妊娠合并子宫肌瘤32例分娩方式的临床分析

2022-09-11

1 临床资料

1.1 一般资料

2003年至2006年间, 我科为32例妊娠合并较大子宫肌瘤 (直径>4cm) 患者, 在剖宫产同时行肌瘤剜除术 (手术组) 。同时, 复习2003年至2006年本院收治较大子宫肌瘤合并妊娠仅行剖宫产术16例 (对照1组) 和经阴道分娩19例 (对照2组) 患者的临床资料作对照分析。

1.2 一般情况

手术组平均年龄32岁 (28~38岁) , 1例有不孕史, 4例有自然流产史。对照1组平均年龄27岁 (26~38岁) , 不孕史2例, 自然流产史4例, 对照2组平均年龄30.5岁 (22~34岁) , 有不孕史1例, 自然流产史2例。除对照2组2例早产, 孕周均>37周。

1.3 诊断

手术组孕期诊断23例, 术中诊断9例, 28例为宫体肌瘤, 4例为子宫前壁偏下段肌瘤。对照1组孕前诊断8例, 孕期诊断6例, 术中诊断2例, 其中1例为子宫下段肌瘤。对照2组孕前诊断5例, 孕期诊断13例, 1例于产后诊断, 均为宫体肌瘤。

1.4 分娩情况

手术组选择性未临产剖宫产21例, 急症临产剖宫产11例。对照1组选择性剖宫产13例, 急症临产剖宫产3例, 对照2组顺产14例, 4例因胎儿窘迫行产钳术, 1例因第二产程延长行产钳术。

1.5 肌瘤情况

手术组及对照一组术中见肌瘤直径均>4cm。手术组22例为单发肌瘤, 10例为多发肌瘤, 其中浆膜下肌瘤20例, 壁间肌瘤12例。2例位于子宫前壁偏下段, 其余均位于宫体, 肌瘤直径最大为10cm, 对照1组单发肌瘤10例, 其中浆膜下5例, 壁间5例, 多发肌瘤4例, 子宫下段肌瘤1例, 余均为宫体部肌瘤, 最大直径9cm, 对照2组均作B超检查, 肌瘤直径均>4cm, 最大直径为9cm, 均位于宫体部。

1.6 手术方式

手术均于腹膜内进行, 先行剖宫产 (子宫下段横切口) , 然后切除肌瘤, 切口设计, 切除方式与非妊娠期切除法相同 (采用催产素, 于肌瘤四周及其基底部封闭注射后切除肌瘤, 止血带很少应用) , 其中1例子宫前壁偏下段肌瘤, 直径10cm, 下界贴近剖宫产子宫下段横切口, 即沿此切口向上切开瘤体, 剜出肌瘤后, Ⅰ号微乔线间断缝合瘤腔, 再缝合子宫切口。

2 结果

(1) 产时失血, 手术组平均出血量为 (420±245) mL, 对照1组16例为 (443.10±213.26) mL, 2组比较无显著差异 (P>0.05) 。失血>500mL者2者分别为27.78% (5/18) , 28.56 (4/14) , 2组比较无显著差异, 对照2组19例平均出血量为 (213.33±74.32) mL, 与手术组及对照1组比较有显著差异 (P<0.01) , 且无一例失血>500mL。

(2) 新生儿情况:手术组、对照1组和对照2组新生儿窒息分别占4.55% (1/22) 、6.25% (1/16) 、10.5% (2/19) , 各组比较均无显著差异 (P>0.05) , 但阴道分娩组窒息率较高。

(3) 病理检查:32例切除的肌瘤均为平滑肌瘤, 其中玻璃样变11例, 红色变及囊性变各3例。

(4) 产后恢复:产褥病率手术组占9.3% (3/22) , 对照1组6.25% (1/16) , 对照2组5.26% (1/19) , 各组比较均无显著差异 (P>0.05) , 恶露干净时间, 手术组平均为37 (20~55) d, 对照1组33 (20~50d) ;对照2组32 (15~55) d, 各组比较均无显著差异 (P>0.05) 。产后获随诊6周, 手术组占56.25% (18/32) , 无一例发现有子宫肌瘤, 对照1组获随诊占62.5% (10/16) , 其中70% (7/10) , 妇科检查证实肌瘤存在, 对照2组获随诊占57.89% (11/19) , 其中72.73 (8/11) , 妇科检查证实肌瘤存在。手术组分别与对照1组、对照2组比较均有显著差异 (P<0.01) 。

(5) 远期随诊, 至2006年初, 手术组32例中获随诊者18例 (56.25%) , 随诊时间均>2年, 随诊3年有2例, 对照1组16例中随诊者10例 (62.5%) 。随诊时间均>2年, 随诊时间>3年2例, 对照2组19例中获随诊有11例 (57.89%) 。随诊时间均>2年, 随诊4年有3例。月经情况, 手术组15例正常, 2例月经异常, 表现为月经过多, 经期延长, 痛经加重。而对照1组10例中有6例 (60%) 月经异常, 与手术组比较有显著差异 (P>0.05) , 对照2组11例中有9例 (81.82%) 月经异常, 与手术组比较有显著差异 (P<0.01) 。

(6) 子宫肌瘤情况:手术组16例均经B超证实无肌瘤, 对照1组10例中有7例 (70%) , B超证实肌瘤存在, 而对照2组11例中占9例 (81.82%) , 手术组分别与对照1组, 对照2组比较有显著差异 (P<0.01) , 肌瘤直径>6cm者对照1组3例 (30%) , 对照2组4例 (36.36%) , 对照1组有1例于产后1年因子宫肌瘤行全子宫切除术。

3 讨论

3.1 子宫肌瘤合并妊娠时分娩方式的选择

阴道分娩出血量比剖宫产少, 如估计能自然分娩, 仍应阴道分娩, 新生儿窒息率无显著增高, 但发生率比剖宫产高占11.70%, 说明子宫肌瘤可引起难产和围产期合并症, 因而对于子宫肌瘤合并妊娠者, 剖宫产指征宜适当放宽, 而不应顾忌手术难度及出血量较多勉强阴道分娩。特别是子宫肌瘤较大或阻塞产道时选择剖宫产同时行肌瘤剜除术是比较恰当的[2]。

3.2 剖宫产同时行肌瘤剜除是可行的

孕期B超监测肌瘤生长情况, 至足月时肌瘤>4cm, 宜行剖宫产手术, 剖宫产同时剜除子宫肌瘤。剖宫产同时剜除肌瘤主要顾虑为足月妊娠时子宫高度充血, 手术可能造成严重甚至无法控制的出血[3]。妊娠增大的子宫, 对催产素较敏感, 止血方法采用催产素注射。本组病例中, 手术组与对照1组平均出血量及>500mL出血量无显著差异 (P>0.05) 。与非妊娠子宫肌瘤剜除术比较, 手术难度无明显增加, 产褥病率2组无差异。

3.3 剖宫产同时剜除肌瘤的必要性

产后子宫肌瘤的存在必然会影响子宫的复旧, 可能会增加产后盆腔感染及出血的机会。且产后子宫骤然缩小致肌瘤供血不足, 可能导致肌瘤缺血坏死急腹症的发生, 且远期随诊中肌瘤的存在, 常伴月经异常, 均增加病人再次手术的机会。对照1组中就有1例在产后行子宫切除术。

摘要：妊娠合并子宫肌瘤, 传统的处理方法, 是除了肌瘤嵌顿在盆腔阻碍产程进展及宫颈肌瘤外, 原则应经阴道分娩, 肌瘤留待产褥期后重新检查, 根据情况处理[1]。即使有产科指征剖宫产时, 遇有较大的子宫肌瘤, 传统的处理方法是不予切除。长期以来, 对这一处理原则是否恰当, 很少有人质疑。近年来由于剖宫产率不断上升, 妊娠合并子宫肌瘤者要求剖宫产, 同时做肌瘤剜除术, 因此自2003年起, 作者对妊娠合并子宫肌瘤者, 试行剖宫产同时行子宫肌瘤剜除术, 并与剖宫产不行肌瘤剜除术及阴道分娩者进行比较, 现报道如下。

关键词：妊娠,子宫肌瘤,分娩