外科学术研讨会 (天津, 2000年) 制定的脾损伤Ⅳ级分级法标准[1], 经手术、B超或CT确定, 本组损伤程度Ⅰ级20例, Ⅱ级72例, Ⅲ级153例, Ⅳ级48例。

2 治疗方法

2.1 保脾手术

在保脾手术31例患者中, 有20例为Ⅰ级脾破裂, 11例为Ⅱ级脾破裂;其中, 25例行脾修补术, 采用7号可吸收缝合线行深至创底的间断U型缝合, 线结下可采用大网膜或明胶海棉为衬垫。若创口过深、过宽, 采用水平褥式缝合, 缝合时不留死腔, 避免感染或迟发性脾破裂;6例行自体脾组织移植术, 在患者生命体征稳定的条件下进行;去包膜自体脾片组织大网膜内移植已成为规范化手术, 移植的脾片大小要适宜, 一般2cm×1cm, 厚度不超过0.5cm, 脾移植的量占全脾的1/4~1/3。

2.2 脾切除手术

对于受伤后血液动力学不稳定, 或伴有腹外重要器官损伤, 或不能排除腹内其他脏器损伤者行脾切除术。本组259例在入院后1~48h在内行剖腹探查, 术中均发现有脾破裂, 行脾切除术, 其中损伤程度在Ⅲ级或Ⅲ级以上者198例;合并有腹内其他一处或多处损伤者82例, 包括肝破裂、肠系膜裂伤、肠破裂、大血管损伤、盆腔脏器损伤、后腹膜血肿和泌尿系损伤等, 均作相应的处理, 常规有脾窝留置引流管, 接持续低负压吸引。

3 治疗结果

(1) 保脾手术31例, 全部治愈, 治愈率100%, 术后无严重并发症发生。

(2) 脾切除手术259例, 治愈250例, 治愈率为96.5%, 243例患者脾窝引流管在术后的5d内顺利拔出, 其余7例因并发脾窝积液, 经延长引流时间, 保持引流通畅, 并应用广谱抗生素和加强支持治疗, 手术后12~32d痊愈出院;54例术后出现不同程度发热, 经保守治疗后消退。无1例术后发生严重感染等严重并发症。死亡9例, 其中, 死于不能控制的大出血4例, 2例为脾粉碎性破裂, 2例为合并腹膜后大出血;死于严重颅脑、胸、腹多脏器复合伤5例, 均于脾切除术后48h内死亡。

(3) 有3例患者均有极严重的腹外和腹内合并伤, 虽经积极的输液、输血等抢救措施, 于入院后2h内未来得及手术即死亡, 全组共死亡12例, 死亡率4%。

4 讨论

(1) 外伤性脾破裂, 必须在坚持“抢救生命第一, 保留脾脏第二”的前提下, 才考虑尽量保脾手术[1], 保脾手术成功的关键取决于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱、合并伤的严重程度以及伤后抢救是否及时恰当, 严格掌握外伤脾破裂手术治疗的适应证尤为重要;本组31例患者中, 在患者生命体征稳定的条件下, 25例行脾修补术, 6例行自体脾组织移植术, 治愈率100%, 术后无严重并发症发生;笔者认为以下情况可以采用保脾手术: (1) 经B超或CT确诊的Ⅱ级脾破裂; (2) 连续生命体征监测血压稳定或血压偏低, 经积极输血量<400mL后, 血压恢复稳定者; (3) 没有合并腹腔其他脏器严重损伤者; (4) 动态B超检查或腹腔穿刺, 腹腔积血没有进行性增加, 腹膜刺激征轻或无; (5) 儿童脾损伤保脾治疗疗效优于成人, 可以适当放宽标准[2]。

(2) 由于脾脏损伤程度不同, 且常合并有其他脏器损伤, 因此临床表现差异很大, 可能漏诊。本组有11例术前漏诊, 漏诊率为3.7%。腹腔穿刺在外伤性脾破裂的诊断和治疗中具有重要价值, 本组腹穿的阳性率为91.5%, 腹部B超或CT对脾破裂诊断的准确性也在90%以上[3]。

(3) 本组行脾切除手术者259例, 治愈250例, 抢救成功率达96.5%, 术后严重并发症率低, 部分患者出现的发热可能与少量残余腹腔积血吸收或胰尾损伤有关, 虽然近年来临床新兴的治疗外伤性脾破裂施行保脾手术, 但是仍受到制约: (1) 保脾手术操作复杂费时; (2) 腹部闭合性损伤的损伤机制复杂, 常有严重的合并伤, 在抢救过程中首先要以挽救生命为前提; (3) 脾切除术后严重感染的发生率并不高, 在儿童为0.6%, 成人约0.3%[4]。因而在我国目前情况下, 脾切除术仍是主要的术式。

(4) 本组死亡12例, 死亡率为4%, 其中, 3例是有极为严重复合伤, 均死于术前准备阶段;因此, 面对此类危重患者, 要在积极抗休克的同时, 当急立断进行手术, 尽可能的挽救患者的生命, 另外死亡的9例中, 不能控制的大出血4例, (脾粉碎性破裂2例, 合并腹膜后大出血2例) , 该4例虽经积极的手术探查行脾脏切除术, 控制了脾破裂的出血, 终因腹膜后出血难以控制, 均于术后1~8h死亡;死于严重颅脑、胸、腹多发性复合伤5例, 均于脾切除术后48h内死亡, 因此, 对合并严重的颅脑和 (或) 胸部外伤者, 要强调早期多学科干预, 在行剖腹术的同时, 及时行颅损伤的减压术, 胸腔闭式引流和气管切开, 尽早使用呼吸机维持呼吸等。只有这样才能可能挽救患者的生命。

总之, 外伤性脾破裂的诊治一定要坚持“抢救生命第一, 保留脾脏第二”的前提下, 要有正确的术前准备, 充分的术前评估, 规范的手术操作, 完善的术后处理, 多学科的密切配合是确保外伤脾破裂救治成功的关键所在。

摘要：目的总结外伤性脾破裂的诊治经验。方法对2004年1月至2008年10月收治的293例外伤性脾破裂的诊治情况进行回顾性分析。结果行保脾手术31例, 全部治愈, 治愈率100%;行脾切除术259例, 治愈250例, 死亡9例, 治愈率为96.5%, 无术后严重并发症发生;3例因病情极为严重合并伤未来得及手术而死亡;全组共死亡12例, 死亡率为4%。结论正确的术前诊断, 充分的术前评估, 规范的手术操作, 完善的术后处理, 多学科密切配合是确保外伤性脾破裂救治成功的关键。

关键词：外伤,脾破裂,脾手术,诊治