外伤急诊病历范文

外伤急诊病历范文（共9篇）

篇1：外伤急诊病历范文

XX人民医院

门（急）诊病历及急诊留观病历书写规范

及考核办法

书 写 规 范

一、门（急）诊病历

门（急）诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。

（一）门（急）诊病历的内容及基本要求

1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录检验报告单、医学影像检查资料等。

2.门（急）诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻史、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，应按要求书写及续写。

(二)门（急）诊初诊病历记录要求与格式 1.就诊时间（年、月、日）、科别 2.主诉 3.现病史

4.既往史及重要的相关病史

5.阳性体征、必要的阴性体征 6.辅助检查结果

7.初步诊断：门诊初步诊断应在就诊当日或在随后的1~2次复诊中确诊。诊断写在病历记录中。8.治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方式及期限等。9.医师签名（清晰可辨的全名）。

二、急诊留观病历

急诊留观病历由急诊接诊医师书写。应当在患者就诊后6小时完成。

（一）急诊留观病历的内容及要求

1.内容包括急诊首诊病历、病程记录、检验报告单、医学影像检查资料等。

2.首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.急诊首诊病历，按首页中项目填写清楚，有病床号、病人资料（姓名、性别、年龄、职业、联系人、联系电话）、分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置方案、病人家属知情同意签字等一般项目应按要求填写清楚。

4.就诊时间应当具体记录到分钟。

5.抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6.对收住急诊观察室的患者，应当书写留观期间的每日病程记录，详细记录病情变化。

7.患者经治疗后需给以出院观察的病人应记录出观时病情情况，并记录出观后需注意事项，让患者签字确认。如患者自行出观者应在24小时后办理出观记录，注明自动出观。

8.对首次就诊法定传染病，应填写传染病疫情报告卡。

（二）急诊留观病历首诊记录格式

1.病人资料（姓名、性别、年龄、床位号、职业、联系人、联系电话）、2.分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）就诊时间具体到年、月、日、时、分、3.主诉 4.现病史

5.既往史及重要的相关病史

6.查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 7.辅助检查结果 8.初步诊断 9.处理意见与建议

10.110、120送检病人签名 11.医师签名（清晰可辨的全名）

（三）急诊抢救记录的要求与内容

1.急诊抢救记录书写要及时、准确、全面。

2.抢救病程记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。应在抢救后6小时内完成。

3.抢救无效患者死亡时，还应记录死亡记录是指经治医师对死亡患者我院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医

师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

考 核 办 法

考核方法延用我院自2004年11月1日以来，在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间—行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的《病历书写基本规范》，规范急诊科病历的书写，修订原2004年制定考核办法（28个位点）如下：

一、时间程序：考核10个位点

（一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生首次诊视即刻的时间。

（二）首次医嘱开列时间。

病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施，10分钟内有初步处理意见。

（三）查房时间。一级、二级、三级医生（或科主任）查看某一病员的具体时间。

（四）医嘱修改时间。

（五）医嘱执行时间。

（六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。

（七）病情变化时间及医生到位的准确时间。

（八）抢救、应急处理的准确时间。

（九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。

（十）病情告知时间及签字。

以上10个时间位点要求记录到日、时、分。

二、行为程序：考核18个位点

（一）医嘱部分：6个位点

1、开立时间及签名确切清楚（无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方）。

2、医嘱符合治疗原则。

3、医嘱符合书写规范：①医嘱用汉字或英文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作；②每日临时期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；③静脉滴注药物应注意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度。

4、医嘱不得涂改：某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱

“取消”不得超过2处。

5、执行人及执行时间确切清楚：护士在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开立的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。

6、各种治疗、检查及所开药物（包括出院带约）都要记入医嘱。

（二）病历记录部分：13个位点

1、首诊病历须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及既往主要疾病史。

2、首诊病历须记录主要体征。包括：生命体征、重要器官及系统体征（含：头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。

3、首诊病历须记录初步诊断，4、首诊病历须明确记录诊疗计划。包括：治疗原则、需要完善何种检查等。

5、首诊病历须由本院经治医师完成或审核合格后签全名，并在患者入院6小时内完成，无签名记录判定为不合格。

6、病程记录需48小时内有上级医师查房记录，病程记录要明确反映病情变化，必须有生命体征、症状以及客观证据变化情况的记录。

7、病程记录要反映治疗变更原因，尤其是临床用药要符合诊断合理用药要求，严格执行2012年普洱市人民医院抗菌素专项整

治活动专项的使用原则。

8、病程记录必须有对各种检测单的分析，分析要充分结合临床。

9、按时程要求记录：①每天至少一次，重危患者应当根据病情变化随时书写病程记录（施行抢救的写抢救记录）；②急会诊记录必须在接到会诊申请（接到会诊单或请会诊电话）后及时完成，一般会诊记录应在接到会诊申请后24小时内完成。此项考核受邀请会诊的科室（扣医疗质量分）。

10、诊断术语以ICD-10编码为据规范使用。

11、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病历中的“抢救记录及死亡小结”应由当时当班医师6小时内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上的医师主持，应由经抢救医师完成记录，死亡病历中必须有患方签字确认的“死亡确认书”、“尸检建议书”。

12、首诊病历中应有与病人或家属告知的记录签名；特殊患者应有：①病危患者必须有患方签字认可的“病危确认书”，并有相应的护理及处治措施；②对于入院后诊断与首程初步诊断有较大变更时，病程中应病情记录中详细记录及分析。

13、创伤性操作，严格执行普洱市人民医院新版《手术（有创操作）同意书》填写。

14、需输血者应认真填写《输血同意书》、输血记录单、交叉

配血单附于病历，有不良反应者填《输血不良反应回报单》返输血科，输血前按规定查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（HCV）、HIV、梅毒螺旋体血清学试验（急诊病人不能急查项目必须先采留血样）。

三、考核办法

1、每位医师抽检4—6份病历（现病历及出院病历各占一半）。

2、受检查病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检查科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流，确认。

4、考核由医务部完成，科室有权监督考核工作。

5、临床输血按《普洱市人民医院临床输血管理办法》考核。

四、考核结果的界定及执行

（一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各１点不合要求者或其中一程序２点不合要求者，视该病历为不合格病历；(二)有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历：

1、无首诊病历或首诊病历未在患者入院6小时内完成，或非本院经治医师完成或审核合格后签全名；

2、无病情告知记录（书）、手术、输血、特殊检查、特殊治疗（如化疗）及有创操作、自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）病例无患者签名的知情同意书；无病危重、死亡通知书；病情变化或更改重要治疗无告知记录；或以上告知无患者或家属签字（患者有民事行为能力，由家属签字者须有委托书）；

3、无手术记录或非术者和一助书写（特殊情况下可由一助书写，要求有术者亲自签名）手术记录或手术记录未在术后24小时内完成;术前小结(急诊手术除外)和手术知情同意书未由术者或第一助手书写的；

4、手术切除标本对诊断有重要意义而未进行病理检查的（患方拒绝检查的要有签字确认）；

5、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书；

6、无对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；

7、主要疾病治疗措施选择错误；

8、危及生命的状态因人为因素（如重要的危及生命的阳性症状、体征或辅助检查未引起重视）未得到及时救治或纠正，并记录；

9、输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查（康华氏）的；

10、无出观（或死亡）记录或未在患者出观（或死亡）后24小时内完成；

11、无死亡病例讨论记录；

12、无告知死者家属尸解的建议及不同意尸解的签字记录（患者死亡后家属须在48小时内申请尸解，并签署尸解申请书），拒签者必须有相应记录并向医务部报告；

13、医疗记录与护理记录内容不一致；

14、病历中关键的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、重要辅助检查及报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急会诊时间等）有明显错误或两处及以上不一致；

15、错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的；

（三）病历考核由医务部完成；临床科室有权监督考核工作；对不合格病历按医院有关规定处理并限期整改。

医 务 部

年 月 日

篇2：外伤急诊病历范文

主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时。

现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”,经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗。症状有所减轻。于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。

既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。

体检：T36.5C P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次/分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。

实验室检查：血常规Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L No.89 LO. 11 心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏

胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。

初步诊断：

急性广泛前壁心肌梗死

频发室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

处理原则：

1.绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。

2.持续低流量吸氧。

3.持续心电、血压、血氧饱和度检测。

4.建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。

5.可积极准备，考虑急诊介入治疗。

篇3：外伤急诊病历范文

1 对象和方法

1.1 对象

选取2002年1月—2006年1月在临夏州医院急诊科就诊的病例34 302份,男性19 752例,占57.58%;女性14550例,占42.42%;年龄最小者10天,最大者105岁,平均年龄34.79岁。

1.2 方法

采用回顾性调查分析的方法,以ICD 10编码[1]为疾病诊断的分类标准,将疾病分为21大类,资料中共有病种1 464种。在计算机系统上用Excel软件建立数据库对数据进行初步分析,采用SPSS 13.0统计软件进行统计描述。

2 结果

2.1 疾病分类及性别构成

在21大类疾病中,最多的是损伤和中毒有8 333例,占24.29%;其次为消化系统疾病6 902例,占20.12%;呼吸系统疾病5 215例,占15.20%,占第3位。21大类疾病中,男女性别构成比均有差别,除肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、精神与行为障碍、血液和造血器官及涉及机制的疾病、耳及乳突疾病、眼睛和附属器官的疾病、疾病和死亡的原因、妊娠、分娩和产褥期疾病的女性比例高于男性外,其他14类疾病男性均高于女性,其中外伤和中毒男性为5 533例,占66.40%;呼吸系统疾病男性3 026例,占58.02%,见表1。

2.2 年龄与病种的关系

将病例按年龄分成11岁及以下、12～18、19～35、36～45、46～55、56～65、66～75、76及岁以上8个年龄组。统计结果表明肿瘤、内分泌营养代谢病和循系统疾病以56～65岁组最高;传染病和寄生虫病、血液和造血器官疾病、耳眼和神经系统疾病、呼吸系统疾病、皮肤及皮下组织疾病、围产期和先天畸形疾病以11岁以下组最高;其余各系统疾病均以19～35岁组为最高,特别是外伤和中毒类疾病为3 212例,该年龄组占此类疾病的38.55%,见表2。

3 讨论

临夏回族自治州位于甘肃省中部西南面,北与兰州市接壤,西邻青海省,是甘肃省少数民族聚居地之一,总面积8 417 km2,总人口192万。临夏州地处青藏高原与黄土高原过渡地带,州内山谷多、平地少,地势西南高、东北低,平均海拔2 000 m,属温带半干旱气候,西南部山区高寒阴湿,东北部干旱,河谷平川温和。特殊的自然条件和人文风俗使得该地的疾病发病状况在符合一般规律的同时,也有一些新的特点。临夏州医院位于自治州的首府临夏市内,是临夏地区的医疗卫生服务中心,担负着该地区各族人民群众的医疗保健任务,从该医院获得的数据具有较好的代表性。通过对该医院34 302份急诊病例的统计分析,可以得出以下提示。

3.1 重点预防高发疾病

数据分析表明急诊患者涉及21大类疾病,1 464个病种,其中外伤和中毒疾病、消化系统疾病和呼吸系统疾病列前3位,这和国内的多数报道基本一致[2,3,4,5],但是消化系统疾病从第3位升至第2位,可能与该地区饮食习惯和环境气候状况有关。因此,相关医疗机构要突出外伤和中毒疾病、消化系统疾病和呼吸系统疾病的研究,将其作为急诊科的重点项目,进行深入分析,并采取措施减少这几类疾病的发生。

3.2 加强男性医疗保健

数据分析显示急诊患者中男性(57.58%)比例明显高于女性(42.33%),和多数文献报道一致[6,7,8]。在21大类疾病中有14类疾病男性高于女性,且外伤和中毒疾病男性比例高达66.40%,说明男性易发生各种意外创伤;应加强对男性的健康和安全教育,增强自我保护意识,加强对疾病的预防保健工作,避免和减少意外伤害。

3.3 急诊疾病的年龄特点

数据分析结果表明,急诊病人年龄分布特点是以19～35岁年龄为最多,患者9 486例,占急诊总病例数的27.65%。其次是小于11岁及11岁组,患者5 663例,占急诊总病例数的16.51%。21个大类疾病中9类以小于11岁和19～35岁年龄组病人最多,这部分人群占总数44.16%,也即疾病构成中儿童少年和成年病人占大多数.因此,加强对儿童少年的监护和成年人的自身防护教育工作,将会有效降低急诊疾病的发病率。

参考文献

[1]卫生部卫生统计信息中心,北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,2001.

[2]阮海林,杨春旭,丁爱国,等.综合性医院急诊收住院患者流行病学研究[J].中国医院管理,2005(12):35-37.

[3]崔小锋.医院急诊患者流行病学研究[J].实用医学杂志.2006(17):2058-2059

[4]于启林,朱士俊,梁爱萍,等.82598例急诊患者疾病分类调查[J].中华医院管理杂志,2001(10):599-601.

[5]郝璐,尹文,黄杨,等.55650例急诊病例疾病谱分析及护理对策[J].护理学杂志,2008(15):32-34.

[6]何小丹.2006年综合性医院急诊病人统计分析[J].中国病案,2007(9):40-41.

[7]栗华,朱俊卿,剧清国,等.藁城市2003年至2007年综合性医院急诊伤害监测及其分析[J].河北医药,2008(1):3-6.

篇4：外伤急诊病历范文

急诊病历质量一直是急诊科建设管理中的难点和重点，为了提高急诊病历质量，2010年2月实施病历质量点评以来取得了明显效果，病历质量从内容的完整性、内涵质量、核心制度执行、“三合理”控制和药占比控制及医疗差错纠纷减少等方面较以前有了明显提高。

急诊病历质量点评实施背景

急诊科是医疗纠纷的高发科室，这与急诊科的工作性质和特点有关。急诊就诊患者疾病谱广，病史不清，发病急，患者和家属情绪不稳定，这些都是急诊过程中容易发生医疗纠纷的因素。避免医疗纠纷的关键是提高急诊工作质量，保证医疗过程中无过错，而提高急诊工作质量的重点又是急诊病历质量［1］。由于急诊流水患者的诊治，医生基本上是“单兵作战”，不象住院部病房有三级检诊把关。诊疗的对与不对别人和自己都无从知晓。有些看似“轻症”的危重患者可能被忽略，有些不合适的处置可能一直被沿用，这是急诊医疗质量控制容易出现的盲区。加之急诊病历不归档保存，病历质量一直很差，“三合理”不合理，医生看病随意性很强，药占比居高不下，是急诊科建设管理中难点［２，３］。因病历不完善而引发的医疗纠纷时有发生，在医疗官司中因病历不完善而败诉的案例也不在少数。所以加强病历质量管理在急诊科建设管理中显得非常重要。

急诊病历质量点评实施方法

2010年2月以来，采取病历质量点评(晒病历)，取得了显著的效果。点评流程是：每天早晨晨会交班时由夜班护士收集夜间所有门诊病历包括输液和临时观察抢救病历，交班时由夜班值班医师首先自我点评病历中存在的问题和缺陷，点评内容包括病历封面及内容的完整性包括就诊时间(具体到时分)、主诉、现病史、既往史、过敏史、体检合理检查、合理治疗和合理用药以及交接班记录等；然后由其他医生点评病历中存在的问题和不足；最后由值班主任或科主任做最终的点评。具体点评方法：①病历点评采用正反思维方法进行：即从现有主诉病史体征及辅助检查能否导致现有诊断，再从现有诊断向前推看此疾病的诊断是否和主诉病史体征及辅助检查相符，如果相符则病史体征是否需要进一步补充，是否需要完善其他检查以进一步充实诊断，如果不相符说明误诊或错诊，需要进行重新考虑其他诊断。②病历点评以病理生理为导向：即患者为什么会有这些症状和体征，现在如何抢救治疗等。③病历点评和“三合理”相结合：点评是否存在不合理检查，治疗是否规范等，给出用药的理由和解释。④病历点评和业务学习相结合：a.以急诊常见的容易导致死亡的疾病重点，点评时结合患者同时学习此类疾病的疾病特点、诊断方法、抢救措施以及如何沟通；b.把一些诊断不明的疑难或危重病例进行疑难危重病例讨论；c.对于一些专科性比较强的病例结合新的诊疗指南进行反复学习。

急诊病历质量点评实施效果

经过1年多的实践，急诊病历质量点评取得了显著效果：①急诊病历的完整性、内涵质量得到明显提高，从病历封面到就诊时间、主诉、病史、过敏史、体检等非常完整，病历字迹工整、清晰可辨，涂改规范，病历内容及诊疗方案符合规范，化验单黏贴整齐，会诊及病情沟通记录及时规范。②核心制度执行力明显提高，首诊负责制、抢救制度、會诊制度、交接班制度等核心制度均能从病历上完整的反映出来［４］。③急诊医护人员的急诊救治水平明显提高。④“三合理”问题得到有效解决，长期困扰急诊的合理检查、合理治疗、合理用药问题在实施病历质量点评后得到了根本有效的解决。⑤药占比明显下降，通过病历质量点评急诊科在提高科室经济效益的同时药占比较之前下降10%。⑥医疗差错投医疗诉纠纷发生率明显减少，通过病历质量点评，规范了医护人员执业行为，增强了值班责任心，提高了业务水平和服务质量，加强了医患沟通，改善了医患关系，从根本上减少了差错发生避免了医疗纠纷的出现［５，６］。

急诊病历质量点评实施体会

医院病历是医院医疗活动的重要原始记录，医院病历质量管理是医院管理中一个不可或缺的组成部分，是提高医学发展水平和提升疾病诊治质量的核心。通过一年多的急诊病历质量点评，得出了这样体会：病历质量点评，规范了医护人员的执业行为，让医护人员养成了良好的执业习惯和责任心，让医疗核心制度得以有效的落实，提高了医护人员的医疗技术水平和服务质量，从而使得病历内容的完整性和内涵质量得到根本改变，使得“三合理”问题得以解决，药占比明显下降，从根本上医疗质量和医疗安全，减少了医疗差错的发生，避免了医疗纠纷事故的出现。鉴于急诊病历在急诊管理中的重要作用，作为急诊科的管理者还将把急诊病历质量管理作为一项重要工作来抓，病历质量点评还将持续进行，点评的内容还将不断深入，始终会持之以恒地把病历质量作为急诊科建设管理的重点工作来抓，以全面提高急诊工作质量，促进急诊事业的发展。

参考文献

1 夏鹊,刘先华,张长春,等.从急诊病历管理入手,提高急诊工作质量［Ｊ］,临床急诊杂志,2007,5:311-312.

2 梁伟屏,王勇.5106份门急诊病历缺陷分析及对策［Ｊ］.中国医院统计,2002,9(2):95.

3 范力,唐仕川,李秀池.医院门、急诊病历管理书写规范化研究［Ｊ］.中国现代医学杂志,2002,12(15):107.

4 李玉明,张瑞军,韩晨光,等.以患者安全为目标的医疗质量持续改进实践探讨［Ｊ］.中国医院管理,2010,5:24-25.

5 沈平.注重病历质量,防范医疗纠纷［Ｊ］.现代医院,2010,4.

6 王尚柏.医疗损害纠纷案件法律适用之探讨［Ｊ］.安徽医学,2010,4:306-307.

篇5：急诊科病历质量管理工作计划

为了加强急诊科病历质量管理，确保病历的书写完整性、及时性和准确性，急诊科成立了质控小组，组长李国军主任医师，组员谢超胜、唐尚林、韩伟等。

病历质控员负责急诊病历的检查和监督，定期对科室归档病历进行抽查和评分，着重对病历书写、三级查房、合理检查、合理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，并在每月初向科室医疗质控小组组长汇报上一月病历检查情况，反馈检查结果，提出处理整改意见，并督促落实。

根据三甲办对病历质量管理要求以及目前所发现的病历管理和书写中存在的问题，制定2017年急诊科病历质量管理工作计划：

1、质控小组在医院及质控科的领导下开展工作，负责急诊病历、急诊留观病历的收集、整理、规范和质量控制。

2、定期召开会议，研究病历中质量不高，病历书写的问题，会议不少于每月一次。

3、每日晨交班时，对留观病历中存在的问题，当场予以指出并整改。

4、定期进行急诊病历的检查，制定不合格病历的处罚办法。

5、对病案书写中存在的问题，定期在科室临床医生中进行讲评。积极参加医院组织的优秀病历评选，选送本科室优秀病历参加院级评审。

篇6：外伤急诊病历范文

我院职能部门于2013年6月10日对门急诊记录、急诊留观病历进行了监督检查，现将检查结果通报如下： 由于我院条件有限，所以门急诊病人均不多，一般情况下，稍微严重点的患者医师都建议住院治疗。

我院门急诊病人，门诊医师均有记录，但仍存在漏项问题。急诊留观病历未得到医生们的重视，在门诊科室遇到的留观病人，医生无写留观病历的意识，导致上半年无一例急诊留观病历。改进措施：

1、加强培训。强化对留观病历管理和法制的学习，使门急诊医务人员对留观病历的重要性形成重视。

篇7：病历复印制度（范文）

为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，保护患者的合法权益。病历复印申请人必须遵守以下规定：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

1、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

2、经办人本人有效身份证明；

3、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

4、保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

（六）复印病历资料的范围包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

（七）病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。但必须将需要复制的病历资料送至病历管理部门，由病历管理人员复印。

篇8：门急诊电子病历系统在医院的应用

门急诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。大量的时间消耗在非医疗的排队等候上,给就医带来诸多不便。同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。

本文结合江苏省中医院的门诊病人多,日平均门诊量约1.2万人次以及医疗资源有限等实际情况,介绍我院引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。

1 挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式,简化了就医流程。

(1) 以条形码为载体的病人基本信息全院联网,使得病人的挂号速度加快,就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后,根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

(2) 门诊挂号收费窗口合一,分层设岗,目前我院在门诊一,二,三,五楼共有约50个挂号收费的窗口,一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法,所有收费窗口均可挂号收费,每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等),以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。

(3) 实现多种形式的预约挂号,提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。

2 分诊排队呼叫系统

功能全面的分诊系统,对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。

(1) 分诊排队呼叫系统的应用

我院分诊流程为:病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统,分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及诊间医生工作站,控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。

(2) 药房发药排队呼叫系统的应用

药房的排队呼叫系统是由药房前后台配发药电脑及药房窗口顶上的大屏幕、喇叭组成。病人在交费时,系统将根据窗口分配方案在发票上打印配药窗口号,自动发药机一旦接到配方指令就自动配药,病人到发药窗口将本次就诊确认缴费的处方发票交给发药人员后,即可在候药区坐等取药的提示信息,窗口显示屏同时显示等候病人及取药病人信息,如“请某某到某窗口取药”。病人无须站着等候,因此更加人性化,是解决排长队的有效办法。

(3) 检验检查排队呼叫系统的应用

检验检查部门的排队呼叫方案与诊间呼叫的原理基本一致,由登记工作站、图文报告系统、显示屏幕、呼叫喇叭、功放组成。

3 门诊医生工作站

门诊电子病历系统本身不仅应当具有方便易用、功能齐全,还需要医院各部门的通力配合,让广大医生真正了解其便利性,才能全面推广。

取消手工处方及各类手工检验、检查单、计费单,系统提供中西药处方及检验检查单生成、取消功能,简要病史和中西医诊断的录入功能,各类处方、检验检查模板的调用和复制功能,历史医嘱的查询和复制功能等。处方确认时可自动进行配伍禁忌的审查、公、自费金额的提示、药房缺药和医保限制药的提示功能等,为医生提供了大量非常有用的信息和功能,与手工诊治相比可节省一半的时间。因此, 目前我院门诊医生在没有电脑的情况下几乎无法应诊。

各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能;检验检查报告的实时回传,随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志、门诊病历质控的查询等各项功能。

4 其他辅助服务

我院为提高门诊医疗业务的效率和水平,简化诊疗流程,为病人提供多种自助服务,主要可以体现在以下几个方面:

(1)自助挂号

病人通过终端触摸屏自行完成挂号操作,可以通过扫描或输入医保卡、医院诊疗卡号码获取患者的姓名、性别、年龄、是否医保病人等基本挂号信息,由挂号人选择普通号或专家号、选择挂号科室,然后付款、打印挂号单。支持多种付费方式,如医保卡支付、银行卡或第三方支付卡(如一卡通)支付、现金支付(纸币/硬币),现金支付可支持找零功能。使用“自助服务系统”没有医保和自费病人的限制,不增加病人额外负担,不仅可以挂号,也可付费,还支持银行卡付费,结合预付款服务模式,减少流程环节,显著提高就诊效率。

(2)自助清单查询打印

自助清单查询打印可支持的清单类型包括检验检查报告单、费用清单等,可实现检验单查询、打印等功能。 打印成功后记录打印日志,用户只能打印一次,如打印失败或需要再次打印,需要管理员进行打印记录重置。

(3)自助专家预约

病人凭二代身份证或社保卡实名制确认身份后,便可自我完成预约过程。而这种实名制的预约使“黄牛”号贩子没有任何可乘之机,也从根源上确保了病人的就医利益。

5 总结和展望

我院从2008年开始使用门急诊电子病历系统,经过了较长的适应过渡期,门诊公费处方全部电子化,门诊电子病历的使用率达95%,医生真正离不开电脑了。

在使用过程中,医护人员不断提出各种新的需求,门急诊电子病历系统也在持续更新优化中。在不久的将来,希望能够在以下几个方面对门急诊电子病历系统进行升级和改造:

(1)若能实现病人就诊实名制,采用卫生部统一的社保卡或者身份证挂号,则能确保病人信息的准确性。

(2)对照电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准完善电子病历,优化系统,拓展功能,深化使用。

(3)CA论证,确保电子签名的法律有效性。

(4)门诊无线网络覆盖建设(如何和3G网络融合)。

(5)与社区卫生院信息平台联通。

(6)数据安全、网络安全、平台整合。

参考文献

[1]李磊.门诊医生工作站及电子病历在中医临床的应用[J].广州医药,2010,41(02):70-72.

[2]李建宏.新一代门诊信息系统的设计与展望[J].中国医院管理,2004,8(24):32.

[3]张晓东.医院门诊管理系统的建设[J].医学信息,2003,16(8):435.

篇9：复印病历须知范文

据卫生部、国家中医药管理局文件卫医发[2002]193号“关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知”的文件精神，我院为广大患者及家属提供病历复印服务。可以为申请人提供复印病历资料内容：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温表、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

1、申请人为患者本人的：请携带本人有效身份证明、出院发票或出院证到综合楼三楼病案

室复印（复印病历时需收复印工本费）。

2、申请人为患者代理人的：请提供患者和代理人的有效身份证明、病历复印授权委托书(其

余步骤1相同)。

3、申请人为死亡患者近亲属的：请提供死亡证明、近亲属的有效身份证明及死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（同一户口本人员原件及复印件或街道、派出所出具有关证明）。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的：请提供死亡证明、近亲属的有效身份证明、病历复印授权委托书及死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的：请提供保险合同复印件、承办人员的工作证、单位介绍信、患者授权委托书、出院证或住院出院发票复印件。

6、公安、司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的：需出具采集证据的法定证明材料