外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析

外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析（精选6篇）

篇1：外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析

【关键词】外伤；误诊；误治；医疗纠纷

【中图分类号】d919．4；r6

41【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0087—0

2外伤后又有诊治失误的医疗纠纷案例是法医学鉴定、医疗

事故鉴定及审判或调处的一大难点和重点。现报告5例，并就

其误诊误治的原因、事故责任等进

行简要分析。

案 例

【案例1】 某男，31岁，农民。某日下午2时30分横穿马路

时被微型面包车撞伤，当时无昏迷，诉左胸部疼痛，送某医院就

诊，透视未见异常，被给活血化瘀药物治疗；5时17分，仍觉不

适，左腹疼痛，再次就诊，拍胸片未见异常。开药后让其回家休

息。当晚睡觉时反复翻动，并发出哼声。5日晨5时许，同房间

民工发现其死亡。尸检见左肘关节有4 cm×2 cm创口；左第10、11肋腋前线处肋间肌有3 cm×3 cm 出血；腹腔积血及凝血

块共2 500 ml。脾重150 g，脾被膜稍皱缩，脏面有5处破裂口，大者4 cm×2．3 cm，其间有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血

块，小者1．3 cm×1．7 cm。镜检见脾重度贫血，多发性小血肿形

成，周围有较多的中性粒细胞反应性浸润；未见细小动脉硬化、血管畸形、寄生虫病等病变。病理诊断：左肘关节皮肤裂创；左

第10、11肋腋前线处肋间肌出血：腹腔积血及凝血块2 500 ml；

脾破裂出血并多发性小血肿形成。鉴定结论为外伤性脾破裂致

急性失血性休克而死亡。

【案例2】 某男，40岁，个体屠夫。某日晨3时骑自行车摔

倒时被车把顶伤左上腹部，当时感腹痛，到某市医院就诊，经对

症处理后嘱回家休息，不适随诊。因症状无好转，于当天上午复

诊，b超示脾破裂、腹腔积液。即被收入院，并于下午1时行剖腹

探查术，术中见腹腔积血2 000 ml、脾破裂，行脾切除术。手术经

过顺利。但术后血压逐渐下降，抢救无效于晚上9时死亡。尸

检见尸体呈贫血貌，腹腔内有血性液体2 500 ml，脾窝处有凝血

块500 ml，各器官贫血。鉴定为急性失血性休克死亡。

【案例3】 某男，53岁，保卫干部。某月9日在办公室上班

时被人刺伤右手和右上腹部。急送某医院，诊断为右前臂贯通

创、右上腹部刺创、急性失血性休克，给予清创缝合，保守治疗6

天后，于14日再行剖腹探查术。术中见肝右叶、结肠肝曲破裂。

并有腹膜炎，行结肠修补术。但术后持续昏迷，病情日渐恶化，抢救无效于24日死亡。尸检见腹膜、肠系膜、腹腔器官之被膜

有较多的炎性渗出物和脓苔样物附着，并有急性脾炎、支气管肺

炎、肺曲菌病和肺小脓肿形成。鉴定为外伤致腹壁贯通创、肝右

叶、结肠肝曲破裂后。发生急性弥漫性腹膜炎，致脓毒血症和多

器官感染，终因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】 某男，36岁，小学教师。某月23日晚11时许在街道天桥行走时被人误刺前额及胸背部，被急送某医院，检查见

前额有一2．5 cm皮肤创口，深达颅骨；右肩胛部有5 em创口，与

右胸腔相通；血压50／30 mmhg。经清创缝合后急行开胸探查

术、右上肺叶修补术，并以“右上肺裂伤、开放性血气胸、失血性

休克、头皮裂伤”收入院。手术顺利，但术后病情不稳。24日出现

癫痫样大发作一次，时诉头痛、胸闷，被诊断为外伤性癫痫。28

日开始出现精神症状，29日神志不清，四肢持续抽动，抢救无效

于30日凌晨3时40分死亡。尸检见前额部创口穿破颅骨、硬脑

膜至右额极，其脑组织创口长1．4 cm，深1．6 citi，创内有小凝血

块，周边脑组织点状出血；脑底有较多黄白色粘稠的脓液约20

ml；镜检见蛛网膜下腔有大量以中性粒细胞为主的炎性渗出物

聚积，亦见纤维素渗出，脑实质淤血、水肿，围血管性浸润多见。

右肺表面有少量黄白色渗出物附着。下叶后侧面有一长1．6 cm、深1．4 cm的创口。病理诊断：开放性颅脑损伤，前额部颅骨贯通

创，右额极脑组织刺创，并发急性化脓性脑膜炎，脑淤血水肿；右

背部胸壁贯通创，右肺下叶刺创并发化脓性纤维素性胸膜炎，融

合性支气管肺炎，肺淤血、水肿；右心室及室间隔心内膜下条纹

状出血；门脉性肝硬变，肝细胞灶性坏死；肾淤血；脾淤血。鉴定

为开放性颅脑损伤(刺创)致严重颅内感染，又并发全身感染而

死于中枢性呼吸循环衰竭。

【案例5】 某女，42岁，下岗工人。某年10月29日不慎在家中从2楼摔下，当即感腰痛、双下肢

无力，但活动尚可，在当地

医院被对症处理后，于11月1日到某市医院就诊，ct检查示ll

粉碎性骨折，椎管占位近2／3。入院后术前检查见腰痛，双下肢

无力，活动障碍，大小便功能障碍。13日上午在全麻下行ll椎

板减压、脊髓探查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术。术中见u

水平硬脊膜破裂，神经纤维外露，椎体后

下缘压迫明显。术后行

常规抗炎、康复治疗。24日出现腹泻、大小便失禁，经内科会诊

为肠炎，予对症治疗。26日下午5时许，患者突发精神差，口唇

发绀，血压未测及。急请内、外科会诊，考虑为休克，原因待查，给以吸氧、心电监护及对症治疗；晚6时10分呕吐胃内容物一

次；8时40分在行右下肢静脉切开术中，突然神志不清，心跳停

· 88 ·

止，抢救无效，于9时死亡。11月7日血常规：wbc 6．6×10。／

l；11月24日大便常规无特殊。11月26日血常规：wbc 48．9×

10。／l，n 0． 75，l 0．06，m 0．19；血生化检查：k 5．2 mmol／l，na 20 mmol／l，ca¨ 1 mmol／l。尸检见双上肢有8处注射针

眼；右内踝有1 cm×0．5 cm切口；腰部正中有一长16．5 cm 条状

手术切口，缝合20针。右大腿根部有两处疤痕，大者2．5 cm×

2cm。颈胸段脊柱未见异常。第一腰椎上下有两对螺钉钢条固

定，周围无出血或血肿；骨折相应处硬脊膜有一条2．3 cm 长裂

口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及镜检未见损伤。胃和小

肠肉眼观及镜检未见明显异常。结肠重度水肿．肠壁增厚，粘膜

面可见大小不等的小溃疡和出血点，以乙状结肠和横结肠为重。

镜检见乙状结肠部分粘膜坏死脱落，溃疡形成，部分粘膜面有较

多的纤维素和炎性细胞渗出，粘膜下层重度水肿，肠壁各层均见

较多以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，以粘膜下层为重；其他结

肠均有类似病变，但程度较轻。病理诊断：l1椎板减压、脊髓探

查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术后；急性重症溃疡性结肠

炎，并发轻度腹膜炎；腹腔积液900 ml、胸腔积液500 ml；肝细胞

轻度水变性、脂肪变性并轻度出血坏死；急性脾炎；肾淤血，近曲

小管上皮细胞轻度水变性；脑轻度淤血，水肿；二尖瓣轻度狭窄，心肌间质轻度淤血；肾上腺皮质细胞脂质重度缺失，散在小灶性

出血坏死。鉴定排除手术失误致死的可能，为患急性重症溃疡

性结肠炎，并发感染中毒性休克而死亡。

讨 论

一、外伤后误诊的原因

外伤在临床上和日常生活中很常见，但由于外伤发生的原

因、地点和受伤的部位、数目及其程度不同，因而对伤者的影响

和危害性明显不同。作为临床医生，既要掌握外伤的一般知识

和规律，又要对每例外伤的特殊性有所认识和重视。因此检查

外伤既要全面，又必须有重点。外伤后误诊的主要原因，一是检

查不全面而漏诊。检查时只注意某一部位或某一方面而忽视了

另一(些)部位或方面。如例1是因车祸受伤，本应考虑到损伤的严重性。但医生根据伤者胸痛的自诉，仅对胸部作胸透检查；

当再次就诊时又只作胸部拍片，而未对腹部做进一步的检查。

使脾破裂、腹腔积血这样常见而重要的损伤没有及时被发现而

贻误救治时机。二是检查不全面彻底而误诊。只对伤者做一般

检查，而未认真深入检查，直至明确诊断。如例3的右上腹被刺

伤后只作一般的外表检查，虽然试探了创腔，但不准确，没有探

明是贯通创，更未发现肝右叶和结肠肝曲破裂，故未手术治疗。

例4在治疗了胸部损伤，出现头疼、抽搐后，未对头部进行详细

检查而误诊为外伤性癫痫，因而未能对症治疗。

二、外伤后误治的原因

一是因误诊而误治，如上述例1因未发现脾破裂、腹腔积血

而没有对其进行手术处理；例3因没有查明贯通创并有肝、结肠

破裂而误认为仅是一般的外表损伤，故未及时手术处理肝和结

肠破裂。

二是只治疗某一方面而忽视了其他方面，或者说只治疗其

一而不及其他。如例4的头、胸部均被刺伤，虽然当时必须紧急

处理胸部，但理应继续对头部损伤进行检查和处理，但从入院至

出现明显神经系统症状、体征时，甚至到死亡前均未进一步检查

和治疗头部损伤及颅内感染，而误诊为外伤性癫痫，失去了最后的抢救良机。本例两处创伤仅注意其一，而忽视了对另一创伤

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)的检查处理，是其发生误诊误治的主要原因。例5腰椎骨折的诊断和手术无误，但却忽视了疾病因素，特别是出现了与其损伤

无关的肠道症状后，也未及时检查，进行相应处理，从而错过了

治疗、抢救时机。本例进一步说明，外科医生不仅仅要做好外科的本职工作，还应时刻注意非外科疾病的检查、诊断和治疗。

三是外科手术本身的失误，此或是手术时损伤有关器官、组

织和血管，抑或对手术应该进行处理而未作及时有效的处理。

如例2在明确脾破裂、腹腔积血行剖腹探查、脾切除术后，当天

发生腹腔内急性失血性休克死亡。特别是当该病人术后血压持

续下降、未能有效控制时，没有对腹部及手术情况及时检查和处

理，仅靠输血、输液无力挽救其生命。因此，外科医生对病人术

后的观察、处理极为重要。

四是手术时机选择不当，有时可能无须手术，有时可能因手

术过晚而错失抢救时机。如例3在开始尚未发现腹壁有贯通

创，暂时保守治疗尚可。但后来出现明显的腹膜刺激症。本应及

时手术而未行手术治疗，从而错过了最后抢救时机。到伤后第6

天再行剖腹探查则为时已晚，故手术后持续昏迷直至死亡。如

果在受伤当天发现肝和结肠破裂并进行手术修补，完全有可能

治愈。这说明临床医生把握手术时机的重要性。

三、事故责任分析

本文5例均是外伤后住院期间发生死亡，且5例均进行了手

术治疗。虽然都有外伤在前，每例情况又各不相同，但综合分析

医疗机构都应负不同程度的责任。

例1虽然是车祸在先，但主要损伤是脾破裂出血。由于医

务人员未检查、发现并及时处理较易救治的损伤，终因急性失血

性休克而死亡。应负部分责任。

例2在骑自行车摔倒时被车把顶伤右上腹部致脾破裂出

血，在行剖腹探查、脾切除术后，仍因腹腔内持续出血致急性失

血性休克死亡。应负大部分责任。

例3在办公室被他人刺伤右上腹部入院后未检查出是腹壁

贯通创、肝和结肠破裂，给予保守治疗，甚至在出现手术指征后

也未进行手术处理，而发生急性弥漫性腹膜炎，进一步发展为脓

毒血症和全身多器官感染而死亡。应负部分责任。

例4被人误刺头和胸部，医院仅对胸部做了处理而未对头

部损伤做进一步的检查、处理，最后因开放性颅脑损伤致严重颅

内感染，又并发全身感染而死于中枢性呼吸循环衰竭。可见院

方也应负部分责任。

例5的发病虽然与医院的诊治无直接关系，但作为急性肠

炎这样的疾病最后因未发现和及时有效治疗而死于中毒性休

克，也与院方治疗失误有一定的关系，故应负小部分责任。

四、检验鉴定时的注意事项

外伤后发生的死亡，虽然外伤是因，但并非伤后必然死亡。

由于医院误诊误治，使本可得到及时有效的救治而失去或延误

了抢救时机，最终发生死亡。因此，要查明死因和相关责任，首

先必须全面系统地进行尸检，查清损伤和疾病情况及其因果关

系。鉴定时，不能因外伤在先而开脱院方的责任，也不能因有一

定的诊治失误而将责任全部推向医院。要判明诊疗措施是否得

当，认真仔细地分析损伤和误诊误治对机体的影响及其在死亡

中所起的作用，保护医患双方的合法权益，从而为正确调处和审

判这类案件提供客观、公正、实事求是的科学依据。

(收稿：2003一o9—12)

篇2：多脏器结核误诊误治死亡1例

1 临床资料

患者男, 18岁。因腹痛、纳差、乏力、消瘦半年加重1个月入院。曾以“胃病及贫血”在他院治疗1个月无效。入院查体:体温39.4℃, 心率120次/min, 呼吸30次/min, 消瘦, 重病容, 扁平胸, 心肺未闻异常;腹部饱满, 有柔面感和压痛, 无反跳痛。血沉116 mm/第1小时。痰集结核杆菌3次阴性。肝功能、大便常规、肾功能正常。腹部平片和B超:肝、胆、肾未见异常, 无腹水。X胸片:两肺Ⅲ型结核并两侧少量胸水。临床诊断:1两肺Ⅲ型结核 (进展期) ;2双侧结核性胸膜炎;3结核性腹膜炎。

治疗经过:予抗结核、抗炎、支持治疗, 病情稳定;1周后反复出现不完全肠梗阻症状, 咽拭子培养出霉菌, 予禁食、胃肠减压、加强抗炎及对症治疗1周, 腹胀、腹痛减轻。停禁食, 胃肠减压, 进食流质后再次出现肠梗阻症状;再次禁食, 胃肠减压, 输血 (输血前用地塞米松5 mg) 、血浆、白蛋白、止血、抗感染等治疗, 腹胀, 腹痛症状渐消失, 但腹泻明显, 日解8~20次, 时解鲜红色血便或红色血块, 多达600m L。复查胸片:双肺病灶吸收、减少, 胸水吸收。血沉降至32 mm/第1小时。但反复解黏液、脓血便及血便, 3次出现失血性休克, 经输血、血浆、白蛋白, 补液等治疗, 休克纠正但病情无改善。咽拭子和大便多次培养出霉菌及绿脓杆菌。予加强抗感染、抗霉菌治疗, 无效, 注射部位多处出现瘀点、瘀斑, 反复出现昏迷。多次院内会诊, 考虑:肠结核并肠出血, 无外科手术指征, 应加强止血和支持治疗。请外院会诊考虑:恶性组织细胞病, 血管畸形。3次骨髓穿刺、骨髓象无恶性组织细胞病的特征性改变, 遵会诊意见在加强上述治疗的同时, 加用地塞米松10 mg/d, 次日便血和休克加重, 便血不止, 积极抢救无效死亡。尸解诊断:1双肺Ⅲ型结核并胸膜炎。2脾、肠、肠系膜结核, 肠粘连, 多处肠穿孔。

2 经验教训

肠结核的诊断较难, 误诊率高[1], 结肠镜检加组织病理学检查是确诊肠结核的最好方法[2]。肠结核以内科治疗为主, 当出现肠梗阻、穿孔、肠瘘、出血等并发症且内科治疗无效时可考虑手术治疗[3]。结核性腹膜炎并肠结核的主要并发症, 是梗阻后粘连、水肿的肠壁易出现穿孔和出血, 应禁用激素[4]。本例在输血前反复用激素是加重或造成肠穿孔的原因。后期大剂量激素的使用, 使机体免疫力降低和体质进行性衰竭, 也加速了病人死亡。

在无明确感染迹象和没有药敏试验时, 大剂量使用抗菌素。使患者机体防御屏障的正常菌群遭到破坏, 从而也增加了患者二重感染的易感性[5]。

参考文献

[1]FU YF, LI H, LAN M, et al.Diagnosis and treatment of Intesti-nal Tuberculosis combined Intestinal obstruction[J].Chinese Jour-nal of Gastrointestinal Surgery, 2006, 9 (2) :177.Chinese

[2]YU XS.Clinical Analysis on76Cases of Intestinal Tuberculosis[J].Chinese Journal of General Practitioners, 2005, 4 (4) :228.Chinese

[3]HONG Y, CAO J, LIAO WS.Diagnosis and treatment of34cases of intestinal tuberculosis[J].Modern Medicine&Health, 2005, 21 (5) :510511.Chinese

[4]ZHANG YR, ed.The New Concept of Tuberculosis[M].Beijing:Chinese Agriculture Press, 1995:129.Chinese

篇3：子宫切口妊娠误诊误治1例分析

患者，30岁，G3P1，2004年剖宫产1次，因停经48天剖腹探查+吸宫术后1个月阴道大流血5小时，于2010年3月8日急诊再次入院，该患者既往月经规律，4～5/27～28天，末次月经2009年12月20日，停经后自测尿HCG（+），2010年1月24日开始少量阴道流血，2010年2月1日我院B超示：宫腔下段剖宫产切口处可见22cm×12cm×12cm孕囊回声，2010年2月4日停经48天阴道流血10天量多5小时第1次入院，当日复查B超示：宫腔下段剖宫产切口处可见22cm×17cm×17cm孕囊回声，内见胚牙及原始心管搏动，于当日经腹拟行子宫切口妊娠剜除术，但开腹探查见子宫增大如鸭蛋大小，软，子宫下段前壁局部无膨大无隆起，无紫蓝着色，质地不软，术者认为术前B超診断有误，遂关腹后在手术室申请B超监测下吸宫，操作医生觉绒毛位于宫腔内，顺利吸出绒毛10g，故术中诊断为宫内妊娠。术后4天查血HCG 51434IU/L（正常值≤5IU/L），术后常规出院，未嘱动态监测B超及血HCG。患者术后一直少量阴道流血，2010年3月8日突然阴道流血较多5小时，含血块，再次急诊入院。入院PE：P 78bpm，BP 120/75mmHg，精神可，心肺正常，腹平软。PV：阴道畅，有凝血块，宫颈光滑，无着色，可见血液自宫口外流，子宫稍增大，子宫压痛明显，双附件区未扪及异常，入院急诊B超示：子宫切面形态失常，子宫前壁下段切口处可见40cm×46cm×35cm混合性回声团，内回声杂乱不均，CDFI：内见较丰富的血流信号，并测得RI 061，急查血HCG 25466IU/L，入院诊断：①子宫切口妊娠绒毛种植；②绒Ca；经讨论后考虑为子宫切口妊娠绒毛种植，并于入院当天行子宫动脉栓塞术，于3月11日再次开腹行子宫切口妊娠绒毛种植病灶剜除并子宫修补术，术中探查见子宫较正常稍大，子宫下段前壁明显凸起一45cm×45cm包块，紫蓝着色，切开见为暗红凝血块样组织，清除干净并修剪周围子宫肌层，局部注射MTX 50mg。术后病检示：子宫切口异位妊娠，术后6天血HCG 12351IU/L，术后7天B超示：子宫声像图未见异常，术后1月回访血HCG降至正常。该病例最后诊断：子宫切口妊娠。

讨论

子宫切口妊娠全称为子宫下段剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠（CSP），是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙处，是一种少见的异位妊娠，极具危险性。有专家认为其发生是因为切口有微空隙存在，允许孕囊种植于其内，而微空隙的形成与刮宫、剖宫产、子宫腺肌症有关，尤其是剖宫产，由于剖宫产中损伤了子宫内膜基底层，从而促进了孕囊渗入和子宫肌层内生长[1]。Vial等认为，CSP有两种生长形式：①孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加植入部位大出血的危险；②孕囊种植在有缺陷的剖宫产瘢痕深部，而妊娠早期即可致子宫破裂或大出血，全子宫切除后的病例检查表明，绒毛不仅穿透子宫肌层而且还与之粘连或植入，绒毛深入肌层易导致不全流产，着床部位血管因肌层薄弱不能闭合而发生大出血。至发稿为止所在医院已收治10例子宫切口妊娠患者，通过对该10例患者回顾性分析及查阅大量医学资料，了解到子宫切口妊娠早期临床表现缺乏特异性，可表现为停经后无痛性阴道流血，停经后阴道流血伴下腹隐痛，或仅有停经史，通过妇检仅有少数病例可被扪及子宫下段膨大变软，而不像宫颈妊娠，通过妇检即可得到宫颈桶状增粗、紫蓝着色等较典型的体征，故而影像学检查在明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系上具有重大作用，包括阴道彩超、三维B超、MRI，其中阴道彩超以其简便、直观、准确的优势成为CSP诊断中最常用的技术。由于子宫峡部本身缺乏子宫肌层，收缩力差，而子宫切口瘢痕处妊娠绒毛深入肌层，一旦盲目吸刮，血管开放，瘢痕又缺乏弹性收缩力更差，可引起致命的大出血，导致子宫切除，所以一旦诊断为CSP，禁止盲目吸刮，应采取有效措施降低出血风险前提下清除妊娠组织，主要方式：药物杀胚治疗，子宫动脉灌注化疗+子宫动脉栓塞治疗，药物杀胚治疗联合吸刮术或子宫病灶剜除术，子宫动脉栓塞治疗联合吸刮术或子宫病灶剜除术，子宫切除术，目前尚无统一的治疗标准。采用何种方法治疗应根据病情灵活选择，加强与B超医生沟通，根据CSP生长方式、CSP种植处子宫肌层的厚薄及病灶大小、血HCG综合考虑，如CSP向宫腔方向生长，种植处子宫肌层较厚，可行子宫动脉栓塞后或药物杀胚，滋养细胞活性基本丧失，局部血供已不丰富时行吸刮术；如CSP深入肌层，病灶明显凸向膀胱，肌层菲薄，则可在控制子宫动脉血流后行子宫病灶剜除术。虽然随着剖宫产率增高，CSP这一极具危险性的异位妊娠发生率随之增高，但仍有许多临床医生对本病认识不足，从而误诊误治，本例中由于临床医生未能认识到CSP早期临床表现缺乏特异性及阴道彩超在CSP中的诊断价值，故根据术中所见子宫下段不膨大、无隆起、无着色而子宫体部增大变软推翻B超所作的子宫切口妊娠诊断，虽侥幸在B超检测下吸刮出绒毛未发生大出血，却无法清除已深入瘢痕中的少量绒毛，致使少量残存绒毛在日后继续生长形成局部包块，由于术中误诊为宫内早孕故未采取动态监测及杀灭残存绒毛的措施，致使患者又行第2次开腹手术。倘使对本病有充分的认识，与B超医生加强沟通，判断该病例为CSP外生型，且病灶局部肌层较厚，采用杀胚或子宫动脉栓塞控制局部血流后再行吸刮术并动态监测血HCG及B超至正常，或可避免患者两次开腹手术，当引以为戒。鉴于CSP系剖宫产远期并发症又极具危险性，关键还需妇产科同道及全社会一同努力降低剖宫产率以降低此病的发生。

参考文献

篇4：外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组5例。男4例, 女1例;年龄55~66岁。5例患者均在院外诊断为膀胱癌而行手术治疗, 其中3例因全程肉眼血尿伴大量血块形成急诊行耻骨上经膀胱血块清除术, 术中发现膀胱内肿瘤而行膀胱部分切除术;2例行膀胱镜检查明确膀胱肿瘤后未作B超或IVU检查, 而行经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 。术后病理检查均为膀胱移行细胞癌, 术后均行膀胱灌注治疗。术后1~3个月, 2例感一侧腰痛, 3例再次出现全程肉眼血尿而就诊于我院, B超发现一侧肾盂占位病变4例, 一侧肾盂积水1例;IVU检查一侧肾盂充盈缺损并肾积水3例, 一侧肾脏不显影1例, 一侧输尿管上段局限性充盈缺1例;3例血尿患者膀胱镜检查发现膀胱肿瘤复发2例, 肿瘤位于一侧输尿管口旁。5例患者CT检查明确诊断肾盂肿瘤4例, 其中合并膀胱肿瘤2例, 腹膜后淋巴结转移1例;输尿管肿瘤1例。

1.2 治疗

5例患者均行肾输尿管切除并膀胱部分 (袖状) 切除术, 并腹膜后淋巴结清扫。术后病理检查肾盂移行细胞癌4例, 其中3例输尿管、膀胱肿瘤侵犯, 1例输尿管肿瘤侵犯;输尿管移行细胞癌并膀胱侵犯1例。术后予丝裂霉素或吡柔吡星定期膀胱灌注, 定期复查膀胱镜及CT检查。

2 结果

本组5例患者手术均顺利, 围手术期未出现明显并发症。5例患者随访1~4年, 1例1年后因肺转移、骨转移, 全身衰竭死亡;其余4例均健在, 未见肿瘤复发或转移, 患者肾功能正常, 生活质量良好。

3 讨论

肾盏、肾盂、输尿管, 膀胱及尿道近端1/3的尿路均被覆移行上皮细胞, 一般认为尿路上皮细胞发生癌变的致癌物源自尿液中的某种致癌物质, 故尿路上皮癌具有多源性及易复发性的特点, 病灶可以在原发部位或被覆移行上皮细胞的尿路任何部位。肾盂输尿管癌约34.5%~39.0%可继发膀胱癌[2]。

有学者[3]认为行TURBt或膀胱部分切除加输尿管再植术治疗浅表性膀胱癌后, 可出现输尿管返流, 而导致肿瘤向上播散及种植, 继发上尿路肿瘤。但膀胱癌术后至诊断上尿路肿瘤的间隔时间为8~69个月[4]。本组病例在膀胱癌术后3个月内明确诊断上尿路肿瘤, 故不能认为膀胱肿瘤向上播散及种植, 而继发上尿路肿瘤。本组病例因术前未能完善相关检查 (如B超或IVU检查) , 而将肾盂输尿管癌误诊为膀胱癌。

膀胱镜检查对膀胱癌的确诊具有重要意义, 但不应满足于膀胱癌的诊断, 尤其膀胱镜检查时发现位于输尿管口周围或突出于输尿管口的肿瘤, 应考虑到肾盂输尿管癌可能[5], 须作B超或IVU检查, 以避免因误诊而造成治疗失误, 耽误病情。IVU检查可发现肾盂或输尿管充盈缺损, 肾积水及肾脏不显影, 有利于明确诊断肾盂输尿管癌;B超对诊断上尿路积水极为敏感, 对病灶定位准确率较高, 尤其在IVU示肾脏不显影者更有优越性。因此, IVU结合B超检查能提高肾盂输尿管癌的诊断率, 应作为首选方法, 最终避免对肾盂输尿管癌并膀胱癌的误诊。CT检查对肾盂输尿管癌的诊断及术前分期具有特殊优点[6], 可作为常规检查。本组病例均通过B超、IVU检查及CT检查而明确诊断。近年来, 输尿管镜开始应用于上尿路肿瘤的诊断, 甚至治疗[7,8]。

对肾盂输尿管癌的治疗, 其经典方法即开放性根治性上尿路全切术, 切除范围包括肾、全长输尿管及输尿管开口附近膀胱壁, 输尿管的切除必须包括膀胱壁间段, 若肾盂输尿管癌合并膀胱癌, 应联合膀胱部分切除术[9]。否则肿瘤复发率可达30.0%~75.0%[10]。本病手术治疗后, 应按膀胱癌常规作膀胱药物灌注, 定期膀胱镜复查及CT检查。

因此, 对膀胱癌的诊断, 应考虑到肾盂输尿管癌可能, 通过正确的诊断, 采取适宜的治疗, 而避免误诊误治。

参考文献

[1]KENWORTHY P, TANGUAY S, DINNEY NPC.The risk ofupper tractre currence following cystectomy in patients with tran-sitional cell carcinoma involving the distal ureter[J].J Urol, 1996, 155:501503.

[2]BAYARRI JS, VILLAMIL LR, IMPERATORE V, et al.Bladder neoplasms after nephroureterectomy:does the surgery of the lower ureter, transurethralresection or open surgery, influence the evo-lution[J].Eur Urol, 2002, 41:3033.

[3]AMAR AD, DAS S.Upper urinary tract transitional cell carci-noma and associated vesicoureteral reflux[J].J Urol, 1985, 133:468471.

[4]STENZL A, BARTSCH G, ROGATSCH H.The remnant urothelium after reconstructive bladdle surgery[J].Eur Urol, 2002, 41:124131.

[5]冯世民, 李学孔, 赵长林, 等.原发性输尿管癌13例报告[J].中国实用外科杂志, 1998, 18 (4) :252.[5]FENG SM, LI XK, ZHAO CL, et al.Clinical report of13cas-es of primary ureteral carcinoma[J].Chinese Journal of Practical Surgery, 1998, 18 (4) :252.Chinese

[6]卢洪凯, 仲基范, 刘宗健, 等.肾盂输尿管肿瘤的CT诊断及其在术前分期中的意义[J].中华泌尿外科杂志, 1995, 16 (12) :719.[6]LU HK, ZHONG JF, LIU ZJ, et al.CT in the diagnosis and staging of carcinoma of renal pelvis and ureter[J].Chinese Jour-nal of Urology, 1995, 16 (12) :719.Chinese

[7]杨延明, 张明, 梅骅.输尿管肿瘤的内窥镜诊断和治疗1例报告[J].中华泌尿外科杂志, 1992, 13 (1) :12.[7]YANG YM, ZHANG M, MEI H.Diagnosis and treatment with endoscope of carcinoma of the ureter[J].Chinese Journal of Urol-ogy, 1992, 13 (1) :12.Chinese

[8]MUGIYA S, MARUYAMA S, NAGATAM M, et al.Retrograde endoscopic laser therapy for transitional cell carcinoma of the upper urinary tract[J].Int J Urol, 2003, 10:371376.

[9]YANG JJ, WANG XM, YAO MY.Recurrence of bladder tumors following surgery for upper urinary tract tumor[J].China Journal of Modern Medicine, 2005, 15 (19) :30153017.Chinese

篇5：外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析

关键词 小儿 鼻腔异物 误诊 原因

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.292

鼻腔异物病(foreign body in the nose)是耳鼻咽喉科的常见病^[1]，特别是婴幼儿发病率最高，多数患儿在玩耍过程中由于不知道危险，将小物塞入鼻腔，或可因呕吐或进食时，喷嚏将食物从鼻咽部呛入鼻腔，造成鼻腔异物，由于幼儿语言表达不清或忘记导致的因素，因此此病的误诊率较高，为减少误诊，本文收集2007年1月～2011年7月有误诊史的28例小儿鼻腔异物患者进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2007年1月～2011年7月收治有误诊史的儿鼻腔异物患者28例，男18例，女10例；年龄50天～7岁，平均4.5岁，其中1岁以下3例，3～4岁19例，4～5岁5例，5～6岁2例，>6岁1例。

方法：查看病例，对上述资料进行回顾性分析。

结 果

临床表现：28例患者误诊时间是1周～1个月，诱发了鼻炎、副鼻窦炎、打鼾、低热、鼻塞等症状，呼出气有臭味，单侧鼻腔流黏脓涕、涕中带血，动物性异物鼻内多有虫爬感，迁延时间长了可有鼻窦炎，引起脓性分泌物和头痛。很容易引起贫血症状，全身乏力，面色苍白，易疲劳，多汗等。

异物种类：28例患儿鼻腔中误入玻璃球2例，卷纸3例，橡皮2例，纽扣6例，米饭3例，螺丝帽5例，花生4例，昆虫飞入或爬入3例。

误诊情况：误诊为鼻窦炎11例，误诊为鼻息肉3例，误诊为感冒上火5例，误诊为鼻炎9例。

讨 论

误诊原因分析：没有详细询问病史是本病的主要原因。本组由于没有详细询问病史15例(53.6%)，因此在诊断婴幼儿鼻炎、鼻窦炎、鼻塞时要仔细询问病情，让家长帮助患者回忆起有诊断价值的资料，切勿遗漏，造成误诊。由于儿童病史叙述不清，不能单凭有无异物置入史来决定诊断^[2]。其次是患儿及家长不知道曾有异物进入鼻腔是导致误诊的又一大原因，本组有12例，患者由于玩耍时过度兴奋，对自己的保护能力弱小，辨别事物的能力差，也不明白是异物进入自己鼻腔。另外，医务人员的疏忽大意也是造成误诊的一个因素，本文有1例。医务人员没有仔细检查，也没有做些必要的鉴别诊断方法，导致误诊。一般异物多存于下鼻甲前端，或与鼻中隔间，鼻镜检查较易发现。若时间较长，鼻腔充满黏脓性分泌物，黏膜肿胀较重或出现肉芽、溃疡时看不清异物，则难以检查，而易于误诊。必须清洁后仔细检查。因此，临床遇到类似患者要进行详细询问病史，做必要的检查，以防漏诊的发生。凡儿童单侧鼻阻塞，流血或臭涕者都应考虑有异物可能。

治疗措施：①对不能钩出的较大异物，可用粗型鼻钳夹碎，然后分次取出。②对有生命的动物性鼻腔异物，可以使用乙醛或氯仿棉球塞入鼻腔内，使之失去活动能力，然后用鼻钳取出。③对一些在上颌窦或额窦的异物，须行上颌窦或额筛窦凿开术取出。对过大的金属性或矿物性异物，可行鼻窦切开术或鼻侧切开术经梨状孔取出。④对鼻腔前部的圆形光滑异物不可用鼻镊夹取，以免将物推至鼻腔深部，甚至坠入喉内或气管中，而发生窒息危险。须用弯钩或曲别针，自前鼻孔伸入，经异物上方达异物后面，然后向前钩出。对小儿患者须将全身固定，以防挣扎乱动，必要时可用全身麻醉。为避免异物吸入喉和气管内，宜取平卧头低位。

鼻腔异物的预防：①教育小孩子不要把玩物、瓜皮果壳、卷纸、食物等物品塞入鼻腔。②加强宣传使人们懂得鼻腔异物不像喉气管，支气管异物那样危险，性命攸关，但是后果亦是严重的。不仅鼻塞、流脓涕、出血、亦可伴有头痛甚至引发鼻窦炎或视力障碍。③不要在野外休息，以防虫类飞入或爬入鼻腔。④医务人员尤其鼻科医生要做必要的检查如X线或CT扫描等，以防漏诊。由于异物在鼻腔长期存留引起鼻黏膜炎症性肿胀、局部溃烂，表现一侧鼻阻，流血性或黏脓性鼻涕且有恶臭。

检查：患侧鼻腔内有大量脓性分泌物或脓血性分泌物，鼻腔黏膜红肿、糜烂、有渗血或有肉芽生长，用吸吮器将分泌物吸净后，可见异物，其表面常附着污秽色脓液，恶臭味。

参考文献

1 刘哲,金国菊,王惠敏,等.208例小儿鼻腔异物病的误诊原因分析.西安医科大学学报,2000,21(5).

2 何猛.儿童鼻腔异物43例临床特点及误诊分析.临床误诊误治,2008,7:60.

篇6：外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析

[关键词] 脊柱炎, 强直性

[中图分类号] R593.23 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-98-02

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种主要累及中轴关节(脊柱、骶髂)引起疼痛和僵硬的慢性炎症性及进行性破坏性疾病。典型的中晚期病人诊断并不困难,但已失去了最佳的药物治疗时机。大量的早期和以外周关节或关节外症状首诊的不典型病例,存在普遍的误诊和漏诊现象,且误诊率相当高。为此,分析上述资料,提醒各科临床医生,对AS的早期和不典型患者应进行化验室和放射学相应检查,以便及早诊治。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2000年1月1日～2007年10月30日在我院诊治的116例强直性脊柱炎(AS)病例,根据1984年修订的纽约分类标准,分析116例患者的临床表现、实验室指标、影像学改变等资料,符合标准者予以确诊。男101例,女15例,男∶女=6.7∶1。年龄8～70岁,其中8～16岁46例,16～35岁59例,>35岁11例。病程1个月～40年。

1.2 化验室指标

血沉(ESR)正常者27例,升高者89例,升高范围(21～130)mm/h。C反应蛋白(CRP)>10mg/L者91例,正常者25例,HLA-B27阳性71例,占60.3%,有家族史阳性53例,占45.7%。

1.3 影像学(X线或CT)对照诊断标准

骶髂关节炎分级:骶髂关节炎达2级42例,3级18例,4级11例。脊柱强直14例,竹节样变7例。髋关节间隙变窄4例,髋臼外缘骨质增生5例,股骨头囊性变者2例,股骨头置换术后1例。

1.4 确诊时间

发病1年内确诊25例,1～2年37例,2～3年26例,3～5年19例,5年以上9例,最长确诊病例达12年。3年内确诊为75.8%。

1.5 误诊误治情况

确诊前误诊并不恰当治疗27例,误诊疾病及治疗见表1。

2 讨论

AS是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的自身免疫性疾病,有明显家族聚集性,和HLA-B27强相关。本病主要发生于青壮年,男性多于女性。AS典型临床表现有腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低等。

约50%的患者因外周关节为首发症状[1],笔者统计116例中有25例,占21.6%。儿童强直性脊柱炎以外周关节炎为首发症状者更多见,而后才出现骶髂关节及腰背部痛等症状,早期更容易误诊。笔者统计36例中有21例,占66.6%。外周关节病变多表现为单关节炎、寡关节炎或附着点炎,可持续或反复发作数月以至数年。受累部位以髋、膝等下肢大关节为多见,也可累及肩、腕等上肢大关节,指、趾等末梢小关节受累较少见。多关节受累时常被误诊为类风湿性关节炎,除类风湿因子检测阴性,AS外周关节受累除髋关节外较少表现为持续性和破坏性,为区别于类风湿性关节炎的特点之一。部分病人以急性下肢非对称性单关节肿胀、疼痛、关节腔积液为表现,关节腔积液检查多有白细胞升高,常被误诊为化脓性关节炎;少数病例可有长期低热、乏力、贫血、体重下降和非对称性单关节痛,常误诊为风湿性关节炎或骨关节结核等,抗生素及抗痨治疗无效,非甾类消炎镇痛药治疗有效则提示需重新诊断,以便尽早得到正确诊断和恰当治疗,切不可轻易予以创伤性治疗。

临床上腰背痛可见于多种疾病,部分患者初诊时并非在风湿科,非专业医师对AS认识不足,误诊误治经常发生,邵氏等[2]认为AS有5%～10%的病变从胸腰开始,临床常误诊为腰椎退变、椎间盘突出。早期、轻型AS发病第一年只有12%～24%有腰痛、晨僵、活动受限等症状或X线骶髂关节炎,AS附着点炎本身可累及椎间关节、椎间盘、纤维环,可导致椎间盘突出或使原有椎间盘病变加重,临床不易鉴别,血沉、超敏C反应蛋白、HLA-B27等实验室指标可参考。

部分病人起病隐匿,早期症状不典型或以关节外表现为主,容易误诊。虹膜睫状体炎在AS发生率可达33%[3],反复发作虹膜睫状体炎有时对AS诊断是很有价值的提示。

影像学研究进展证明[4]:影像学检查在AS的诊断中至关重要。由于CT能够清晰显示骶髂关节的细微结构,能够早于X线平片出现阳性征象[5],有利于做出正确的分级诊断,为临床分期提供客观依据。临床医生熟悉正常骶髂关节及AS早期改变CT表现和分级[6],对于早期AS的诊断具有重要意义。

AS的延迟确诊和误诊可能与基层临床医生对AS早期表现不典型、骶髂关节X线和CT改变在AS中的重要性认识不足、现有AS诊断标准未能体现外周关节表现的特殊性等原因有关。杨岫岩在《再谈风湿科医师的任重与道远》[7]中指出:缺乏风湿免疫专业知识,不能算是一个全面的内科医生。所以,炎性腰背痛的认识和概念要对临床医生加以普及;对骶髂关节影像学的常规检查在AS诊断中的重要性要加以重视;对早期表现不典型、以外周关节受累为首发症状或主要表现者,要注意细查、随访,不能硬套诊断标准;对无把握确诊的不要轻易使用有可能带来不良后果的治疗。

[参考文献]

[1] 唐福林. 风湿免疫科医师手册[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2005:156-159,166-168.

[2] 邵宣. 实用颈腰背痛学[M]. 北京;人民军医出版社,1995:347.

[3] 王莉莎,黄烽. 风湿性疾病的眼部表现及治疗进展[J]. 中华风湿病学杂志,2007,11(1):48-51.

[4] 吴凤金,方杰,徐栋,等. 强直性脊柱炎的诊疗进展[J]. 中华现代外科学杂志,2005,13(2):464-472.

[5] 文峰,王陪军. 强直性脊柱炎骶髂关节病变X线与CT诊断对照研究[J]. 实用放射杂志,2002,18(6):485-488.

[6] 周修国,林顺发,曾庆余,等. 强直性脊柱炎骶髂关节的CT和X线检查对照分析[J]. 临床放射学杂志,1991,10(5):255-257.

[7] 杨岫岩. 再谈风湿科医师的任重与道远[J]. 中华风湿病学杂志,2007, 56(11):1-2.