创伤性迟发性脾破裂的诊治体会(附17例报告)

迟发性脾破裂(delayed rupture of spleen,DRS)是创伤性脾破裂的一种特殊类型,一般发生在脾脏受伤48h后,约占脾外伤的1 2%~15%[1]。其症状隐匿,容易误诊,且并发症和死亡率均高于一般的脾破裂,故临床上须加以重视。本院1998~2008年间,共收治17例DRS病例。现结合文献,作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组男12例,女5例;年龄12~71岁,中位年龄41.3岁。致伤原因:交通事故9例,钝器伤3例,坠落伤2例,跌伤2例,挤压伤1例。合并脑外伤2例(无昏迷),肝破裂1例,左肋骨骨折3例,血气胸1例,均为闭合性损伤。伤后至出现症状的时间均在48h以上,其中50h1例,64h1例,78h2例,3~8d7例,9~14d3例,40d2例,88d1例。

1.2 临床表现

全组病例均主诉明确的外伤史,左上腹或左季肋区疼痛,12例诉疼痛曾有减轻或缓解,48h后突然全腹疼痛。17例均有全腹压痛,反跳痛及肌紧张明显。伴不同程度失血性休克者3例;伴左肩牵涉痛(Kehr征)者2例。所有病例均行腹腔穿刺,15例抽出不凝血。13例B超检查均发现有脾破裂征象,7例行CT检查均提示脾破裂。腹部X线检查7例,4例有左侧膈肌升高,运动受限,2例有左上腹密度增加,脾轮廓模糊,1例脾影增大。临床诊断迟发性脾破裂15例,误诊为肝破裂1例,腹膜后血肿1例。脾损伤分级[2]:Ⅰ级9例,Ⅱ级5例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例。

1.3 治疗方法

手术治疗15例,全脾切除术10例(腹腔镜脾切除6例),脾修补术3例(腹腔镜脾修补术2例),不规则脾部分切除术2例。保守治疗2例。

2 结果

全组病例均治愈出院,住院天数:(13.7±4.8)d。

3 讨论

脾脏是腹腔内最易因外伤发生破裂的脏器,脾破裂约占闭合性腹部损伤的26.2%[3]。85%以上的脾破裂是因脾蒂或脾包膜受累造成突然大量持续性出血,出现失血性休克,易于诊断,立即手术治疗,效果及预后较好。但脾脏受伤经过48h的隐匿期(Bandet潜伏期)后,腹腔内出现大出血的,称迟发性脾破裂(DRS):又称继发性脾破裂、隐匿性脾破裂和脾包膜下破裂。这一特殊的病理过程,使该病在受伤当时易漏诊,即使在出血时也容易误诊,既而相应并发症增多,死亡率增高(约为单纯性脾破裂的10倍)。一般认为,DRS的发病机制[4]有3种:(1)约50%的病人脾包膜下破裂后,包膜再破裂出血,该组有8例;(2)部分病人开始即完全性破裂,但局部血凝块与周围脏器粘连形成血肿,再次外伤后出血,该组有4例;(3)部分病人破裂较小,出血缓慢,持续一段时间后才表现出内出血症状,该组有5例。临床上DRS可表现为:左上腹压痛性包块(Balance征),左肩牵扯性痛(Kehr征),Weinert's软枕感(左肋缘下们及痛性枕状肿物)、提攀肌收缩和阴茎勃起(Tyedelenberg征)[5]等;或表现为(1)无明显出血原因的出血;(2)左侧膈肌升高或活动受限;(3)胃底或胃体有充盈缺损的三联征[6]。

诊断本病的关键在于要有高度的警惕性,对可疑病例应仔细询问病史及受伤情况,防止漏诊和误诊误治,以确保伤者安全。此类患者一般有明确的外伤史,腹痛呈疼痛-缓解-再次突发疼痛,其隐匿期最常见的症状是左上腹持续性疼痛,缓解期一般在48h以上。伤后4周内突然出现急性腹痛与低血容量性休克的病人,要高度怀疑本病。体检方面,除具备左上腹肌卫、压痛、反跳痛等一般脾破裂体征外,部分病人可触及脾肿大或左上腹包块,脾区有持续性扣击痛或左上腹固定浊音区(Balance征)并伴不同程度贫血貌。此外,可借助必要的辅助检查以明确诊断。如:腹腔穿刺,简单、安全,且可反复多部位穿刺,是最基本而最有价值的一种检查方法。穿刺阴性又不能排除腹腔内器官损伤时,可行腹腔灌洗术[7]。腹部B超检查并动态观察可避免盲目的剖腹探查,是诊断腹部外伤的主要依据。CT检查诊断脾损伤的敏感性和准确性高,且可同时发现多脏器损伤。另外GI、核素扫描、脾动脉造影等亦有助于诊断。随着腹腔镜技术的日益成熟,其视野清晰,操作简单,可发现DRS的部位和程度,应成为DRS确诊的重要依据[8]。

一旦DRS诊断明确,要遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的原则进行治疗。分为保守治疗和手术治疗,后者包括:传统的脾切除术、脾缝合修补术、脾部分切除术、自体脾组织移植术、脾动脉结扎、局部止血药物应用等。入院时生命体征平稳、腹部体征无进行性出血表现征象,估计裂伤口较小,腹腔内出血较少的DRS病人,可行保守治疗,以避免脾切除术后凶险性感染(OPSI)和高血小板等并发症的发生。保守治疗中应绝对卧床,予适量输血输液,止血等对症治疗。同时须密切监测神志、血压、脉搏、尿量、血红蛋白、红细胞压积、中心静脉压等,并随时做好手术准备。

DRS的手术治疗,究竟是行脾切除还是行脾保留手术,应根据脾损伤程度及受伤时间及病情来决定。有学者认为DRS一般情况下相对较轻,常为包膜下破裂,这种浅薄的裂伤比一般的裂伤易于修补或部分切除[9]。如果受伤时间短,脾损伤程度较轻,且脾周围粘连及腹腔内污染较轻,无其他脏器合并伤者,应积极采取保脾手术;如果病情较重,有其他脏器合并伤,脾脏呈广泛挫伤或粉碎性破裂,腹腔污染较重等应做脾切除术。目前,传统开腹手术的一般操作,在腹腔镜下均可完成,其视野更清晰,操作更简单,及具有损伤小,恢复快等优点,在出血量不大,病人生命体征平稳,血液流变学稳定的情况下,腹腔脾脏手术是可行的[10],但术中须注意气腹的压力不宜过高,以免造成气栓。而病情危重者,保守治疗期间出现血压、心中静脉压进行性下降,脉搏增块,血红蛋白、红细胞压积进行性下降,腹围进行性增大等提示有脾脏活动性出血量较大时,应果断选择剖腹探查。无论采取何种手术方式,如有副脾应保存,这样可防止病人特别是小儿日后免疫能力低下而发生暴发性败血症[4]。

摘要：目的 探讨创伤性迟发性脾破裂患者的临床治疗诊治。方法 对17例创伤性迟发性脾破裂患者的临床表现、诊断及治疗资料进行回顾性分析。结果 手术治疗15例,全脾切除术10例,脾修补术3例,不规则脾部分切除术2例,保守治疗2例,全组病例均治愈出院。结论 迟发性脾破裂极易误诊,诊断本病的关键在于要有高度的警惕性,对可疑病例应仔细询问病史及受伤情况,防止漏诊和误诊误治,以确保伤者安全,是否进行脾切除应根据脾损伤程度及受伤时间及病情来决定。

关键词：迟发性脾破裂,诊治体会

参考文献

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