颅脑外伤健康指导

第一篇：颅脑外伤健康指导

颅脑外伤 典型病例分析

患者，张义涛，男，39岁，以外伤5小时昏迷2小时主诉入院，患者家属诉患者于5小时前被摩托车撞到在地，当场昏迷约10分钟，随后清醒，感头昏，头痛剧烈，尚能自行回家，呕吐2次。不能回忆当时经过，2小时前再次昏迷，呼之不应，急送入院。

查体:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 浅昏迷，格拉斯格评分 10分，双瞳孔不等大，左侧5mm 光反射弱 右侧 3mm ，右侧枕部可见一3x2cm软组织挫伤区，血迹已干，局部肿胀明显，压痛明显，右侧肌力3级，左侧5级。

X线提示：右枕骨骨折 未行其他检查 1. 患者目前可能的诊断有哪些? 2. 如何进一步支持你的上述诊断? 3. 注意预防哪些并发症?如何让预防? 4. 写出治疗方案

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第二篇：颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014）

中华医学会麻醉学分会

王天龙 王国林(负责人) 王保国 王海云 石学银 许幸 李恩有 陈绍辉 孟令梅 徐世元 郭曲练 黄立宁 黄焕森 梁伟发(执笔人) 韩如泉

目 录

颅脑外伤定义和分类

颅脑外伤的病理生理

颅脑外伤的麻醉管理

总 结

颅脑外伤，又称创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)，约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。

一、颅脑外伤定义和分类

1、定义 指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。

2、分类

(1)原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤 。

(2)继发性颅脑外伤 ：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压;②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大;③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。

二、颅脑外伤的病理生理

1、中枢系统 ①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流(CBF)和脑代谢率(CMRO2)降低。随着颅内压(ICP)升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱;同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。

2、循环系统 由于继发性交感神经兴奋和(或)颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和(或)合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QR间期等异常表现。

3、呼吸系统 颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式(如：自主过度通气)，并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。

4、体温 发热可进一步加重脑损伤。

三、颅脑外伤的麻醉管理

麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围手术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。

一、术前评估 患者评估

1、神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法(Glasgow Coma Sale, GCS )：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。根据Glasgow评分，TBI可分为：重度，GCS=3～8;中度，GCS=9～12;轻度，GCS=13～14;正常，GCS=15。②瞳孔(大小、光反射)反应和四肢运动功能的检查等。

2、其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和(或)腹腔内出血等。

3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：

A、血压：低血压——收缩压<90mmHg;

高血压——收缩压>160mmHg或平均动脉压>110mmHg。

B、呼吸氧合：低氧血症PaO2<60mmHg，氧饱合度<90%;

低碳酸血症——PaCO2<35mmHg;

高碳酸血症——PaCO2>45mmHg。

C 、出血：贫血——血红蛋白<100g/L。

D、电解质：低钠血症——血钠浓度<142mEq/L。 E、血糖：高糖血症——血糖>10mmol/L;

低血糖——血糖<4.6mmol/L。

F、渗透压：高渗透压——血浆渗透压<290mOsm/KgH2O。 G、酸碱平衡：酸中毒——Ph<7.35;

碱中毒 ——Ph>7.45。

H、体温：发热——体温>37.5℃;

低体温——体温<35.5℃。

4、气道评估：详见下文“气道管理和机械通气”部分。

(二)术中管理

1、气道管理和机械通气 GCS评分<8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。对于轻度或中度的TBI患者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插管。

(1)气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败的风险。原因包括：患者在受伤之前摄入食物或液体，吞下从口腔或鼻腔的伤处流出的鲜血，应激导致的胃排空延缓等。因此，在建立气道前，麻醉医生必须对患者的气道进行仔细评估以防止上述不良事件的发生。

(2)气道建立：根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道的路径和方式。

A、快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10%患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。在诱导用药与气管插管之间避免任何通气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸。然而，TBI患者氧消耗增加，或者因面部创伤或躁动导致预吸氧困难时，传统的Sillick手法可导致患者氧饱和度的快速下降。在这种情况下，麻醉医生可以在诱导阶段进行正压通气，以确保患者的氧合。

B、对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管。对于存在严重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要进行气管切开。

C、对于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周围有瘀斑的患者，麻醉医生应高度警惕患者可能存在颅底骨折。当怀凝患者存在颅底骨折或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止行经鼻气管插管。 (3)机械通气：建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气。管理目标为：维持 PaCO233.5～37.5mmHg(4.5～5kPa)，PaO2>95 mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度为：PaO2>60mmHg(8.0kPa)。目前研究证实，TBI患者创伤区域脑组织内CBF的急剧下降，过度通气(PaCO2<25mmHg)可加 重患者局灶性脑缺血的程度，因此不主张在TBI患者中采用过度通气。在对TBI患者实施过度通气(PaCO233.5～37.5mmHg，4.5～5kPa)时，医护人员必须同时进行脑血流和脑灌注监测，以警惕脑缺血的发生。对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。

2、监

测

(1)一般监测：包括呼气末二氧化碳(PETCO2)、脉搏氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。如果患者血流动力学不稳定或者对容量治疗及血管活性药物无效，应该进行有创的心或无创的心排出量监测。

(2)神经功能监测

A、ICP监测：适用于所有重度TBI患者(GCS=3～8)及CT显示脑外伤、颅内血肿或具有颅高压征象的患者。如果重度TBI患者没有CT影像学的变化，但具有年龄超过40岁、运动征阳性或收压<90mmHg等高危因素，也应该继续ICP监测。监测探头置于脑室内最精确，其次为脑实质，蛛网膜下腔、硬膜下及硬膜外腔。

B、脑氧监测：包括颈静脉球混合血氧饱和度(SjvO2)及脑组织氧张力(PbtO2)。SjvO2可连续监测全脑的氧供情况，SjvO2<50%持续15min以上与不良的神经功能预后相关。PbtO2通过置于脑组织中的有创探头监测局部脑组织的氧供，PbtO2<15mmHg提示可能存在脑缺氧的风险。

C、脑血流监测：包括经颅多普勒起声(TCD)和近红外质谱(RIRS)。TCD主要用于TBI患者脑血管痉挛、ICP恶性升高、脑灌注压(CPP)降低、颈内动脉内膜剥脱及脑循环停止的诊断。NIRS除了能够监测脑血流，与SjvO2类似也能够监测脑氧供情况，但其精确度较差，临床应用有限。

D、电生理监测：EEC用于监测昏迷深度、瘫痪或使用肌松剂患者的癫痫大发作或亚临床小发作及诊断脑死亡。感觉诱发电位(SEP)以评价TBI患者残存的神经功能，但其临床意义有限。

E、脑温度监测：TBI后，脑组织温度较体温高3℃。升高的脑组织温度是已知的继发性脑损伤诱因之一。目前，无创和有创的脑组织体温探头在临床上均有应用。

3、控制循环稳定 (1)管理目标：维持脑灌注压(CPP)在50～50 mmHg，收缩压>90mmHg。测定有创动脉血压的压力换能器应放置在乳突水平，以反映脑循环的情况。应当避免采用过于积极的手段(如：液体复苏和升压药)来维持CPP>70mmHg，后者将增加急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率。围手术期低血压(收缩压<90mmHg)可增加TBI患者术后的死亡率，因此麻醉医生必须严格控制患者的术中血压。

(2)液体复苏：使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关，应当避免使用。

(3)血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压>90mmHg。

4、血糖控制 TBI患者高血糖(血糖>200mm/dl，11.1mmol/L)与创伤后高死亡率以及神经功能的不良预后密切相关。引起围手术期高血糖的独立危险因素包括：严重的颅脑损伤。、年龄>65岁、术前存在高血糖、硬膜下血肿、全身麻醉和手术后应激反应。目前推荐维持围手术期血糖在110～180ml/dl(6～10mmol/L)，并且避免血糖的剧烈波动。

5、体温控制 大脑温度过高与TBI患者术后神经功能不良转归密切相关。围手术期应当避免患者发热，并需要对发热给予有效的降温处理。对动物实验提出低温具有神经保护作用，大脑温度每降低1℃，理论上可降低脑代谢5%～7%。然而，多中心临床度验发现，与正常体温组患者相比，低体温TBI患进死亡率并无改善。目前，无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗。

6、麻醉药物的选择 建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流协力学的平稳。以TBI患者颅内的病理改变和全身状况作为麻醉药物的选择依据。

(1)吸入麻醉：①高浓度卤代吸入麻醉药具有降低CMRO

2、扩张脑血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC。②N2O可增加CMRO2和CBF，且枪弹伤或颅骨多发骨折的患者吸入N2O可增加颅内积气的风险，因此不推荐使用。

(2)静脉麻醉药：①丙泊酚具有降低CMRO

2、CBF和ICP、保留脑血管自主调节的作用，可用于控制ICP。丙泊酚的使用不改善TBI患者的死亡率和6个月后的神经功能恢复。全凭静脉(TILVA)麻醉(丙泊酚+瑞芬太尼)有利于TBI患者术后的快速神经功能评价。②当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压。不推荐予防性给予巴比妥类药物诱导EEG的暴发抑制。③氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用。 (3)肌肉松驰剂：足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP。①琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。②罗库溴胺(0.6～1.0mg/kg)起效迅速，方便麻醉医生快速建立气道，对血流动力学影响小。③泮库溴铵可阻滞迷走神经，引起高短暂太和心动过速。④对于准备术后拔除气管导管的患者，应该常规给予肌松监测和必要的药物拮抗。

7、颅内压的控制 出现颅内高压时，可采取以下措施。

(1)过度通气：避免长时间的过度通气(PaCO228～33.5mmHg，4.5～5.5kPa)时，并同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生。

(2)高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25～1g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注。其副作用包括：利尿、急性肾损伤，电解质紊乱和ICP反跳性升高。为了避免肾毒性，当血浆渗透压超过320mOmsm/L时应该停止使用甘露醇。高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用，适用于合并低血容量的TBI患者。建议：3%高张盐水负荷量250～300ml或者7.5%高张盐水100～250ml持续输注，并定期监测血钠。若血钠>155mEq/L，应停止使用高张盐水。

(3)激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。 (4)体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30°可改善静脉回流，降低ICP。

(5)脑脊液引流：可采用单次或持续脑室外穿刺引流。

三、术后管理

1、营养

患者伤后7天接受劳养支持治疗能够明显改善患者预后。

2、感染

围手术期预防性使用抗生素能够降低患者肺炎的发生率，但并不降低死亡率或减少住院天数。早期气管切开能够减少机械通气的时间，但并不改变死亡率有肺炎发生率。

3、下肢深静脉血栓预防 采用充气长袜对下肢进行间断性加压有效，但下肢受伤患者禁用。预防使用低分子肝素会增加颅内出血的风险，对其治疗方案尚未明确。

四、总 结

颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。

参考文献(略)

第三篇：颅脑损伤健康教育

东阿县人民医院

急诊科

颅脑损伤健康教育

您好!这是一份关于颅脑损伤的相关知识，希望您阅读后对您有所帮助!若有疑问，请随时向负责您的医生及护士咨询。

 请您了解以下情况

1、什么是颅脑损伤?

颅脑损伤：包括头皮损伤，颅骨骨折，脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤，硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿等。

2、颅脑损伤有何症状、体征?

主要症状、体征：取决于颅脑损伤的部位和程度。

①意识，瞳孔改变：意识障碍的程度及变化，提示病情变化。 ②脑膜刺激征表现：颈项强直等。

③神经系统阳性体征：瘫痪，失语，癫痫等。 ④颅内压增高症状：如头痛，恶心、呕吐等。 ⑤躁动：是颅脑损伤早期常见的临床表现。

⑥气道阻塞：主要由意识障碍、呼吸中枢受损等导致舌根后坠或痰液堵塞引起的。 ⑦肺部感染：由于咳嗽和吞咽功能减退，口、鼻分泌物，血液，脑脊液及呕吐物易吸入肺部导致肺部感染。 ⑧营养摄入不足。

⑨皮肤擦伤，瘀斑。脑脊液漏。

⑩合并其它脏器损伤：血气胸、骨折、内脏损伤出血等。

3、颅脑损伤如何治疗?

①手术治疗：开颅血肿清除术(+去骨瓣减压术)等。 ②非手术治疗：防治脑水肿，促进脑功能恢复，对症治疗等。

 住院指导

多数重症颅脑损伤患者入病房前已经过急诊手术治疗。术后回病房应注意以下方面：(颅脑损伤的护理)

一、颅内压增高护理：

1、保持呼吸道通畅：充分给氧，改善脑缺氧。

2、卧床休息为主，适当活动，避免碰撞和剧烈活动。卧位时注意头颈不要过伸或过屈。病情允许时需抬高床头15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。病情严重者需绝对卧床休息。

1 东阿县人民医院

急诊科

3、避免做使胸内压和腹压上升的动作：如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等。

4、饮食：以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主; 避免大量饮水。对于有吞咽困难者，需防止进食时误入气管;必要时管饲。

5、保持大便通畅：3 天无大便患者可用缓泻剂 ，切忌高压大量灌肠。

6、对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。

二、昏迷护理：

1、保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管切开。

2、密切监测生命体征。

3、我们会协助翻身拍背，鼓励您有效的咳嗽排痰，防止肺部感染。

4、勤翻身，防止褥疮。

5、加强基础护理：

1)眼睛护理：若眼睑闭合不全，可使用眼药水，再用无菌纱布覆盖。 2)加强口腔卫生。

3)导尿管护理：我们会每天给予会阴消毒两次，此外，您还需早晚用温水擦洗。 4)皮肤护理：每2小时翻身一次，定时温水擦身，保持床单位和皮肤干洁。

6、早期康复锻炼。

三、脑脊液漏的护理：

1)一般需卧床;体位由医生决定。 2)避免颅内压增高，以促进伤口愈合。

3)预防感染：保持病房环境清洁，减少人员进出。及时清洗鼻前庭或外耳道的血迹及漏出液，不可填塞冲洗鼻腔或耳道，不使用滴鼻剂或滴耳剂。

4)脑脊液鼻漏者经保守治疗大部分都能治愈，但漏孔经久不愈或愈合后多次出现复发，时间超过一个月，需行脑脊液漏修补术。

5)请进高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡易消化的软食(鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆、新鲜蔬菜、水果等)，宜少量多餐，勿暴饮暴食。禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物。勿饮浓茶、咖啡、可乐等兴奋大脑的饮料。

6)请勿挖耳、抠鼻，也勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻或打喷嚏，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内，导致气颅和感染。

四、引流管的护理

带引流管者，术后妥善固定引流管并保持其通畅,防止滑脱、扭曲、受压，翻身、抬头或搬动患者时避免牵拉引流管，引流袋放置于患者头部水平位置。家属不要随意抬高或放低

2 东阿县人民医院

急诊科

床头，不能随意去调节引流高度，不能自行放掉引流液。防止自行拔管;意外拔管可能造成非常严重的后果。严密观察引流液颜色、性质、量，并做好记录。管孔处敷料渗血污染，要及时更换，以避免局部感染。

五、加强安全护理

1、我们希望家人能轮流24小时陪护。

2、对烦躁不安或有精神症状者：必要时我们会给予约束具保护，希望家属能配合。

 出院指导

1、鼓励您适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。

2、注意伤口愈合情况：伤口拆线后，如愈合良好，1—2 周后可洗头，但应注意动作轻柔，避免抓破。

3、加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素，纤维素，易消化的食物。

4、树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。

5、对于去骨瓣者：术后要注意局部保护，外出带帽子，尽量少去公共场所，以防意外事件的发生;如伤口愈合良好，出院后3 个月左右可到医院行颅骨修补术。

6、加强康复功能锻炼：对于眼睑闭合不全，吞咽困难，行走不稳定的患者应继续进行治疗及功能锻炼。

7、强化安全意识：防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。

8、遵医嘱正确服用药物，切忌自行停药。如停药和减量，需根据医嘱执行。

9、定期门诊随访：做CT等检查，了解病情变化。

10、如有剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、高热或智能进行性下降，大小便失禁，意识不清等情况时应及时来院就诊。

第四篇：颅脑损伤对病人的健康教育[本站推荐]

颅脑损伤的健康教育

颅脑外伤是神经外科最常见的疾病之一，由外界暴力直接或间接作用头部所造成。我们收治的颅脑损伤有：脑挫裂伤，急、慢性硬膜外血肿，急、慢性硬膜下血肿，弥漫性轴索损伤，颅骨骨折等。受伤后一般表现为不同程度的头痛、呕吐、意识障碍、感觉障碍等。颅脑损伤病情复杂，变化快,易引起不良后果，很多病人都需要住院治疗，部分甚至需手术治疗。除了临床上常规的手术、药物等治疗外，对患者心理的辅导以及功能锻炼都有助于患者健康的恢复和生活质量的提高。如：

一、心理指导：颅脑损伤病人早期多呈昏迷状态，有的甚至长期昏迷，一般都由家属及护理人员观察病情变化，但对清醒病人而言，疼痛的刺激、伤后可能导致伤残甚至死亡的威胁，使病人产生紧张恐惧的心理，我们应予以心理安慰和鼓励，应保证其充足的睡眠，提高机体的抵抗力。恢复期病人因大小便失禁，生活不能自理，病人常因此而焦虑、抑郁、烦燥，应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强功能锻练。

二、康复期的护理：颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考问题不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻音乐，以绥解紧张情绪，对头痛、失眠较重者，可在医生的指导下酌情服用镇痛剂及镇静催眠药物。病人常有头痛、恶心、耳呜、失眠等症状，一般在数周至数月逐渐消失，但如存在长期头昏、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状应到医院进一步检查。脑外伤后综合症的病员，首先要消除顾虑，放松思想，要树立信心，积极地参加体育锻炼，量力而行地参加一些体育活动。对于外伤性癫痫的病员应在医生指导下坚持口服抗癫痫药物，并定期随诊。对于颅骨缺损的病人应保护好颅骨缺损的部位，在适当的时候来医院行颅骨修补。

三、功能锻炼：早期进行功能锻炼对颅脑损伤的病人有重要的意义，可在专业人员指导下进行。瘫痪肢体的功能康复训练，注意由小关节到大关节，先轻后重，由被动到主动，由近心端及远心端，先下肢后上肢，循序渐进。早期先在床上锻炼，以后逐渐离床，随后锻炼行走。训练期间需有人在旁边保护。失语病人的语言功能康复训练应从最简单的“啊”音开始，然后说出生活中实用的单词，如吃、喝、水、尿等，反复强化训练，一直到能用完整的语句表达需要想法。对于小便失禁的患者，留置导尿要注意关闭导尿管，进行憋尿练习。每隔2—4小时，有尿意时开放一次，每次放尿量以200—300毫升为宜。逐渐锻炼其排尿功能，争取早日拔除尿管。平时多饮水，保持尿色清亮，注意防止泌尿系感染。

出院指导

1：轻型病人应鼓励尽早自理，逐渐恢复活动，劳逸结合，瘫痪病人，肢体放置良肢位、按摩、功能锻炼。失语病人可用口型和发音2种方法训练，由简到繁，反复训练，促使语言功能恢复，学会非语言沟通的方法，;

2：脑挫裂伤可有不同程度的后遗症，某些症状可随时间延长而逐渐消失，请保持乐观情绪，主动参加社交活动，树立康复信心;

3：颅骨缺损病人要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出戴安全帽，术后3—6个月修补颅骨;

4：有癫痫发作这不能单独外出、攀高、游泳、汽车，随身携带病卡，应按医嘱定时、定量服抗癫痫药2年以上，并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法;

5：如原有症状加重、头痛、呕吐、切口发炎时及时就诊; 6：3—6个月后门诊复查;

2013..6.16

第五篇：执业护士护理论文指导：颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理

颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍，降低了对手术的耐受性，加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多导致对病人的打击远远超过一般外科，使其术后发生严重并发症的危险性明显增高，其中颅内血肿是最为常见的并发症之一，但术后如能加强观察和护理，早期发现病情变化并采取有效的护理措施，妥善医疗，可赢得宝贵的抢救时机，使病人转危为安，尽快渡过手术关。我院2006年1月～2007年12月共有154例开颅手术，现将护理体会总结如下。

1临床资料

本组124例，男76例，女48例，年龄15～72岁。发生血肿7例，占4.5%.其中发生于扩大的翼点开颅术后2例(硬膜外);高血压脑内出血清除后血压持续升高致再次出血3例;凝血机能差者1例(硬膜下);外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例(硬膜下)。2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好;3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡;1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。

2临床表现

血肿常发生于术后24～48内，半数以上在12h内，2/3在3d内，临床特征为急性颅内压增高。

2.1幕上血肿可表现为：意识状态恶化;头痛出现或加重，但老年、小儿不明显;出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等;瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。

2.2幕下血肿亦首先表现为意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。

3病情观察

3.1意识状态的观察

意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。通常采用格拉斯哥昏迷分级记分法，根据患者睁眼、言语及肢体运动三方面综合记分，3～8为重型、9～12为中型、13～15为轻型。记分时应注意以下几点：(1)麻醉清醒后立即记录，作为以后比较的基础分;(2)意识改变较突然，术后早期15～30分钟记录一次，稳定后间隔时间可适当延长;(3)镇静药干扰意识观察，故应慎用;(4)失语、肢体运动障碍影响动作的完成，应予以鉴别。如果病人原来神志清楚，突然遗尿并逐渐转入嗜睡状态或经过一度严重躁动不安后，突然转入安静昏睡状态都提示病情恶化。

3.2生命体征的观察

颅内压增高的急性期可伴有生命体征的特殊改变—血压升高、心率徐缓、呼吸减慢，即Cushing氏反应。术后生命体征平稳后若出现此反应应考虑继发血肿，而且说明颅内压已重度升高。

3.3瞳孔的观察

术后颅内血肿，特别是幕上血肿，发展到一定程度，即会出现小脑幕裂孔疝，瞳孔散大、对光反射减弱或消失为其特征，分析瞳孔散大时应注意以下几点：(1)正常瞳孔直径为2.5～4.5mm，双侧等大正圆，若相差大于0.5mm，则对诊断有意义;(2)瞳孔散大绝大多数出现于病变(即脑疝)同侧，偶可在对侧;(3)脑疝引起的瞳孔散大伴有意识障碍和对侧肢体瘫痪;(4)手术对动眼神经的损伤可引起瞳孔散大;(5)眼球损伤、应用某些升压药可引起瞳孔散大，应予鉴别。

3.4颅内压的观察

高颅压时除有Cushing氏反应外，腰穿压力在1.96kPa以上(侧卧位)，站立与平卧时，头痛无明显改变，颅内压的进行性升高常出现在临床恶化之前。

3.5引流液及伤口的观察

颅脑手术后常在术区脑内、脑室内、硬膜外放置引流管。当有脑脊液混杂时，血性引流液可很多，但并非真正的出血;另一方面，有血肿形成时，引流却往往不能奏效，故不能根据引流量诊断或排除血肿形成，疑有后颅凹血肿，应查看伤口张力，因枕部的骨板多在开颅时咬除，有血肿时局部张力较高。

4护理

4.1当在临床观察中疑有血肿形成时，应立即报告医生，并在最短时间内积极做好术前准备，施行血肿清除术。

4.2术后要随时保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，呼吸道阻塞会加重脑缺氧和脑水肿，导致脑血管扩张，毛细血管通透性增加，引起和加重颅内血肿与颅内高压。对于嗜睡、咳嗽反射灵敏的病人，应鼓励并辅助病人有效地咳嗽排痰，可采用指压胸骨切迹上方气管、雾化吸入与翻身拍背等办法，但要注意避免剧咳;对于不能自行咳痰的病人，应给予吸痰，每次吸痰不宜超过15s，痰液粘稠者，可雾化15分钟后吸痰效果最好;对于已出现病理呼吸等生命体征改变者，应立即行气管插管或气管切开，利用机械通气辅助呼吸。

4.4根据医嘱按时按量准确使用脱水剂等药物，正确记录24h出入量及脑脊液量，床头抬高20.～30.，以利颅内静脉回流，给予氧气吸入，高热者，积极降温，避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因，对于突然躁动不安的病人，不能单纯地约束病人，而是要认真查找原因，颅内高压、膀胱过度充盈、大便干结引起的强烈排便反射、冷、热、痛、痒等颅外因素均可致病人烦躁，然后要积极处理好这些问题。

4.5加强对引流管的护理

颅脑术后各种引流管护理非常重要，一定要保持引流通畅，头部活动范围应适当限制，避免牵拉，更换时注意无菌操作。

4.5.1脑室引流时引流袋悬挂于床头，高出侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压;早期要特别注意引流速度，切忌引流过快过多，每日引流量以不超过500ML为宜。注意观察脑脊液的性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2天可略带血性，以后转为橙黄色，若术后脑脊液中有大量鲜血，或颜色逐渐加深，常提示脑室内出血。应立即报告医生进行处理。最多不超过5～7天，过久可致颅内感染，拔管前一天应夹管，观察有无头痛、呕吐等颅内高压症状。

4.5.2创腔引流

颅内占位性病变手术摘除后，于创腔内放置引流管，目的在于引流手术残腔的血性液体及气体，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。引流袋放在与头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位，术后48小时后，可将引流袋略为放低，以引流残留液体，使脑组织膨起，减少局部残腔。与脑室相通创腔引流，应适当抬高引流袋，一般于术后3～4天拔除。

4.5.2硬膜下引流术后采取头低脚高位向患侧卧，以利引流，引流袋低于创腔，不宜使用强力脱水剂，也不过分限制水分，以免影响脑膨隆，术后3天可考虑拔管。

4.6做好健康宣教及心理护理

嘱患者卧床休息，要告知患者及家属与疾病相关的健康知识，使其消除焦虑和恐惧心理，保持良好心态，积极配合治疗和护理，特别是不能随意拉扯引流管与剧烈活动，以达到顺利康复的目的。