迟发性脾破裂诊治分析

2022-11-16

脾脏是腹腔中实质性脏器最容易受到损伤的器官, 在腹部闭合性损伤中, 脾破裂占20%~40%[1], 而延迟性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型, 系指腹部外伤48h以后才表现脾破裂症状者, 约占脾破裂的14%~20%, 但死亡率明显高于一般的脾破裂, 其死亡率约10%[2]。其真正的原因是延误诊断, 错过最佳的抢救时机。所以我们在平时的工作中应加强对腹部闭合性损伤患者随访、留察的力度, 以便于能保证患者得到及时诊治。减低死亡率。现将我科2007年1月至2009年12月间收治的14例迟发性脾破裂患者诊治情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组14例患者中, 男性10例, 女性4例, 年龄为13~45岁, 平均年龄为30.4岁。车祸伤7例, 撞击伤4例, 坠落伤3例。其中, 有5例患者在我科首次就诊和2次复诊, 首次就诊时间为20min~4h, 复诊时间为48h~1周。首次就诊检出脾脏包膜下少量出血1例, 余腹部检查均未见明确异常征象。余9例患者均为在外院接受首次就诊, 出现腹部体征和 (或) 出现休克症状后来我科就诊。14例患者中有合并伤共9例, 四肢骨折5例, 多发性肋骨骨折1例。头颅硬膜外血肿1例, 四肢皮肤肌肉撕裂伤2例。

1.2 临床表现

由于受伤的方式不同、就诊时间不同及受伤的程度不同, 患者的临床表现也各不相同。本组有4例患者就诊时没有出现腹部体征, 腹部皮肤完整, 腹壁柔软, 无压痛反跳痛, 患者主诉腹部无异常感觉, 各项生命体征正常。处理其它合并伤, 留院观察或回家观察。1例有轻微胀痛, 体检:左上腹部皮肤见皮下瘀斑, 压痛明显、局限。B超检查脾脏包膜下少量出血。患者各项生命体征正常, 收治入院定期观察。上述5例患者分别于48h~1周不同的时间段出现突发性腹部体征、休克。进行2次复诊, B超或CT检查证实脾破裂, 行诊断性腹腔穿刺均抽出不凝血液。余9例均以腹痛、及不同程度的休克为主要症状来我科复诊。其中, 1例患者表现为重度休克并出现多器官功能障碍, 昏迷, 面色显著苍白, 肢端青紫、厥冷, 受伤压为50mm Hg, 无尿。入院后未来得及抢救即死亡, 法医尸检证实脾破裂。

2 治疗及结果

本组除1例患者没有来得及抢救死亡外, 其它13例均实施急诊手术治疗, 11例脾切除, 1例部分脾切除, 1例单纯性缝合修补。术后均为一期治愈。为出现并发症。

3 讨论

脾破裂是腹部闭合性损伤疾病中最常见的一种, 约85%是真性脾破裂。患者病情急、变化快、死亡率高。是一种严重损害人们生命安全的重大意外伤害性疾病。往往其临床表现典型, 其诊断不难。但对于迟发性脾破裂的患者由于早期临床表现没有或不典型, 给早期诊断早治疗带来一定的难度。如本组有4例患者受伤后首次就诊没有腹部症状及体征。死亡的1例患者是在建筑工地坠落伤, 高空到地面的距离仅仅为2m高, 到当地卫生服务站做检查, 没有出现阳性体征, 患者亦无任何感觉, 就继续工作, 于3d后感觉腹部不适, 恶心、呕吐、腹泻。疑食物中毒, 自购止泻、消炎药物治疗。回宿舍休息, 4h后被工友发现, 才来我科就诊。已错过宝贵的诊疗时间。上述病例说明迟发性脾破裂症状隐蔽, 首次就诊症状不明显, 检查可无阳性发现。对这一类患者, 我们医生应加强警惕、提高认识。特别是对于左胸、腹、背部受伤的患者, 应高度警惕迟发性脾破裂发生的可能性。需向患者及其家属交代清楚, 随时就诊, 尽量动员其留院观察。观察时间一般在2周以上。如拒绝留院观察的, 应与其签订书面医嘱。

对于迟发性脾破裂的诊断我们体会到以下几点: (1) 有腹部外伤史, 伤后有左上腹疼痛—缓解—腹痛的临床特点, 缓解期超过48h, 腹痛再次发作并伴有休克症状的。 (2) 有腹部外伤史, 伤后无临床症状和阳性检查结果的, 在48h后突然腹痛, 并发急性内出血的患者。 (3) 腹部受伤后出现左胸部骨折、左肩部放射痛、恶心、呕吐、腹泻或里急后重的患者。对这些患者应高度警惕。要怀疑迟发性脾破裂。

辅助检查:腹部B超是一种快速、简便、高效、无损伤性, 可多次重复对比性的检查方法。可以保留有关影像资料, 便于临床观察对比。对于诊断脾包膜下积血、脾周积血、腹腔积液有重要的临床价值。此检查在基层医疗机构均能开展。CT检查能直观的反应脾脏实质及周围情况。对脾包膜下出血、脾实质出血能非常直观显效, 根据CT值能评估是否是新鲜出血还是血凝块。腹部穿刺是最简单定性的诊疗手段, 其准确率为100%。可以说其检查对腹腔内出血诊断的作用最大。但对于早期实质性脏器包膜下出血就显得明显无能为力。

治疗:本病一旦确诊, 应立即行急诊手术治疗, 切不可做过多的辅助检查, 应直接送手术室, 争分夺秒进行抢救失血性休克, 建立多通道输血输液、吸氧、对症治疗等多种有效措施。同时积极行手术治疗, 也不可等到休克纠正后再手术。手术目的是有效止血。术中视患者的具体情况而采取合适的术式。20世纪80年代以来, 人们注意到脾切除的患者对抗感染的能力有所下降, 特别是儿童尤为明显, 常发生呼吸道感染。所以对于14岁以下的儿童应尽量选择脾修补或脾部分切除手术。总之, 以遵循“抢救生命第一, 保留脾脏第二”的原则。

摘要：延迟性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型, 指腹部外伤48h以后才表现脾破裂症状者, 约占脾破裂的14%～20%, 其死亡率约10%[2]。其真正的原因是延误诊断, 错过最佳的抢救时机。

关键词：迟发性,脾破裂,诊治分析