颅脑损伤护理查房

第一篇：颅脑损伤护理查房

颅脑损伤的护理教学查房

老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，可分为头皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。在此，我们讨论一下，颅脑损伤的有关知识及护理。首先，请**同学简要汇报病史。

学生：患者，***，男，41岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血20分钟”于8月14日19点30分由120急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前20分钟，行走时被一摩托车撞到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院测体温37.3℃,脉搏86次/分,呼吸24次/分,血压137/82mmHg,查体：双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、右外耳道有血性分泌物流出、腰部及双下肢有轻微擦伤。头颅CT提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血(少量)，右颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入ICU监护.病情稳定后于2010 年8月20日9点40分由ICU转入病区，测体温36.3℃，脉搏65次/分,呼吸20次/分,血压120/72mmHg,查体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，眶周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约束带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后31天,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm，对光反射灵敏。

老师：请***同学进行体格检查 学生：用物：电筒

洗手——戴口罩——数呼吸——看瞳孔(自然光线)——对光反射——语言——握手，最后总结GCS评分。

老师：刚刚我们从**同学汇报的病史中知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么是颅内压，颅内压的正常值是多少呢?

学生：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人为70----200mmH2O，超过200mmH2O时，则称为颅内压增高。颅内压增高最主要是出现“三主症”即头痛、呕吐、视神经盘水肿。

老师：对，头痛是颅内压增高是较早出现的症状，它是因为颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明。

颅内压增高的患者需要进行降低颅内压治疗，降颅压常用的药物是什么呢? 学生：降颅压通常用的是20%的甘露醇。

老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢?

学生：①在使用甘露醇时，我们应及时巡记，严密观察。

②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。

③观察用药后疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征平稳，说明降压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。 ④应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量。 ⑤掌握给药速度。一般成人每分钟120—200滴，小儿每分钟80—120滴。

老师：回答得很好，但不够全面。甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，所以冬季应在加温后，无结晶的情况下应用。并且20%的甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视，特别对神志不清，反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。

在刚刚的体格检查中，患者的GCS评分为14分，那么什么是GCS评分?如何进行评分呢?有请****回答。

学生：GCS评分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。

老师：回答得很正确。但是在我们进行GCS评分时要注意有一些因素会影响评分的准确性。***入院时有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。

老师：请***同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价 学生：患者自8月20日由ICU转入病区后，主要的护理问题为：

1、 有受伤的危险

与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关

预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故 护理措施：(1)给予患者约束带约束四肢，并加用床栏以防坠床

(2)注射时有专人相助以防断针

(3)勤剪指甲以防抓伤，并保持床单位平整，以防皮肤擦伤

效果评价：患者于8月29日神志清楚，给予解除约束带，四肢肢端皮肤完整，局部血液循环良好

2、 有误吸的危险

与意识障碍、进食呛咳有关

预期目标：患者在卧床期间及床上进食时未发生呼吸道阻塞 护理措施：(1)患者取侧卧位，床头抬高15—30度

(2)及时咳出痰液及口腔分泌物，保持呼吸道通畅 (3)进食时以少量，多次为宜

效果评价：患者卧床期间，没有发生误吸、呼吸道阻塞，

3、生活自理缺陷

与患者意识模糊、生活不能自理有关。 预期目标：病人绝对卧床期间生活需要得到满足 护理措施：(1)向家属讲解绝对卧床的目的，取得配合

(2)协助患者喂食、翻身、排便、洗漱等生活护理，满足生活需要 (3)加强巡视，关心体贴病人，给予精神支持

效果评价：患者在卧床期间的生活需要完全得到满足 老师：请**同学补充护理诊断及护理措施 学生：需要补充的护理诊断有：

1、 尿路感染

与留置尿管有关

预期目标：患者在留置尿管期间无尿路感染的发生 护理措施：(1)多给患者饮水，以防泌尿系统感染和结石

(2)保持会阴部的清洁和干燥，每日会阴擦洗2次

(3)做好引流尿管的护理，每周更换引流袋，并观察尿液颜色，性质

效果评价：患者于8月26日遵医嘱停保留导尿，无尿路感染发生

2、 便秘

与意识障碍期间长期卧床有关 预期目标：患者卧床期间大便通畅、正常 护理措施：(1)饮食中增加纤维含量，补充足够的水分

(2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟 (3)必要时给予缓泻剂或轻便剂

效果评价：患者在卧床期间大便正常 老师：请**同学谈一谈颅脑损伤的健康教育， 学生：颅脑损伤患者的健康教育有;

1、鼓励患者尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。

2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失，对有自觉症状的病人，要与病人及家属及时沟通，给予适当的解释和安慰;保持病人乐观情绪，主动参与社交活动和建立良好的人际关系，树立康复信心。

3、协助病人制定康复计划，进行语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。

老师：通过这次对脑颅损伤患者的教学查房，使我们对颅脑损伤非手术治疗患者的护理有了一个基本的了解，希望大家能够掌握以下内容：正常颅内压值、颅内高压的三主症，GCS计分法，甘露醇的应用注意事项。谢谢全体同学的配合!

第二篇： 重度颅脑损伤的急救护理

颅脑损伤(traumatic brain iniury;TBI)是神经外科常见病，是严重影响生存质量的疾病，特别是重度颅脑损伤(severe.TBI)其伤残率和死亡率占各部位损伤首位。但由于重度颅脑损伤患者病情重发展迅速，伤情严重，伤性复杂，给转运途中治疗护理带来了很大困难，但是如果早期急救得当，体位方法正确可降低颅内压，意识神经功能及预后恢复有明显影响。如能保证院前急救中及时有效的护理，可提高患者的生存质量，取得良好效果。

1.急救准备:

1.1首先查看抢救室内的抢救器材及各种抢救药品是否齐全,若抢救室已被占用,应选择距离处置室较近,室内病员较少,有条件这可以安排单房.同时要备好呼吸机,吸痰机氧气,及吸氧.输液,气管插管等用物,必要时被气管切开包和除颤仪. 2.院前急救原则院前急救的关键是及时准确。

2.1时间是救治重型颅脑损伤的第一要素。受伤后不当的运送，血、呕吐物堵塞气管致患者呼吸暂停，导致残疾或死亡。我院对危重患者实行绿色通道。急诊外科配备有经验医生护士，在救治过程中突出“早、急、快、准”。患者一到，医生检查患者同时，护士立刻建立静脉通道，及时清除口鼻分泌物，充足给氧，稳定循环，能争取宝贵时间，有效防止低氧低血压发生，对重型颅脑损伤患者的抢救意义重大 . 院前急救的措施及护理通过查体和询问在场人员对伤情进行初步分析及判断，然后有针对性的采取急救措施。抢救危重患者生命的基 本措施可概括为“A、B、C”的支持airway(气道)、breathing(呼吸)和circulation(循环)的支持。保持呼吸道通畅是急救的重要环节，因这类患者常因舌后坠、血液、体液阻塞呼吸道，导致呼吸困难甚至窒息。医护人员在伤情评估后立即紧急处理。(2)呼吸心搏骤停者在医生给予按压同时，护士立即清除口、鼻、气管内分泌物、食物残渣，并对于躁动昏迷者置入口咽通气管或气管插管;对于舌后坠而有自主呼吸患者，用舌钳将舌体拉出，保持呼吸道通畅;发生急性喉梗阻者，可行环甲膜穿刺术;无自主呼吸的可接简易呼吸器进行人工呼吸;在清除分泌物同时不中断吸氧，提高血氧浓度，因低氧血症显著增加患者死残率

2.2 治疗方法 以上患者采用有效的途中运送抢救进行各项治疗护理，纠正休克维持生命体位体液平衡，维持血容量基础上缩短入院时间,避免再损伤，保持呼吸道通畅，减少再出血，护送至医院进一步专科治疗及手术，开颅血肿清除术[1]、去骨瓣减压术及密切观察生命体征、脑疝、脑脊液漏情况，注意合并伤处理。如合并出血性休克，首先给予止血、快速输液等抗休克处理，待休克纠正后方可使用脱水剂。

3 药物治疗及现场救治

3.1 意识的观察 观察意识瞳孔,了解受伤的时间、原因及昏迷情况,患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一，要密切观察意识障碍程度，如意识逐渐恢复是病情好转的征象[3];伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现;出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即处理。

3.2 瞳孔的观察 瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志，如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑受压;双侧瞳孔大小多变，或出现眼球分离，提示有脑干损伤;如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷,持续昏迷并进行性加重证明伤情严重，易发生脑疝是病情危重接近临终的表现，应积极采取措施抢救，进行心脏复苏，气管插管等胸外按压并及早合理应用脱水剂甘露醇，成人250 ml，快速静脉滴注，危重时可加呋噻米激素治疗。

3.3 注意生命体征的变化 伤后应每15～30 min测量血压、脉搏、呼吸1次，为防止患者躁动而影响准确性，测量时按先测呼吸再测脉搏、血压，最后观察意识。如呼吸深慢、脉搏缓慢，血压高，多提示颅内压升高，或是脑疝的早期表现;如出现呼吸浅促，脉搏快而微弱，血压下降，昏迷加深则说明病情危重，应配合医生抢救。

4 运送中的体位及相关护理措施

4.1 体位 颅脑水肿者头部抬高15°～20°，以利颅内静脉回流，以降低颅内压，，同时还可以增加肺部通气量。术后患者特别去骨瓣减压者取健侧卧位昏迷患者头偏一侧，深昏迷者预防性将软枕于颈肩部使下颌部抬高，使耳鼻腔气道及口腔分泌物及呕吐物流出。

4.2 呼吸道护理 运送中注意观察面色，呼吸情况，注意清除口腔分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，患者出现抽搐喷射状呕吐呼吸急促，痰由口鼻腔涌出应取平卧，头偏一侧，及时吸痰，如患者发生高而尖的喉呜音时，应考虑是否存在气道的不完全阻塞，应迅速清除咽部分泌物血凝块泥土等并向前托起患者下颌把舌牵拉出，必要时气管插管或气管切开以保证呼吸通畅。

4.3 基本生命支持 建立有效的静脉通道，保证有效的血循环，为保证一次穿刺成功，车辆在运行中可将患者肢体放在支撑物上，以免晃动造成针头脱出或针头穿破血管壁，因此穿刺部位要选择在易固定的位置尽量应用静脉留置套管针，快速输液已便及时迅速抢救。

4.4 吸氧 颅内压增高可导致脑组织缺血缺氧，为改善脑组织缺血缺氧情况，促进脑细胞功能恢复,应给予持续有效吸氧。

4.5 创口处理 妥善处理创口和伤肢固定、止痛、包扎，大出血血容量锐减而发生休克甚至死亡,抢救时应争分夺秒,紧张有序地参加救护。

4.6 烦躁的护理 大多数患者突然遇受伤害缺乏思想准备，往往处于恍惚害怕之中，应及时有效的与患者沟通，并从容镇静的急而有序的观察抢救患者，对躁动不安者为避免加重出血可根据病情给予安定镇静剂。

5 并发症观察及护理

5.1 上消化道出血的护理 应早期给营养支持对胃黏膜保护，对应采用止血制酸剂保护胃黏膜，严重可应用阿托品治疗并留置胃管，观察胃液等情况。

5.2 对高热的护理 伤后早期出现高热，多由于脑干损伤或丘脑下部损伤所致，高热可致代谢增强，加重缺氧，促进脑水肿，给予物理降温,一般采用大血管处放置冰袋、冰帽，可降低脑细胞耗氧量，改善脑的缺氧状态。必要时采用药物退热，体温过高时物理及药物降温无效可采用冬眠疗法[2]，保持体温在31℃～34℃。

5.3 预防颅内感染 耳、鼻有脑脊液外漏者，应卧向患侧，用无菌棉签轻轻擦去，忌冲洗和填塞，以防颅内感染。

6 体会

随着医学的发展,医护人员必须熟练的掌握各种疾病的发生发展过程，初步救护后在医护人员密切监护下送往就近医院或专科医院接受治疗，转运途中密切观察病情及有预见性的救护措施则为进一步抢救争取了时机，也是促进危重伤员病情稳定的有利保障，要勤问勤查，做好各项监护和记录，注意患者的面色表情，呼吸深浅，呕吐物和分泌物的颜色及伤口敷料侵湿程度，发现异常及时处理，才能提高救护水平才能有效的降低病死率和伤残率，减少并发症，为急危重患者抢救赢得宝贵时间。

第三篇：重型颅脑损伤患者临床护理体会

武汉工业学院 张小芹

【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤术后临床护理体会。 方法 收集

11例重型颅脑损伤患者的临床资料并进行回顾分析。结果 重性颅脑损伤患者经有效护理均取得满意疗效。结论 做好重型颅脑损伤患者的常规护理、并发症护理及家属心理护理，有利于患者早日康复，降低病死率。 【关键词】 重型颅脑损伤;临床护理;体会

重型颅脑损伤是指颅脑外伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂，病程长，死亡率高的特点。如何做好其护理工作是笔者从事临床护理工作以来一直深思而且关注的问题，现就本科2009年 12月—2010年7月期间共收治的11例重型颅脑损伤患者的临床护理体会总结如下。

1 临床资料

本组11例患者中男8例，女3例;年龄25～78岁;入院GCS评分3～8分。其中车祸致颅脑损伤4例，坠落伤3例，原发性脑干损伤4例。本组患者中8例在全麻下行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，6例行气管切开术。结果2例仍行气管切开呈昏迷状，2例痊愈，其余7例均病情稳定行后期康复治疗。

2 常规护理

2.1 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化

意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一[1]。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有重要的临床意义。护士应谨遵医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理。

2.2 呼吸道护理

重型颅脑损伤的患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。护士应该：(1)对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身扣背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸;(2)对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身扣背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。

2.3 卧位

抬高床头15°～30°，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2.4 饮食护理

遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并发症的发生。

2.5 口腔及眼部护理

口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生;做好眼部护理，眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦保护或凡士林纱布覆盖。

2.6 泌尿系护理

重型颅脑损伤的患者常出现尿潴留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时夹闭导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。

2.7 便秘

根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切忌患者用力排便、屏气，以免引起颅内压增高。

2.8 引流管护理

护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。

2.9 输液治疗护理

由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱时间输入，观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿颜色、尿量，防止药物外渗。

3 并发症的护理

3.1 压疮

是重型颅脑损伤患者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每1～2h为患者翻身1次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫床或在骶尾部和骨隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤及床单位的清洁平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高热

重型颅脑损伤常表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢性高热，体温>39.5℃且持续不退。常采用物理降温及药物降温两种方法，多以物理降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于散热;头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦浴，灌肠，必要时遵医嘱给予药物降温，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮质激

素和抗生素治疗，每小时测量体温1次并做好记录，平稳后每4h测量1次逐渐减次，直至正常。

3.3 肺部感染

加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定时翻身扣背，防止坠积性肺炎，严格无菌操作规程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出现腹痛、呕吐、黑便、咖啡色胃液或胃内容物，护士应实施以下护理措施：(1)告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，为患者进行胃肠减压;(2)遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲环酸、维生素K1等及胃管注药，如：去甲肾上腺素、凝血酶等以及输血补充失血治疗;(3) 密切观察患者生命体征、出血量及颜色等，如有异常及时报告医生处理并做好护理记录。

3.5 废用综合征

[2] 重型颅脑损伤的患者因意识障碍，长期卧床和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和肌萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血液循环，防止下肢深静脉血栓。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。对于言语及听力障碍的患者加强语言功能训练，如：家属不断与患者讲话，听音乐、广播等。

4 患者家属的心理护理

家属是患者尤其是重型颅脑损伤患者患病治病过程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程长，治疗护理困难，医疗费用高，家属往往很难接受事实，出现不同程度的心理反应，这就要求护士了解家属的心理反应做好家属的安慰工作，实施相应对策让家属融入治病中来，护士应认真执行各项操作技术规范，认真履行告知制度，用实际工作让家属满意。

5 体会

重型颅脑损伤患者的护理工作是一项长远而且艰辛的护理工作，它不仅需要每一位护士具有高度的责任感，更需要有娴熟的护理技术及业务能力，还必须具备一定的护患沟通能力与技巧。只有踏踏实实地做好患者的常规护理工作，才能防范并发症的发生，使患者早日康复，只有不断了解患者家属的心理，做好护患沟通工作，才能使患者家属接受现实，积极配合治疗与护理，使患者顺利康复。 【参考文献】

1 黄鹏芬.重型颅脑损伤的护理.中华现代临床护理学杂志,2009,4(10):598-599.

2 曹伟新，李乐之.外科护理学，第4版.北京：人民卫生出版社,2006,383.

3 袁俊香，屠春香.颅脑损伤病人家属的心理反应及护理对策.临床和实验医学杂志,2006,5(4)：433.

第四篇：低温治疗重型颅脑损伤病人的护理

文章来源：中国护士网 发表时间：2005-03-10 11:39:00 关键字： 颅脑损伤 低温 护理

摘要 为了降低重型颅脑损伤病人的致残率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低温疗法(34～36℃)治疗30例。低温治疗期间密切观察意识、瞳孔、生命体征、颅内压的变化及上消化道出血征象，发现异常及时处置;加强基础护理和气管切开护理，严格无菌操作，预防褥疮及感染。结果，痊愈11例，轻残6例，中、重残4例，死亡9例，较1997年11月以前同类病人的病死率下降了16%。低温治疗可使病人保持自主呼吸，生命体征变化幅度减小，病死率降低。

Key words craniocerebral injury low temperature nursing care

据报道，亚低温(28～35℃)能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复，有效控制颅内压，促进脑损伤病情的恢复[1]。但进行亚低温治疗常须以呼吸机辅助呼吸，条件要求高，观察难度大。为解决这一问题，我院1997年11月至1999年4月采用一般低温(34～36℃)治疗30例重型颅脑损伤病人，同样取得了满意疗效。护理报告如下。 1 临床资料

30例中男19例，女11例，年龄17～50岁。交通事故伤26例，高空坠落伤2例，机器压伤2例。入院时体温36.8～39.4℃;深昏迷14例，中昏迷7例，浅昏迷9例;双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔缩小5例，一侧瞳孔散大16例。GCS评分3～5分14例，6～8分16例。头颅CT检查：硬膜下血肿11例，硬膜外血肿10例，多发血肿6例，后颅窝血肿3例。入院后行手术治疗25例，保守治疗5例。

2 降温方法

5例保守治疗病人在入院后6 h内施行降温;25例术毕即予降温。30例均用RC-2000 Ⅱ型降温毯(简称冰毯机)，同时给予冬眠治疗，根据降温效果决定是否加用冰袋。本组25例肛温<38.5℃者应用冰毯机，同时1次/8h肌注复方冬眠灵50 mg，24 h后15例肛温降至36℃以下;10例肛温36～37.3℃，经加用冰袋冰敷2 d后肛温控制在35.2～36℃。5例中枢性高热病人应用冰毯机，同时静脉滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ号半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛温仍在37℃以上，经胃内注入冰盐水60 ml，1次/4 h， 2 d后肛温控制在36～36.8 ℃。

病人颅内压正常达24 h，生命体征平稳(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低温治疗。先撤除冬眠药物和冰袋，将冰毯机温度调至36～37℃，使用2～3 d，让其自然复温，再撤除冰毯机。 3 结果

30例病人用一般低温治疗2～3 d后，其中25例肛温达到目标温度(34～36℃)，5例肛温维持在36～36.8℃。停止低温治疗1 d后，14例体温保持在正常范围;12例体温有所上升(37.4～38.8℃)，持续使用冰袋冰敷3～8 d后8例体温正常，4例仍高热;4例体温不升。复查头颅CT：21例病人颅内血肿较前吸收好转，9例较前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢复劳动力)11例，轻残(活动有障碍)6例，中、重残(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低温治疗后病人病死率30%，较1997年11月以前同类病人的病死率(46%)下降了16%。

4 临床观察与护理

4.1 温度的观察

30 min巡视病人1次，了解冰毯机的运转情况及肛温变化，慎防冰毯机温度过冷过热。病人体温<34℃时可引起反射性冠脉收缩而导致房室传导阻滞[2]，应及时调高冰毯机温度，并予热水袋保暖。如病人体温>36℃，需加用冰袋。

4.2 意识的观察

颅脑损伤病人的意识变化往往早于瞳孔和其它生命体征的变化。因此，当病人由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生;当病人由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明病人在恢复之中，预后较好。本组中16例病人发生意识障碍加重现象，由于及时发现，均得到相应的救治。

4.3 瞳孔的观察

30 min观察瞳孔1次，如双侧或一侧瞳孔进行性散大，另一侧瞳孔缩小，均表明脑疝已经形成，应立即通知医生处理。如一侧或双侧瞳孔回缩，则表示病人正在恢复之中。

4.4 生命体征的观察

本组30例均采用美国惠普多参数监护仪进行监护，每30 min自动测血压1次，做好详细记录。当颅内压增高时，可表现为“两慢一高”的规律，即脉搏慢而洪大，呼吸深慢，血压升高[3]。因杜冷丁与冬眠灵均有降压及抑制呼吸的作用，可引起体位性低血压和呼吸抑制，如有变化应立即通知医生或停止使用该药。

4.5 颅内压监测

颅内压正常值为0.67～2 kPa，超过此值即属颅内压增高。25例手术病人术后均置颅内压探头进行颅内压监护。如颅内压超过2 kPa，应立即报告医生处理;当颅内压波动明显时，应检查纤维探头固定是否牢固，是否因病人体位变动牵拉探头等;如颅内压持续升高，提示脑肿胀、脑水肿严重。本组9例颅内压持续升高，经脱水降脑压等处理无效死亡。

4.6 呼吸道护理

冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易进入下呼吸道，极易造成肺部感染。因此，进行气管切开护理时，严格无菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡气管内套管60 min，每周更换消毒液及做细菌培养1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前从气管内滴入庆大霉素溶液(0.9%氯化钠注射液500 ml加庆大霉素注射液24万U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常规做超声雾化吸入。本组26例气管切开中5例发生肺部感染，经用庆大霉素溶液连续灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器从气管内快速注入庆大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液体及痰，2～3次/d，至肺部感染控制为止。如病人呛咳，即吸出液体，以免引起窒息。

4.7 上消化道出血的护理

重型颅脑损伤常并发神经源性、应激性胃肠道出血，大出血可导致休克与衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次观察胃液性质及量，常规应用制酸药。当吸出浅咖啡色液体时，提示少量胃出血，须做好止血准备;如吸出深咖啡色或红色液体，示出血量较大，立即从胃管内注入冰生理盐水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲肾上腺素注射液4～8 mg及吉胃乐凝胶40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停药。重病人胃出血往往反复发生，须密切观察。出血之前病人多有呼吸异常、缺氧、呃逆等现象，如发现以上变化应查明原因。本组10例吸出浅咖啡色液体，4例吸出深咖啡色液体，2例吸出鲜红色液体，经以上治疗后出血均得到控制。

低温能有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑组织耗氧量。近年来，低温治疗已成为重型颅脑损伤病人的最佳治疗方法，并在国内外广泛开展。行之有效的低温治疗是病人早期恢复健康的关键，只有做到严密的观察，细致的护理，才能预防和减少并发症的发生，达到预期疗效。 张小燕(深圳市宝安区西乡人民医院脑外科， 深圳 518102) 赵欣(深圳市宝安区西乡人民医院脑外科， 深圳 518102)

第五篇：亚低温治疗重型颅脑损伤的护理

广东省深圳市宝安区沙井人民医院神经外科(518104)黄银晓

[摘 要] 目的:探讨亚低温治疗重型颅脑损伤期间的监测与护理要点。方法: 严密观察32例实施亚低温治疗的重型颅脑损伤患者的神志、瞳孔、生命体征及颅内压变化;加强对呼吸道、消化道、泌尿道及亚低温脑保护的护理,给予营养支持,预防各种并发症。结果 按GOS恢复评级：良好15例,中残7例,重残3例,植物生存2例,死亡5例。结论:亚低温治疗期间结合正确的护理, 能有效降低颅内压，维持正常的脑灌注压及低脑细胞代谢,减轻脑缺血缺氧损害,有利于脑功能的恢复, 能改善重型颅脑损伤患者的预后,提高生存质量。

[关键词] 亚低温;重型颅脑损伤;护理

颅脑损伤发生率仅次于四肢骨折，由于伤及中枢神经系统而发生较高的死亡率和致残率。亚低温(32～35 ℃)治疗能显著减轻脑水肿,促进神经功能恢复,有效控制颅内压[ 1 ]。对重型颅脑损伤患者早期实施亚低温疗法,配合有效的护理方法能明显提高抢救成功率,改善治疗效果,降低死亡率，有效提高患者的生活质量。本科自2007年10月至2009年7月护理此类患者32例，现总结如下。 1 临床资料

本组患者32例,男19例,女13例,年龄18～52岁, 平均年龄31岁。32例患者入院时格拉斯哥昏迷计分法(Glasgow coma scale,GCS)值均≤8分, 均经颅脑CT检查证实有脑挫裂伤,有手术指征者则先行手术，术后再行亚低温治疗。结果：按GOS恢复评级：良好15例,中残7例,重残3例,植物生存2例,死亡5例。 2 亚低温治疗方法

降温方法及时程：所有病人均行气管切开(或气管插管)及呼吸机辅助(或控制)呼吸，冰毯冰袋全身降温，静脉注射复方冬眠合剂(生理盐水50ml+异丙嗪100mg+氯丙嗪100mg用微量注射泵24 h持续泵入),肌松药用万可松(首次静注6-8mg，维持剂量每次给药2mg或用静脉微量输液泵持续静注), 冬眠肌松药物用量及速度依据患者体温、心率、血压、肌张力等调节，将患者肛温降至32-350C，维持1-7天，颅内压正常后停止降温。复温:采用缓慢自然复温,先撤去物理降温,让体温自然恢复，并逐渐减少肌松药及冬眠镇静剂用量至停用，恢复自主呼吸。 3 护理要点 3.1 病室环境

亚低温治疗的病人因冬眠药抑制丘脑下部体温调节中枢，其自身调节体温功

能减弱，病室温度应尽量减少波动，一般室温控制在20～24 ℃左右，室温过高过低都不利于病人体温的稳定。保持病室安静、室内空气新鲜,每日通风两次，每次30分钟，限制探视，定时进行室内空气消毒,净化室内空气,以减少感染的发生。有条件的能在层流病房进行亚低温治疗最好，这样可以减少感染。遵医嘱按时使用抗生素，并注意观察药物疗效及副作用。 3.2 病情观察

严密观察意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及颅内压变化，每班定时行GCS值评分，注意水电解质平衡。定期查血气分析，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数;注意观察病人的心率、心律、血压、肢端循环等变化, 患者出现面色苍白、血压下降、肢端发绀、心律不齐,说明微循环障碍,冬眠过深或体温过低,应立即停用冬眠药物并给予保暖,纠正水电解质平衡,必要时使用血管活性药物(可用多巴胺、阿拉明等),改善微循环，以维持血压在相对正常水平;颅内压维持在20mmHg以下，当颅内压持续过高，应及时报告医生;当颅内压无明确原因(如寒战、抽搐等)突然升高应排除迟发颅内血肿。 3.3 体温控制

严密观察降温毯显示屏肛温变化,必要时测量腋温进行对照,准确了解患者的体温状况。合理使用冬眠肌松药物结合冰毯全身降温，一般6～8小时可将患者肛温降至35℃以下。一般情况下,应保持患者的肛温在32～35℃，此时降颅压效果最佳。若体温超过36℃,则效果较差,若低于32℃,易引起低血压和心律失常等并发症。对于体温过低者,应适当减少冬眠合剂的量,必要时暂停使用,并予加盖被子、热水袋等保暖措施。亚低温治疗过程中易出现寒战，寒战时耗氧量可增加100% ～300%,并产生热量,对降温不利[ 2 ] ，并且会使颅内压升高，因此要及时控制。当患者出现寒战时，要及时调整肌松药、冬眠合剂用量。 3.4 呼吸检测及人工气道护理

亚低温治疗由于镇静药的应用可抑制咳嗽吞咽反射,分泌物易潴留，易引起肺部感染及呼吸道不通畅,导致患者缺氧,不能满足人体正常代谢的需要,可直接或间接地加重脑水肿,从而进一步引起颅内压升高,加重继发性脑损害。因此,应做好以下保持呼吸道通畅的工作:(1)保持气管切开周围皮肤干燥、清洁，随时更换纱布，加强翻身拍背及胸部电按摩促使痰液排出，及时吸痰，严格无菌操作。每次吸痰时间不超过15 s,吸痰前后给予纯氧,防止脑缺氧。观察痰液的性质、颜色，吸痰后听诊肺部评价吸痰效果。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前抽5～10 ml

生理盐水冲洗气道,进行灌洗后吸痰,以便于将痰彻底吸出。(2)加强呼吸道的湿化, 给予雾化吸入Q6 h /次, 雾化吸入器加排痰药(如盐酸氨溴索注射液，糜蛋白酶等)，防止痰痂形成。定时更换及添加呼吸机湿化瓶的蒸馏水和倾倒呼吸机管道集化瓶的液体,调整好湿化温度(32～35℃)并保持机械通气通畅,防止阻塞、脱管等，每三天更换呼吸机管道一次。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”,呼吸机频繁气道阻力报警,听诊气道内有干鸣音,提示呼吸道梗阻。此时应及时吸痰，清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。 3.5 循环系统的观察

严密观察循环系统的功能,其中主要有中心静脉压、血压、脉搏、肢端循环及面色等等。氯丙嗪有扩张血管作用，冬眠过深可出现心率快、血压下降等表现，此时应减慢冬眠合剂的输注速度，加快补液。脑灌注压=平均动脉压-颅内压，维持正常的脑血液灌注,有赖于正常的平均动脉压与脑血流的自动调节, 因此要密切观察血压变化，成人收缩压应稳定120mmHg左右,不低于90mmHg,保持平均动脉压在80mmHg以上,才能维持有效的脑灌注压[3]，维持脑血流灌注，减少脑缺血缺氧的发生。 3.6 加强营养支持

研究表明重型颅脑损伤和亚低温治疗均可降低人体的免疫功能,因此,加强亚低温治疗患者的营养支持尤为重要。营支持途径包括胃肠内营养及胃肠外营养。由于实施肠内营养有利于维护肠屏障功能，减少肠源性全身感染，有利于免疫功能的调控[4]，伤后48～72小时后即给肠内营养。为了让肠道逐渐适应，初始肠内营养仅给总能量的1/3，肠道适应后逐渐增量;为减少不良反应肠内营养采用输液泵控制持续输入,输液恒温器加温.肠内营养供能不足时采用胃肠外营养补充，胃肠外静脉给予脂肪乳、复方氨基酸及复合维生素制剂等; 重型颅脑损伤机体的应激反应可引起消化道出血，所以鼻饲前应回抽胃内容物判断是否有胃潴留或胃出血,胃潴留> 60 ml应减少鼻饲量延长鼻饲间隔时间,消化道大出血时应鼻饲止血药、冰盐水等,同时应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化,做好配血输血的准备,以防发生出血性休克。 3. 7 加强基础护理

由于冬眠镇静药的应用，病人对外界刺激反应差,应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道护理。留置导尿管者每天两次行会阴抹洗、用碘伏消毒尿道口，观察尿道口有无红、肿、热、痛，保持会阴部清洁，观察尿的颜色、性质、量，每月定时

更换一次尿管，防止泌尿系统感染;每天行口腔护理2次,防止口腔溃疡感染。降温毯不能直接接触患者皮肤,应1～2 h翻身拍背1次,并按摩受压部位,常规使用气垫床,防止冻伤和压疮的发生;采用头高15～300以维持静脉回流,降低颅内压，同时注意妥善管理各种管道,保持各管道通畅，以防牵拉、扭曲、受压等造成引流不通畅而引起颅内压增高,加重脑组织继发性害。特别是降温毯肛温传感器,要妥善固定,防止脱落或滑出,影响测温效果。保持大便通畅，2天未解大便予使用缓泻剂，必要时进行保留灌肠。 3. 8 复温护理

一般颅内压正常后开始复温，目前多采用缓慢自然复温法。方法是:停用肌松药，将降温毯设置温度升高,采用每1～2日恢复1℃的缓慢升温方式，复温速度每小时不超过0.1℃。温度在35～36℃时，一般需稳定2～3日,让体温自然恢复,逐渐减慢至停用冬眠药物。复温过程注意观察颅内压变化，若颅内压反跳升高明显应停止复温;若体温不能自然恢复,可加盖被子、温水袋等方法协助恢复体温。 4 讨论

亚低温可以降低脑细胞代谢，降低脑组织耗氧量，提高脑组织对缺血缺氧的耐受，从而减轻脑水肿，使患者安全平稳的度过脑水肿高峰期，减轻由脑水肿引起的继发性脑损害。本组患者在亚低温治疗过程可以观察到亚低温治疗有明显的降颅压作用，说明亚低温治疗可以减轻脑水肿。亚低温治疗重型颅脑损伤与一般不采用亚低温治疗比较要复杂些，但从本组资料看若结合正确的护理措施是安全的，其疗效确切,并发症少, 具有良好的应用前景。

参考文献

[1] 俞兰观,周 祥,何贤妹. 重型脑外伤病人选择性脑亚低温治疗的护理[ J ]. 中华护理杂志, 2003, 38 (6) : 437- 439. [2] 徐秀群,朱兴敏. 亚低温治疗重型颅脑损伤的呼吸道管理[ J ]. 中国误诊学杂志, 2006, 6 (22) : 4470 - 4471. [3] 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2003:16-18. [4] 李宁，于健春.临床肠内营养及置管新进展[M].北京:中华医学电子音像出版社,2009:04.