颅脑损伤外科手术

第一篇：颅脑损伤外科手术

神经外科颅脑损伤、脑出血病人康复指导计划

急、慢性颅脑病变所致的功能障碍主要为运动障碍、语言障碍、情感障碍。其中运动障碍最常见，表现为病变对侧肢体的中枢性偏瘫。

脑出血后的功能恢复， 在发病后的前3个月， (特别是最初2-3周)变化最快，6个月时基本达到最大恢复， 2年后一般不会再有明显变化。早期的功能锻练， 特别是发病6周以内的功能锻炼是否得当， 直接影响患者的远期效果和生活质量。

一、一般注意事项：

1.急性期应绝对卧床休息(2-3周)， 不宜长途运送及过多搬动， 翻身时应保护头部， 动作轻柔得体， 以免加重颅内出血。

2.意识不清、躁动或合并有精神症状者， 应加护栏并适当约束， 防止跌伤。

3. 抬高床头15-30度， 有利于脑循环静脉回流、颅内压下降、减轻脑水肿。

4.昏迷病人头偏向一侧卧位、取下活动性假牙，保持呼吸道通畅，防止误吸。

5.意识清楚的病人，生命体征平稳(多在伤后2-3天)后开始在床上、床边、下床做主动肢体功能锻炼， 时间从5-10分钟/次开始， 渐至30-45分钟/次，若自感无明显不适， 每日至少2-3次，避免过度用力憋气。

二、饮食指导：

指导病人进行必要的食疗， 可以提高机体的抗病能力， 改善脑循环。

急性期病人胃肠营养摄入高蛋白、高维生素、高热量(2300￣2800卡/日)、低脂食物。高蛋白食物以肉类(瘦肉、禽肉等)为佳，多食新鲜豆制品。为保持病人大便通畅，可多食新鲜绿色蔬菜、红薯、雪梨、香蕉、蜂蜜等果品及粗纤维食物。忌辛、辣等刺激性食物，忌烟酒，避免食用肥肉、猪肉、蛋黄、鱼类、动物内脏等高脂类食物。

合并有糖尿病的病人注意限制碳水化合物、甜食果品摄入!高龄或合并有心脏功能不良的病人应限制钠盐摄入(不大于3g/日)，防止心脏功能恶化、钠水潴留加重脑水肿。

食物温度适宜(36-40度)，过热可能烫伤口腔黏膜，过冷易致腹泻、呃逆，影响消化吸收。对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或嗳气时应暂停，防止食物呛入气管内引起窒息或吸入性肺炎。持续24小时昏迷不能进食、确定无合并应激性溃疡上消化道出血者，尽早开始鼻饲流质饮食，4-5次/日，200-300 ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒、冷却后再喂。

恢复期病人给予清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。体胖者应适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。

三、功能锻炼和运动指导：

脑出血后的半身不遂、语言不利等后遗症，要通过功能锻炼及适当的运动，改善机体的循环和代谢，以促进病体的康复。要做到有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的主、被动活动。

病人病情稳定即可开始协助其功能锻炼，按卧位—坐位—站位—步行 循序渐进，同时配合按摩、针灸等。肢体按摩应从远端关节开始，先行被动运动。一开始因疼痛病人不愿活动，此时应安慰鼓励并稍加强制。活动从短时间小运动量开始，逐步增量。帮助鼓励病人尽早恢复自主运动。术后2周后可考虑针灸治疗，一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷，下肢麻木灸环跳、风市、悬中等穴位。一般病人在起病数月甚至更长的时间内，只要能坚持锻炼，瘫痪肢体的功能都可以有所恢复。

对失语病人，坚持由易到难，循序渐进，反复练习，持之以恒的原则。先从病人受损最轻的言语功能着手，再用具体物品、单字、单词、短句进行训练，发音、智能训练均宜尽早开始。具体措施：每日上、下午定时进行语言训练: (1) 运动性失语: 字—词—短句; (2) 感觉性失语: 用手势、表情来表达用意; (3) 命名性失语: 用物品反复教病人说出其名称。另外可让病人跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言再训练。注意防止病人过度疲劳。

四、 做好心理疏导：

1.急性期病人生命危重，家属十分着急，应主动与家属详细解释病情及预后， 消除其紧张焦虑心理，正确看待病情变化，嘱其合理安排陪护及探视，保持病室环境安静，减少一切不良刺激， 使其树立信心， 积极配合抢救与治疗。

2.恢复期病人因长期卧床，生活不能自理而出现悲观、忧郁，在进行功能锻炼时， 往往有急于求成的心理，医护人员要耐心细致地进行心理疏导，多做说服解释工作，关心体贴病人，并列举典型康复病例，鼓励病人增强康复的信心，使其配合医生进行必要的治疗和康复锻炼，免受精神刺激，尤其是过喜、过怒等情绪变化。嘱家属避免给病人造成精神刺激，让病人处于乐观、祥和、舒适的环境之中。

五、 出院指导：

脑外伤病人较易发生智能障碍后遗症。应注意尽早开始各种机能训练和康复治疗护理。要加强日常生活、个人卫生、饮食、睡眠等基础护理和培训。尤其对生活不能自理者，要进行生活习惯训练，防止精神状态进行性衰退。病人只要不是严重痴呆应定时引导排便，养成规律解便的习惯。

嘱病人本人避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。饮食清淡，多食含水分、纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。避免重体力劳动， 坚持做保健体操， 如打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。

康复训练过程艰苦而漫长( 一般需1-3年， 甚至终生!) ，需要病人、家属、医护人员三方的信心、耐心、恒心，在康复医生指导下，循序渐进、持之以恒。注意定期测量血压、复查病情、及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等。

第二篇：中国颅脑创伤外科手术指南

中国医师协会神经外科分会 中国神经创伤专家委员会

一、宗旨

规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。

二、临床循证医学证据和专家共识

目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury)，在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。

鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。

(一)急性硬膜外血肿

1.手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

2.手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。

(二)急性硬膜下血肿

1.手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿;②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗;③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。

2. 手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。

(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤

1.手术指征：①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗;②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;③急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗;④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。

2.手术方法：①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压;③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。

(四)急性颅后凹血肿 1.手术指征：① 后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应(四脑室的变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水)，应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。

2.手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。

(五)慢性硬膜下血肿

1.手术指征：① 临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm;③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。

2.手术方法：①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术;②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法;③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人，则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。

(六)凹陷性颅骨骨折

1.手术指征：①闭合性凹陷性骨折>1.0cm;②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;③开放性凹陷性骨折;④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人;⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。

2.手术方法：①无污染的骨折片取出塑形后原位固定;②严重污染骨折片应该取除，待二期修补;③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。

(七)颅骨修补术

1.手术指征：① 颅骨缺损>2cm;②影响美容;③通常在伤后>3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前;④由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制;⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。 2.手术方法：①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料;②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘;③亦可采用自体颅骨保存和修补术。

按照多田公式血肿体积为a×b×c×1/2 美国06年外伤指南血肿体积计算公式参照椭圆体积计算，a×b×c×1/2 其中两个公式1/2 *a*b的意思是一样的。

但关于血肿层面数就不一样了，平时我们用多田公式都是把所有层面数都算在内的(按照1cm/层)。

但美国脑外伤指南中的血肿层数计算是 参照最大层面，面积大于其75%计为1， 25%～75%计为 0.5 小于25% 忽略不计。

这样算来两个公式就有 出入了。对于同一个血肿而言，多田公式计算的结果要大于指南中公式计算结果。

gcs评分

格拉斯哥昏迷评分(GCS):

睁眼

4语言吩咐睁眼 2无睁眼 语言

5言语错乱 3只能发音 1按吩咐动作

5对疼痛刺激屈曲反应 3异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应

 将三类得分相加，即得到GCS评分。(最低3分，最高15分)。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

某人讲标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿之手术方法标准外伤大骨瓣开颅切口，始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后向上延伸至顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际下，形成约15cm×12cm骨窗，保留完整额部骨膜，剪开硬膜，清除血肿及失活脑组织，止血，蛛网膜下腔冲洗，扩大硬膜腔减张缝合，硬膜外留置引流管，将额颞顶骨瓣分为额顶、颞顶两瓣，额顶瓣尽量复位，视病情决定颞顶瓣的去留。 (传统的额颞马蹄形骨瓣不能满意显露额极、颞极和额颞底部，不利于手术治疗的彻底性，且因骨窗小增加继发性血肿和(或)脑水肿所致的脑疝，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。术中一旦出现急性脑膨出，因骨窗小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环)

本组采用的标准外伤大骨瓣开颅术，是美国临床常用的一种开颅术式，尤其适用于以额颞顶为主的急性硬膜下血肿，能够清除95%以上的单侧幕上血肿，具有明显的优越性，我们体会如下：①科学性：急性硬膜下血肿多由于皮层动静脉或桥静脉破裂出血所致，尽管硬膜下血肿可发生于颅腔任何部位，但最多发生于额颞顶区的凸面，常与广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血并存，颅后窝比较少见，手术治疗应重在彻底的内外减压。此切口包括了急性硬膜下血肿及脑挫裂伤的最好发部位，骨窗大而低，视野清楚，便于血肿、失活脑组织的全部清除与直视下止血，便于应用生理盐水冲洗蛛网膜下腔血性脑脊液，有益于缓解术后脑肿胀、脑水肿，有益于脑疝复位及防止脑疝形成。②实用性：对已脑疝形成的危重病例，不一定非行CT检查，可先钻颅定位后直接大骨瓣开颅，缩短了手术前时间，争取到了抢救时机。③超前性：很多病人伤后不久就诊，实际上手术时血肿远较CT检查时要大，而完全根据初期CT检查结果开颅，则有可能影响血肿清除和止血，从而导致残留血肿。

标准外伤大骨瓣开颅术中应注意以下几点：①单纯性硬膜下血肿清除后若术野未发现出血点，应探明出血来源，确保直视下止血。②脑疝时间较长，合并有广泛的脑挫裂伤或急性脑肿胀，血肿清除后脑压仍高，脑搏动恢复缓慢者，行去骨瓣减压。③去骨瓣同时尽量取颞肌筋膜、帽状腱膜、额部骨膜或Dura-Guard硬膜补片行扩大硬膜腔减张缝合，以防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后粘连、切口疝、脑脊液漏、外伤性癫痫发生率。④如去骨瓣减压，可将额颞顶大骨瓣分为额顶、颞顶2个小骨瓣，尽量保留额顶瓣，去除颞顶瓣，因前者对减压的意义较小，对病人容貌的影响却大，脑压实在高时则可将额顶瓣漂浮。⑤合并有大片的蛛网膜下腔出血者，撕破蛛网膜后反复冲洗，以减轻脑血管痉挛。⑥合并脑疝者，血肿清除后脑无搏动，可以脑压板轻抬颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，见大量脑脊液自小脑幕裂孔处涌出，表示疝已复位，必要时行小脑幕切开。

第三篇：颅脑外科手术的通气技巧分析

【摘要】 目的：探讨临床上颅脑外科手术中的过度通气技巧，以保证患者的颅内压平衡。方法：以36例2012.6.1.～2013.1.1之间在我院接受颅内外科手术治疗的患者为研究对象，并采用回顾性方法分析，根据患者呼吸末二氧化碳分压的不同将其分为轻度、中度过度通气以及正常通气组，每组人数人别为13人、11人以及12人，对所有患者行全身麻醉以及过度通气处理，同时检测患者的颈内静脉血氧饱和度，借此来监测患者的颅内压。结果：在患者的呼吸末二氧化碳分压下降的情况下，轻度和中度过度通气组患者与正常通气患者在颅内压上呈相比，前两者呈显著下降的趋势。同时轻度过度通气的患者在脑氧摄取值以及颈内静脉血氧饱和度上的变化不明显，而中度过度通气患者的脑氧摄取值上升，颈内静脉血氧饱和度下降，两组患者差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：对患者的过度通气根据颈内静脉血氧饱和度进行有效的调整，能够保证患者的颅内压稳定，促进患者的预后。

【关键词】 颅脑外科手术;过度通气;颅内压;血氧监测

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2014)03-0527-01

前言

目前临床上针对颅脑外科手术患者在麻醉期间的治疗，将颅内压有效的降低和控制是关键，而有效的达到以上目的的方法则是进行人工过度通气，但是在进行该操作的时候，必须对其技巧严格的掌控，避免患者脑氧供需失衡现象的发生。该操作的原理是将患者的动脉血二氧化碳水平有效的降低，进而使颅内血管发生收缩反应，降低血容量，待下降至一定的水平之后，则应将其控制，避免缺氧和缺血现象的产生。

1 资料与方法

1.1 临床资料：以36例2012.6.1.～2013.1.1之间在我院接受颅内外科手术治疗的患者为研究对象，并采用回顾性方法分析，根据患者呼吸末二氧化碳分压的不同将其分为轻度、中度过度通气以及正常通气组，每组人数人别为13人、11人以及12人，而呼吸末二氧化碳分压分别为(4.1～4.5kPa)、(3.4～4.0kPa)以及(4.6～4.9kPa)，患者的年龄在25～57岁之间，平均年龄为36.4±5.2岁，其中男性患者25例，女性患者11例，所包括的疾病种类主要有脑垂体瘤、胶质瘤以及听神经瘤等，患者在疾病、性别以及年龄等方面仅具有可比性。

1.2 方法：对所有患者行全身麻醉以及过度通气处理，同时检测患者的颈内静脉血氧饱和度，借此来监测患者的颅内压。具体的方法如下：在对患者行全身麻醉的情况下进行逆行穿刺处理，穿刺点位于右侧颈静脉，同时置管于颅底方向，再者就是取患者仰卧位，消毒处理患者的甲状软骨区域，并以16号套管针从颈内动脉外侧做穿刺，进针4厘米并逆行于同侧的外耳道30度，使其负压得到稳定保持，在会抽取血的情况下将针退出，再将少量的肝素盐水注入，将光线传感器置入，对患者的颈内静脉血氧饱和度进行监测[1]。同时配合呼吸机做过度通气处理，是潮气量与呼吸的频率控制在7～10mL/kg，维持三组患者的呼吸末二氧化碳分压

于一定的范围。

1.3 观察指标：但三组患者的血压、心电图、颅内压以及血氧饱和度进行监测，同时抽取患者动脉血做血气分析，进而对患者的静脉血氧饱和度、动脉血氧饱和度以及脑氧摄取值进行记录。

1.4 统计学处理方法：借助统计学软件SPSS16.0对调查的各组患者的情况进行统计分析，以x±s 表示计量资料，以t检验，当P<0.05时，则说明差异具有统计学意义。

2 结果

在患者的呼吸末二氧化碳分压下降的情况下，轻度和中度过度通气组患者与正常通气患者在颅内压上呈相比，前两者呈显著下降的趋势。同时轻度过度通气的患者在脑氧摄取值以及颈内静脉血氧饱和度上的变化不明显，而中度过度通气患者的脑氧摄取值上升，颈内静脉血氧饱和度下降，两组患者差异具有统计学意义(P<005)。具体情况如表1所示：

3 结论

目前在临床上针对颅脑外科手术患者的治疗和检测重要的手段就是通过监测患者的颈内静脉血氧饱和度来实现的，借此来对患者出现的缺氧和缺血反应作出及时的处理。而过度通气所起到的主要作用就是对患者的颅内压进行有效监控，但是我们必须对过度通气的程度进行严格的掌握。

以上我们探讨了脑氧供需平衡与过度通气之间的相关性，研究显示，患者处于轻度过度通气的情况下，各项指标均处于正常的水平范围内，并不会导致脑氧供需失衡现象的发生[2]。但是当处于中度通气的情况下，则表现为患者的脑氧摄取值上升，颈内静脉血氧饱和度下降，也就说明了对患者进行中度通气可能导致脑血流灌注不足现象的发生，进而引发患者的脑氧供需失衡。而导致以上现象发生的原因则是患者在进行不断过度通气的时候，呼吸末二氧化碳分压则呈逐渐下降的趋势，动脉血管发生收缩反应，进而导致脑血流量降低。并且该研究还向我们进一步说明了患者的颅内压降低能够通过过度通气来实现，但是并不意味着可以无限使用[3]。在相关研究中显示，当过度通气在一定程度之后，必须进行严格调控，其原因是可能导致脑损害增加现象的发生。因此在后期的颅脑外科手术中，我们必须结合患者的手术种类、颅内压情况等进行过渡通气。

参考文献

[1] 刘贵明，丁学琴，王多友，等.颅脑手术中过度通气对颈内静脉球血氧饱和度、脑动静脉氧及乳酸差的影响[J].中华麻醉学杂志，2001，21(8)：466-469

[2] 杨利孙，程娟丽，张 翔，等.人工过度通气对颅脑手术病人脑氧代谢的影响[J].中国急救医学，2001，21(10)：586-587

[3] Bullock R，Chesnut R M，Clifton G，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrau-ma，2000，17(9)：451-455

第四篇：重度颅脑损伤

颅脑损伤

一、 概述：颅脑损伤的发生概率占全身损伤的10%~15%，颅脑损伤的概率逐年增加，现已成为发达国家青少年致死的首位病因。颅脑损伤具有发病率高、病情较急、变化快、需急症手术多、重型者医治和护理任务繁重等特点，并常有身体其他部位复合伤存在，因此颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要的地位。

二、 颅脑损伤的分类

（一） 根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类：颅脑可分为颅与脑两部分，颅部包括颅骨及附于颅骨的软组织，脑补则泛指颅腔内容物，包括脑组织、血管及血液、脑室系统及脑脊液，以及分为颅伤、脑伤、颅脑伤。颅脑伤又分为开放性和闭合性两大类，它包括头皮挫伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折及开放性脑损伤。闭合性颅伤包括各类头皮血肿及颅骨骨折。区别开放性或闭合性脑损伤的根据在与是否有硬脑膜破裂。根据颅脑伤机制和病理改变，临床上又将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两类。如原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，并呈持续性，无手术指征假若病人伤后清醒一段时间又出现昏迷，可能有手术指征。

（二） 按解剖结构及病理改变为依据分类： 1. 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）①昏迷在0~30分钟分钟；②仅有轻度头痛、头晕等自觉症状；③神经系统和脑脊液检查无明显变化。 2. 中型:：（指轻度脑挫伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征）①昏迷在12小时以内；②有轻度神经系统阳性体征；③提婚、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 3. 重型：（主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿）①昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次出现昏迷；②已有轻度神经系统阳性体征；生命体征明显改变。 4. 特重型：（为重型中更急重者）①脑原发性损伤重伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴有身体；其他脏器伤、休克等；②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

（三） 国际分类:为了根据病情特点，确定处理原则，进行疗效与预后评价，提出了脑外伤格拉斯昏迷分级法，包括检查睁眼、言语和运动三方面的反应结果，进行计分，以总分表示意识状态的级别，最高分为15分，最低分为3分。总分越低表示意识障碍越重。据此，再加上意识障碍的时间因素，即将病变分为三个类型：①轻型：GCS13~15分，伤后意识障碍在20分钟以内；②中型：GCS9~12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；③重型：GCS3~8分钟，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。

三、 颅脑损伤的致伤机制：作用于头部的暴力，由于作用的部位和作用方式不同，脑损伤的种类及分布也不同。造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位，和传递到头部的简介暴力两种，前者在临床病例中占大多数。

四、 颅脑损伤的临床表现

（一） 意识障碍：意识障碍由轻至重可分为：①嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，回答问题正确但反应稍显迟钝，停止刺激后入睡；②朦胧：给予较重的疼痛刺激和较强的言语刺激方可唤醒，只能做一些简单模糊的回答，但欠正确、条理；③浅昏迷：意识迟钝，反复痛或言语刺激方可有反应，但不能回答。痛刺激有逃避动作，深浅等各种生理反射存在；④昏迷：意识丧失，，对言语失去反应，对强痛刺激反应迟钝。浅反射消失，深反射亦减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在，常有小便失禁。⑤深昏迷：对外界一切刺激无反应，深浅反射均消失，角膜和吞咽反射消失，尿潴留。瞳孔对光反射迟钝货消失，四肢肌张力可消失或季度增强。

（二） 头痛、呕吐：头皮挫裂伤及颅骨骨折可有伤处局部疼痛。但头部呈持续性胀痛多为颅内压增高所致，可见于颅内血肿、脑挫裂伤伴继发性脑水肿，多伴有喷射性呕吐。另头痛可见于蛛网膜下腔出血、脑出管病变。

（三） 生命体征的改变：体温、脉搏、呼吸、血压、心率可反映颅脑损伤的程度，生命体征正常或轻微变化多表示伤情平稳、伤情较轻；生命体征较大波动多提示病情危重，急需处理。但长期昏迷的病人，生命体征可保持平稳。生命体征的变化尚有助于鉴别颅脑损伤的类型。Cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢，血压升高）为颅内压增高的表现，最多见于颅内血肿的形成；如脉搏和呼吸不减慢，反而有加快，宜多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱可以提示脑疝，特别是枕骨大孔疝可早期出现，甚至出现呼吸骤停。伤后高热的出现多代表脑干、下丘脑受损，另可见于颅内感染、其他系统感染。若病人神志淡漠，无明显的神经系统的症状、体征，而血压低、心率快、呼吸困难时，应特别注意全身检查，及时发现合并伤。

（四） 眼部征象：颅脑损伤病人多有昏迷，或查体欠配合，因此应特别注意观察瞳孔及眼球的运动、眼底改变，从而较客观地了解病情。瞳孔：瞳孔直径正常人3~4mm，小儿略大，双侧等大等圆。若伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经直接受损而致，即为外伤性散瞳；伤后两侧瞳孔不等大，光反应存在，瞳孔小側脸裂变窄，眼球内陷，同时面部潮红、少汗，为Horner征，系颈交感神经节或其传导通路受损所致；若双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深、高热时，多代表中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示脑桥受损；若一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝；双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危或死亡。眼球运动：正常情况下两眼球位置对称，各方向运动灵活、不受限。额中回后部（眼球同向运动中枢）受激惹，两眼向对侧凝视，遭破坏则向同侧凝视，脑桥的斜视运动中枢受激惹，两眼向同侧凝视，破坏则向对侧凝视；眼球震颤可见于小脑及前庭系统的损伤；眼球分离多示脑干损伤；外展动眼神经核团及神经受损，可出现眼球相应方向运动受限，双侧外展肌麻痹多见于颅内压增高病人。眼底改变：颅脑损伤病人早期多有眼底改变，偶可见眼底视乳头水肿及火焰状出血，可见于严重额颞部脑挫裂伤、颅前窝骨折及颅内血肿形成、出血等。有颅内压增高时，病人可伴有视乳头水肿或神经萎缩。

（五） 神经系统局灶症状及体征：

1.额叶伤综合征

主要表现为随意运动、言语及精神活动方面的障碍。中央沟前运动区受累可出现对侧面、肢体中枢性瘫痪；额中回后部受刺激则出现双眼对侧斜视，受损出现同侧斜视及书写不能；额下回后部受损可出现运动性失语。另可有额叶性共济运动失调，智力低下，计算力，记忆力差，情感、个性改变。

2.颞中伤综合征

颞上回后部受损出现感觉性失语，颞中回、下回受损可出现命名性失语。病人尚可出现颞叶癫痫。

3.顶叶伤综合征

中央沟后躯体感觉中枢受损可出现对侧躯体麻木、感觉减退。缘上回、角回区域受累可出现运用不能、认识不能、失读等表现。

4.枕叶伤综合征

一侧视觉中枢受损可出现对侧同向偏盲，两侧受损可出现全皮质盲。有时引起以视幻觉为先兆的癫痫发作。

5.内囊与基底节损伤

内囊损伤可出现对侧的三偏综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲。基底节损伤时，对侧肢体尚出现椎体外系运动障碍、震颤、肌张力失调。 6.下丘脑损伤

可出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高热、肥胖或消瘦、应激性溃疡等表现，另可出现神经源性肺水肿。

7.脑干损伤

可有昏迷，去大脑强直，瞳孔、眼球运动的改变，另有明显的生命体征变化，交叉性瘫痪等。

8.小脑损伤

主要表现同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤。 9.脑神经损伤

损伤后出现脑神经麻痹症状

重度颅脑外伤的判断依据：1伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。2有明显神经系统阳性体征。体温、脉搏、呼吸、血压有明显的变化，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。

重型颅脑损伤的救治原则与措施

原则：重型者抢救脑疝，有手术指征者尽早手术，以收入重症监护病房为好，并注意昏迷病人的治疗与护理。重型颅脑损伤残死率较高，死亡率在17.6﹪—41.7﹪之间，是救治的重点。颅脑损伤的治疗可认为的分为三个阶段：急性期（伤后一周内），过渡期（伤后一至三周），康复期（三周至半年）。 治疗措施：

一、颅脑损伤的急救

二、神经外科专科处理措施

1 神经外科重症监护:可分为临床监护，大型设备监护，床旁仪器监护三部分。临床监护是指医护人员对病情的观察记录及必要的生化检测，大型设备监护主要是指CT的监测,CT可以明确显示颅内病变的性质、范围、脑受压程度，CT复查可动态了解脑损伤的演变过程，从而指导治疗。MRI检查对亚急性慢性硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤的诊断较CT更有价值。床旁监护包括心电监护、颅内压监护、脑干听觉诱发电位监护、经颅多普勒超声等。颅内压监护可以反映颅压动态变化，从而指导奖颅内压措施，有助于发现颅内占位性病变，而及早手术。 2 颅脑损伤的对症治疗：

（1）高热：常见的原因是脑干或下丘脑损伤，可采用物理降温，当无效或引起寒战时，采用冬眠疗法或亚低温治疗，氯丙嗪及异丙嗪25mg或50mg肌注或静脉慢注，根据病人有无寒战及其耐受性，每4-6小时，重复用药，一般维持3—5天。有呼吸泌尿系感染引起的高热，还需应用有效抗生素。

（2）躁动：在排除尿潴留、体位不适、疼痛、环境不适、刺激等原因外，更应注意观察病人体征变化，及时复查CT，明确有无继发性颅内脑损伤或原有损伤加重，然后才考虑给镇静剂。

（3）蛛网膜下腔出血：头痛，酌情可给予去痛药物。伤后2—3天病情稳定时，可行腰椎穿刺释放脑脊液，每日或隔日一次，直到脑脊液变清亮为止，但在高颅内压时禁行腰椎穿刺。

（4）消化道出血：继发与颅脑损伤的应激性溃疡，多有脑干或下丘脑损伤，另可见大剂量激素使用时，除停用激素外，可使用胃液的分泌抑制剂如洛赛克。

（5）急性神经源性肺水肿：临床表现为呼吸困难，血性泡沫痰，双肺布满水泡音，治疗为迅速给予强心利尿药，如速尿、西地兰、地塞米松等静脉注射。病人取头胸稍高位，双腿下垂，行气管切开艺保证呼吸道畅通，吸入经水封瓶内盛95%的乙醇的氧气，必要时行呼吸机辅助呼吸。

（6）尿崩：尿量大于4000ml|/d，尿比重小于1.005为尿崩，多见于下丘脑受损。早期口服双氢克尿噻有一定疗效。可给予垂体后叶素5—10u，若每小时尿量仍超过200ml，追加用药一次期间可予以滴鼻，长效尿崩停5—10mg肌注可有一定效果，需注意水电解质平衡，记录尿量，测定血钾。 （7）外伤性癫痫：早中期癫痫（一个月内）可导致血压颅内压剧烈波动、呼吸异常及脑内各种神经递质的异常释放，加重原有的脑损伤，对早中期有癫痫的病人可使用苯妥英钠每次0.1g，每日三次口服或肌注，用于预防癫痫发作。发作时需将安定10—20mg静推，必要时重复，同时可将安定10—20mg加入静滴液体中，每日用量不超过100mg，已进入恢复期病人，若无癫痫发作，则不必用药。晚期癫痫（一个月后）可按抗癫痫原则用药治疗。

康复治疗：分为两个阶段。第一阶段为早期预防性康复治疗。通过及时的采取措施，包括有效的现场急救，及早手术和合理用药，可减轻脑受压，，改善微循环，从而降低脑缺血、缺氧的时间与过程，最大限度的减轻脑的继发性损害。开放性颅脑损伤早期应用抗生素，可防治感染，加强对昏迷病人的护理，防止呼吸、泌尿系统感染与褥疮的发生。早期的预防措施对避免日后的并发症与后遗症有十分积极的意义。为今后的康复创造了良好的条件。第二阶段主要是针对伤后的各种并发症与后遗症的康复治疗，治疗措施主要有理疗、高压氧、针灸与中医中药治疗、运动，心理疗法等，另有应用各种促神经细胞功能恢复药物，使病人从身体、心理、社会上成为一个健康的机体。 重度颅脑损伤患者的护理与观察

常规护理：严密观察病情生命体征的变化：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降 ，呼吸深慢，脉搏缓慢，多是脑疝的早期表现。意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的注意表现之一，在护理上通过格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成，如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿和脑水肿引起脑疝的表现。 呼吸道的护理：1 体位对颅脑损伤或手术的患者给予床头抬高15—30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，逐渐肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。2

吸痰，因脑损伤而出现昏迷的病人，，由于舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意 ，除应及时吸痰，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排除，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。

尿路感染的预防：对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆行感染。

褥疮的护理：要定时为病人翻身，在尾骶部和其他骨突处部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者要经常更换床单、衣服，保持平整和干燥。 消化道的护理：昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流质食物，食物应每4小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃黏膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。

口腔及眼的护理：对长期昏迷、鼻饲的患者，每天用2—3%硼酸做口腔护理，保持口腔清洁、湿润，保持舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合者角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应涂红霉素软膏或盖凡士林纱布以保护角膜。

高热护理：由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增高，体温如果高于40度，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低水甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。

输液治疗：在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不宜过快，否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24小时液体出入量。

神经功能恢复的护理：昏迷或长期卧床患者，由于活动少，容易发生肌腱、韧带和肌肉萎缩，关节日久不动也会强直而失去正常功能，所以护理患者时应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动，保持肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助恢复功能，也可预防下肢深部静脉血栓的形成。

第五篇：《颅脑损伤治疗指南》

在基层医院，颅脑损伤病人较为常见。如何快速判断病情，正确处理病人，是基层医生急需掌握的。日前，美国脑外伤基金会和神经外科医师协会共同组织编写了《颅脑损伤治疗指南》。本版邀请有关专家将其中一些实用性较强的内容进行了编译，并予以解读。

急性硬膜外血肿的外科治疗

手术适应证：不管病人的gcs评分，只要急性硬膜外血肿量超过30cm3，应该行血肿清除手术。

血肿量少于30cm3，血肿薄于15mm，以及中线移位小于5mm的病人，同时gcs评分高于8分，没有局灶性功能缺失，可以在ct系列扫描和在神经外科中心严密观察下，非手术治疗。

手术时间：建议急性硬膜外血肿的病人出现昏迷(gcs评分<9)，瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。

手术方法：没有充分数据支持哪一种手术方法。然而，开颅手术能更彻底地清除血肿。

解读：

硬膜外血肿是临床上常见病和多发病，治疗效果良好。

硬膜外血肿的治疗与血肿的部位也有一定的关系。位于颞部的血肿，手术可能就积极一些;而位于额部血肿，手术可能就保守一些。

额部血肿如果没有达到开颅手术的标准，能否应用穿刺引流的技术，加快血肿的吸收?

开颅手术一般选择骨瓣开颅。血肿清除后，硬膜彻底止血，必要时应用止血纱布，或悬吊硬膜于骨瓣上，再将骨瓣还纳。

急性硬膜下血肿的外科治疗

手术适应证：不管急性硬膜下血肿病人的gcs评分，只要ct扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿。

所有处于昏迷状态(gcs评分小于9)的急性硬膜下血肿病人，应该进行颅内压监护。

昏迷的(gcs评分小于9)，血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的gcs评分下降2分或更低，和/或瞳孔不对称或固定以及散大和/或icp超过20mmhg，应该手术清除血肿。

手术时机：具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人，外科血肿清除术应该尽早进行。

手术方法：如果急性硬膜下血肿的昏迷病人(gcs<9)具有手术指征，应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。

解读：

在这里，只要ct扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，就应该手术清除血肿，而没有关于急性硬脑膜下血肿的血肿体积超过多少cm3才手术的论述。这样做，比较符合实际情况。如果把硬膜下血肿强行按公式计算出血体积的话，与实际的出血体积相差较大。

该伤型病情较重，容易继发脑水肿和颅内压增高，一般考虑采用去骨瓣减压加硬膜扩大成形术。

外伤性脑内血肿的外科治疗

手术适应证：1.脑实质内的团块血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内压增高以及ct显示占位效应的病人应该手术治疗。2.gcs评分6~8的病人，ct扫描显示额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20cm3，中线移位超过5mm和/或脑池受压，以及其他部位的血肿量超过50cm3者，应该手术治疗。3.脑内血肿的病人没有显示神经损害征像，颅内压(icp)得以控制，ct扫描没有显示占位效应，可以在密切监护下以及动态影像学观察下行非手术治疗。

手术时机和方法：1.局限性血肿和适应证提到的符合条件的病人，提倡应用血肿清除术。2.伤后48h内实施的双额叶减压术是弥漫性、难治性脑水肿和颅内压增高的一种选择方法。3.减压手术，包括颞肌下减压、颞叶切除和半球开颅减压都是有效的治疗方法。

解读：

对于这类损伤，脑内血肿不常见。比较常见的是脑挫裂伤。而脑挫裂伤在ct扫描上的界线划定比较困难，每个人有各自的标准。因此，除了考虑脑挫裂伤的大小外，还要综合考虑临近脑池受压、中线移位和颅内压等情况，以决定是否手术。

减压术中，双额叶减压术比颞肌下减压术似乎更有效。

后颅窝血肿的外科治疗

手术适应证：1.病人伴有ct扫描占位效应或者神经功能障碍、减退，应该手术治疗。ct扫描的占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失，基底池受压或消失，或出现梗阻性脑积水。2.病人不伴有ct扫描占位效应以及不伴有神经功能障碍者可以在严密观察下和动态ct扫描下药物治疗。

手术时机：具有手术适应证的病人，应该尽早地行血肿清除术。因为，这些病人可以出现病情迅速恶化，最终导致预后不良。

手术方法：枕下开颅术是主要的后颅窝清除血肿的方法，因而被提倡。

解读：

国内的观点则更加积极，诊断一旦明确，即应手术清除血肿，切勿迟疑、观望。

目前，由于ct基本上普及到县医院，在有条件的单位，未达到手术适应证的病人是否可以在严密的监护和定期复查ct的条件下进行药物治疗?

凹陷性颅骨骨折的外科治疗

手术适应证：1.开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折的病人，凹陷程度大于颅骨的厚度应该手术治疗，以免感染。2.开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折的病人，如果没有硬脑膜破裂、明显的颅内血肿、凹陷骨折深度大于1cm、额窦破裂、严重的容貌损害、伤口感染、气颅或严重的伤口污染的临床或影像证据、可以非手术治疗。3.闭合性(单纯性)颅骨骨折的非手术治疗是治疗方法的一种选择。

手术时机：提倡早期手术，以减少感染的发生。

手术方法：1.推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。2.手术时不存在伤口感染情况下，原骨折片的复原是一种外科治疗的选择。3.开放性(复合性)颅骨凹陷性骨折的所有操作步骤应该使用抗生素。

解读：

关于颅骨粉碎性凹陷性骨折的治疗实际上不是个难题，真正比较难以解决的是合并鼻窦损伤、眼及面部损伤。由于现代交通事故伤频发，目前的颅脑创伤多伴有鼻窦、眼和面部损伤。因此，首先的治疗要行气管插管或气管切开，保证气道通畅;然后再行颅脑手术，去除或整复颅骨粉碎性凹陷性骨折，封闭鼻窦，修整眼眶，以及眼球手术;最后行面部手术。必要时，还要进行二次整形手术。