68例下叶肺结核X线诊断误诊原因分析

下叶肺结核由于其病变发生部位及性质不典型往往容易误诊,我所从2006年～2009年,共收治确诊下叶肺结核病人68例,其中28例在初诊时曾有不同程度的误诊、误治,其误诊率达41.2%。为提高下叶肺结核的X线诊断正确率,现将其X线表现特征、诊断要点及误诊原因分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例下叶肺结核病人中,男39例,女29例。年龄16～70岁,平均年龄为30岁。临床表现为咳嗽、咳痰者43例、咯血或痰中带血者27例,发热37.5～39℃36例、盗汗19例,乏力23例,食欲不振35例,无明显症状20例。其中误诊的28例中,误诊最长者2年3个月,最短者16d,平均41d。

1.2 诊断要点

1.2.1 X线表现为多形性与多灶性(1)病灶以多发斑片状小叶实变为多,也可互相联合成节段性肺实变,其病理特点为渗出或干酪样坏死;(2)表现为条索状及斑点状阴影,边缘较清楚,病理特点为增殖、纤维化;(3)表现为结节、肿块及空洞,结节或肿块内可有钙化。

1.2.2 痰涂片或集菌法抗酸杆菌阳性。

1.2.3 痰培养抗酸杆菌阳性。

1.2.4 PPD1∶10000反应平均直径>10mm。

1.2.5 血沉增快。

1.2.6 血清结核抗体阳性。

1.2.7 经抗炎治疗2周不见好转,经抗结核治疗6～8周明显吸收好转者，凡具有上述X线特征,具1.2.2,1.2.3中的任何一项,或1.2.4,1.2.5,1.2.6,1.2.7中任何二项即确诊为下叶肺结核。

2 结果

2.1 X线特征

68例患者中病灶位于右下叶39例,左下叶23例,双下叶6例;以下叶外、后基底段为多,其次为内前基底段。68例中表现为片状或斑片状模糊阴影者51例,其中伴有条索状、斑点状增殖、纤维化者36例,伴空洞者15例;以索、斑点状增殖、纤维化为主者10例;以结节或肿块影伴有卫星灶为主者3例;以空洞为主要表现者4例。68例中合并胸膜炎15例,可见多少不等的胸腔积液,或胸膜增厚、粘连。合并肺门、纵隔淋巴结肿大5例,有不同程度同侧肺门阴影增大,上纵隔增宽。

2.2 实验室检查结果

68例中痰涂片抗酸杆菌阳性27例,痰培养抗酸杆菌阳性8例,PPD阳性63例,血沉加快52例,血清结核抗体阳性45例。

2.3 在68例确诊病例中23例经抗炎治疗不效,经结核系统治疗后好转吸收。

2.4 在确诊的68例中曾误诊28例,其中诊断为支气管扩张5例,诊断为肺肿瘤12例,诊断为下叶肺炎8例,肺囊肿2例,慢支合并感染1例。

3 讨论

3.1 下叶肺结核的X线表现特征

(1)以片状或斑片状阴影为主者,可伴单发或多发空洞,病灶周围或其内可见斑点或小结节状增殖病灶。对伴有肺门、纵隔淋巴结肿大者多可诊为结核。(2)以纤维增殖为主者,表现为条索、小结节阴影,可于一侧或两侧下肺内见多发条索、小结节灶,结节直径约为2～5cm球形病灶,边缘光滑锐利,内常见钙化,周围可见卫星灶,符合继发性肺结核多发病灶的特点。(3)以孤立空洞为主者,表现为薄壁或厚壁空洞,少见液平,周围常有卫星灶,查痰可找到抗酸杆菌,空洞多为中心性。

3.2 下叶肺结核误诊分析

下叶肺结核,由于X线表现不典型和表现形态多种多样,加上国家实行结核病归口管理,综合医院医生对其认识不足,诊断时单从病灶征象及好发部位考虑,发现下叶片状模糊实变阴影,见患者伴有咳嗽、咳痰、畏寒、发热时易误诊为肺炎;发现下叶片状阴影伴有蜂窝状小空洞透光区,见患者伴有咳嗽、咳痰、咯血,易误诊为支气管扩张;发现下叶小斑点片状伴有小结节状阴影,患者病程较长,以咳嗽为主,特别是老年人,易误诊为慢性支气管炎伴肺部感染或肿瘤等。由于临床表现多样化加之全身结核中毒症状不典型,相关结核病的辅助检查又跟不上,致使忽略了肺结核的诊断,而肺下叶结核多起病急进展快、发热、多有咳嗽等临床症状,是造成下叶肺结核误诊的主要原因,本组68例下叶肺结核中X线平片误诊率达28例,最长误诊时间达2年之久,足见对下叶肺结核忽视程度。

3.3 下叶肺结核的鉴别诊断

(1)与下叶肺炎的鉴别:结核病变吸收缓慢,经严格抗炎治疗短期无明显变化,且多种性质病灶同时存在;而肺炎一般2周内就明显消退,少见有空洞;临床表现及痰菌检查、PPD试验等相关辅助检查有助于鉴别;(2)与周围型肺癌的鉴别:分叶与毛刺为周围型肺癌的常见征象,但不典型肺结核球亦有可见,而结核的毛刺为短棘状,不像周围型肺结核的细长毛刺;(3)孤立空洞型结核与肺脓肿、肺癌空洞的鉴别:脓肿空洞内有明显的液平,周围有边缘模糊的渗出性病灶;癌性空洞往往为偏心性,洞壁较厚,多无液平,肿块外多无病变,有时可见胸膜凹陷征。

摘要：下叶肺结核由于临床表现不典型和X线表现的多样性和隐蔽性,常易与其他疾病混淆,本文对确诊的68例下叶肺结核患者的X线表现特征进行了总结,对其中28例误诊为其它疾病的原因进行了分析。

关键词：下叶肺结核,X线,误诊