侧脑室引流术联合腰穿脑脊液置换术治疗自发性脑室出血42例临床分析

自发性脑室出血(IVH)是指有非外伤因素导致颅内血管破裂,血液进入脑室系统引起的综合症。我科自2003年7月至2010年8月采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,进行侧脑室额角穿刺引流术及脑室内注入尿激酶溶解血凝块,配合腰穿脑脊液置换术治疗自发性脑室出血42例,取得满意的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为我科住院患者,符合全国第四届脑血管病会议关于自发性脑室出血的诊断标准,均急性发病,病程3h~24h,均经头颅CT证实为脑室出血,男26例,女16例,年龄32~76岁,平均54岁,50岁以上28例,50岁以下14例。有高血压病史者24例,无高血压病史或叙述不清者18例。其中原发出血部位:基底节区17例,脑室20例,丘脑4例,额叶1例,脑室积血按Grueb评分均在6~11分,平均8分。有下列情况之一者不列入观察对象:(1)脑内原发出血灶>30m L;(2)已有呼吸、循环衰竭;(3)年龄>75岁;(4)合并严重心肾血液疾病。

1.2 临床表现

头痛、呕吐26例,脑膜刺激征31例,尿失禁22例,抽搐、上消化道出血4例,四肢瘫11例,昏迷18例,其中深昏迷4例,瞳孔散大2例。病理征单侧阳性29例,双侧阳性8例,双侧阴性5例。

1.3 头颅CT检查

原发性脑室出血20例,继发生脑室出血22例,其中单侧脑室出血24例,双侧脑室出血18例,侧脑室伴3、4脑室出血6例,全脑室出血铸型4例,合并急性脑积水1例。

1.4 穿刺原则

无中线脑室系统积血及梗阻的单侧脑室铸型,可行单针铸型侧脑室额角穿刺;有中线脑室系统积血伴梗阻的单侧脑室铸型,铸型对侧脑室常呈代偿性扩大,可行扩大侧脑室额角穿刺;全脑室系统积血铸型可行双侧脑室额角穿刺。

1.5 方法

患者入院后均给予常规治疗,包括卧床、吸氧、镇静、降颅压、维持营养、维持水电解质平衡、抗感染、预防并发症等,同时在发病6~24h内,在基础麻醉加局麻下行单侧或双侧侧脑室外引流术,选眉间上9cm,前额中线旁2.0~2.5cm为穿刺进针点。局部消毒、铺巾,利多卡因局麻后经穿刺点用YL-Ⅰ型一次性使用颅内血肿穿刺针,进针穿刺方向指向两侧外耳孔假想连线的中点,进针4~6cm到达脑室后拔出针芯,即见有陈旧血性脑脊液流出。常规轻柔抽吸,经引流管用生理盐水反复缓慢冲洗,置换脑室内血凝块,然后注入含尿激酶1万~2万u的生理盐水3~4m L,双侧外引流采用交替注药,开放和闭管,注药速度要缓慢,避免急性高颅压反应,夹闭引流管2~4h后松管,进行开放持续引流,早期引流袋位置放低,脑室系统恢复通畅后,血性脑脊液颜色变淡(大多需要48h),应将连接引流管的引流袋固定在高于侧脑室的平面10~15cm水平,手术次日进行腰穿脑脊液置换,(脑疝患者术后脑压恢复后进行),测定初压,放出脑脊液,速度控制在0.5~1.0m L/min,每次放出3~5m L血性脑脊液,再注入等量生理盐水,隔2min后重复上述过程。每次置换量为20~30m L,最后一次用5m L生理盐水加5mg地塞米松注入,隔日1次,防止出现继发性梗阻性脑积水。根据CT复查情况和脑脊液引流性状调整尿激酶用量及放管时间,术中应注意无菌操作,术后加用抗菌素。术后带管4~7d。拔管指征:(1)脑脊液引流液澄清;(2)CT复查脑室内高密度影消失,脑室系统通畅;(3)试夹管24h临床症状无恶化时,可拔出脑室引流管。

2 结果

脑室引流时间4~7d,平均5.5d。42例患者存活40例,所有存活病患均在术后第1、3、7天行头颅CT复查,结果7d内32例侧脑室及第三、四脑室内积血基本排除干净,余8例颅内血肿排除量均在75%以上。术后无脑室感染、脑积水严重并发症。术后随诊6个月~1年,按生活能力(ADL)评定:结果ADLⅠ(恢复正常)15例,ADLⅡ(生活自理)13例,ADLⅢ(需人帮助)9例,ADLⅣ(卧床不起)2例ADLⅤ(植物生存)1例。死亡2例,死亡原因为:(1)术后脑室再出血(术前脑疝)1例;(2)术后肺部感染呼吸衰竭1例。

3 讨论

自发性脑室内出血(intraventricular haemorrhage,IVH)是由多种原因引起的临床急症之一,发病率虽然很低,但病势严重,病死率为60%~90%。临床上见到的脑室出血绝大都是继发性脑室出血,占全部脑室出血的81.1%~92.6%。脑出血破入脑室后可随脑脊液循环通路进入侧脑室、第三脑室、第四脑室整个脑室体系,严重的形成脑室铸型。重度脑室出血特别是第三、四脑室及中脑水管高密度铸型者有很高的病死率,此时颅内淤血堵塞脑室系统脑脊液通路严重梗阻,引起脑室急扩张、颅内压急剧增高,脑干和丘脑下部受到刺激和压迫,导致高热、呼吸衰竭等继发性脑室系统综合征[1]。脑室大量出血和形成梗阻性脑积水是造成高死亡率的决定性因素。脑室出血治疗的最终目的是清除血凝块、减轻血肿占位效应及恢复正常的脑积液循环,同时防止再次出血的发生,排除急性脑室扩张,预防迟发性脑积水。单纯侧脑室引流排除积血及血凝块的速率和效率低,较多残存血凝块不易流出,特别是第三、四脑室铸型,因受引流器械及血凝块重力因素等影响,单靠脑室冲洗液化引流无法获得理想效果[2]。其清除积血速度较慢丘脑下部及脑部受压不能迅速解除,留管时间过长又易并发脑室炎[3]。其对第Ⅲ、第Ⅳ脑室积血少有直接作用,而第Ⅲ、第Ⅳ脑室积血铸型是影响治疗和预后的关键[4]脑室引流只能引流导水管以上的血块,减少由于血性脑脊液刺激所致的血管痉挛或血块阻塞所致的脑积水,但不能解决导水管以下的积血造成的急性梗阻性脑积水而死亡。根据脑脊液循环的动力学特点,脑室外引流加腰穿等量脑脊液置换,可及时降低脑脊液压力,增加脑水肿组织与脑脊液之间的压力梯度,使脑水肿随着向下的梯度进入脑室,尽早建立起正常的脑脊液循环;亦可减少长期大量应用甘露醇的副作用。脑脊液引流量不宜过快过多,否则可能引起脑室再次出血,还应注意保持引流管通畅,观察引流液颜色及引流量,引流液总量以不超过300m L/24h为宜,脑脊液引流过度会减少脑脊液对蛛网膜下腔的冲刷作用,容易出现后期的交通性脑积水。加用脑脊液置换术,很大程度地减少了流入脑表面蛛网膜下腔的血液量,从而减少梗阻性或交通性脑积水的发生,另外还减轻血性脑脊液对颅内大血管的剌激,从而预防和减少脑血管痉挛的发生[5],减轻神经缺损征。脑室穿剌注入尿激酶引流治疗脑室出血铸型能起到一定效果,已为广大神经科医师所接受,国内外有不少成功的报道[6]。尿激酶(UK)为外源性纤溶酶激活物,动物实验及临床应用均证实其安全可靠有效,配合应用尿激酶促使脑室内积血早期溶解液化,进一步注药,以达到不用开颅,既能有效降低颅内压,又加快脑室内积血的清除速度。我们还发现,出血早期或超早期血块被吸出,可减少对邻近的正常脑组织的挤压、破坏作用,减少远隔部位的神经血管牵拉、移位,在一定程度上缓解了脑水肿、高颅压和脑疝。严格无菌操作是防止颅内感染的关键。脑出血时,脑脊液中红细胞增多,红细胞破裂后的裂解产物如五羟色胺等可引起严重的脑血管痉挛,以及由它引起的脑灌注不足所产生的缺血性神经症状,行腰椎穿刺,脑脊液置换则可从蛛网膜下腔清除血性脑脊液,减少血性脑脊液对脑膜及神经鞘膜的刺激,减轻脑血管痉挛,改善供血,缓解头痛症状;对疼痛的控制能减轻患者因疼痛引起的烦躁,防止再出血并有利于血压稳定;对脑脊液的及时置换能减少蛛网膜颗粒阻塞及蛛网膜粘连,从而降低交通性脑积水的发生率,但对于颅高压患者应慎用。总之,术后适当应用尿激酶及糖皮质激素,准确掌握拔管指征及辅以综合治疗及对症支持处理等,微创侧脑室引流术加腰穿脑脊液置换术治疗自发性脑室出血效果明确、安全可靠、并发症少,可在各级医院临床推广应用。

摘要：目的 探讨微创侧脑室穿刺引流术联合腰穿脑脊液置换术治疗自发性脑室出血的临床疗效。方法 总结自发性脑室出血(IVH)病例42例,在常规应用脱水剂、降颅压和脑细胞保护剂,同时行双侧或单侧侧脑室引流术联合腰穿脑脊液置换术治疗,术后应用尿激酶灌注,观察疗效。结果 42例患者术后24～48h复查颅脑CT积血清除80%以上22例,60%以上15例,术后存活40例,死亡2例,随访半年ADLⅠ(恢复正常)15例,ADLⅡ(生活自理)13例,ADLⅢ(需人帮助)9例,ADLⅣ(卧床不起)2例,ADLⅤ(植物生存)1例,死亡2例。存活病人无脑积水发生。结论 早期侧脑室引流术联合腰穿脑脊液置换术治疗自发性脑室出血,手术简单、快捷,适合基层医院,可显著降低病死率,减少致残率,提高生活质量,值得临床推广应用。

关键词：侧脑室引流术,腰穿脑脊液置换术,自发性脑室出血,尿激酶灌注

参考文献

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