妇产科安全管理制度

在当今社会，在很多情况下，我们都会接触到制度。制度对社会经济、科技、文化教育的发展对维护社会公共秩序起着非常重要的作用。如何制定一般制度？以下是小编收藏的《妇产科安全管理制度》，希望对大家有所帮助。

第一篇：妇产科安全管理制度

妇产科质量与安全管理小组名单

组长：王海燕

成员：丁娟

郭彩玲

马立萍

妇科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第二篇：妇产科护理质量控制与安全管理分析

摘要：目的探析妇产科护理质量控制与安全管理路径。方法选取我院妇产科护理人员20名，随机分为对照组与观察组，各组10例，对照组依据传统安全管理模式及护理质量控制实施管理，观察组则通过总结各种有效管理方法，制定全新管理路径。通过对诸如强化产房管理、强化护理记录管理及加强妇产科护理设备等措施，积极且全面性地落实妇产科护理质量控制与安全管理工作。结果观察组护理满意度相比于对照组，差异明显(P<0.05)。结论通过对临床实践开展细化分析，找出妇产科在护理质量控制与安全管理中易引起安全隐患的各要素，采取对应解决措施，可促使妇产科护理质量控制与安全管理的有效实现。

关键词：妇产科;质量控制;安全管理

妇产科护理质量控制与安全管理作为医院基础性且不容忽略的重点管理内容，妇产科安全管理水平的高低及护理质量的好坏，乃是对医院服务质量水平进行衡量的核心指标[1]。至此，医院需对妇产科护理质量控制与安全管理工作给予足够重视，不断提升安全管理人员的管理水平及护理人员的业务素质，为安全隐患及护理质量缺陷的有效减少奠定坚实基础。 1资料与方法 1.1一般资料

选取我院妇产科护理人员20名，均为女性，随机分为对照组与观察组，各组10例，观察组中，中位工作年限(10.41±2.53)年，中位年龄(30.55±5.21)岁，婚姻状况：未婚5名，已婚5名;学历：中专3名，大专5名，本科及以上2名;职称：主管护师及以上3名，护师及以下7名。对照组中，中位工作年限(10.35±2.42)年，中位年龄(30.41±5.16)岁，婚姻状况：未婚4名，已婚6名;学历：中专2名，大专6名，本科及以上2名;职称：主管护师及以上2名，护师及以下8名。两组在年龄等资料比较差异不显著(P>0.05)。 1.2方法

对照组依据传统安全管理模式及护理质量控制实施管理，观察组则通过总结各种有效管理方法，制定全新管理路径。即①完善岗位职责及各项护理工作标准。对护理人员的岗位职责及工作范围进行规范化处理，构建质量控制领导小组，基于小组带领下，完善各项护理操作流程及规章制度，以此为妇产科安全隐患的减少及护理质量的提升奠定坚实基础。通过对岗位职责及各项护理工作标准的健全与完善，除了可实现有据可依开展护理操作之外，还可在各种护理纠纷中，明确护理人员是否存有护理失误情况。②提升综合素质。伴随妇产科患者对于护理要求的日益提升，医院妇产科护理人员不仅要为患者提供更加优质的护理服务，而且还着眼思考提升自身素质的各式方法，以此为患者健康与安全提供保障。护理人员需善于换位思考，多从患者角度考虑问题，尊重其权利，履行自身义务，为患者提供细致、全面且优质的护理服务。另外，医院还需要针对护理人员，强化专业培训及业务素质考核等工作，定期组织知识竞赛、技能竞技及知识讲座等活动，提升护理人员护理技能、业务素质及急救技能[2]。③强化产房管理。严格遵循产房管理制度，健全急症抢救宣传机制，帮助妇产科患者更好地了解与掌握护理流程及内容，构建产房交接流程制度，且对此施加监督，强化新生儿与产妇的双重安全管理工作。此外，还需依据标准对诸如产房隔离、产室调整及消毒用品配置等严格执行。④强化急救用品、药品及护理设备管理工作。加强妇产科药品及设备的各项管理工作，明确管理流程与工作分工，正确、合理摆放设备与急救药品，以应对不时之需。需委派专人负责急救用品，定期对设备进行维护，保证其运转正常。⑤强化护理记录管理。护理记录乃是护理内容与过程的详实记录，同时也是有效解决医疗纠纷的关键性依据。通过强化记录管理工作，规避肆意涂改，避免记录漏洞，对于问题发现即修改，保证记录的有效管理与准确存档。 1.3评价指标

采用自制问卷方式对实施效果进行评价。问卷调查的设置，则依据护理人员对本次管理的满意度来完成，满意：>80分，一般：60～80分，不满意：<60分。 1.4统计学方法

用SPSS20.0处理所获统计数据，行X2检验，当存有显著差异时，由P<0.05予以表示。 2结果

本次调查共向两组发放问卷20份，各组10份，成功回收20份，回收率100%。观察组理护理满意度相比于对照组，差异明显(P<0.05)。详见附表。 3讨论

妇产科护理质量控制及安全管理对于护理满意度的提高及护理人员整体质量的提升均具有重要促进作用。在妇产科临床护理实践中，对其护理质量控制与安全管理造成影响的安全隐患具有多样性[3]。首先，医院护理人员如果法律意识淡薄，风险意识不强，未能对安全隐患进行有效评估及预防，易出现缺陷，进而导致不良事故。如若对产妇护理未能严格执行规定及未认真听胎心，则会严重影响孕妇分娩，可能会造成产妇出血及新生儿死亡等恶劣性后果。此外，护理人员风险意识不强，乃是造成护理纠纷产生的关键性因素。其次，患者自身因素。此因素同样是造成妇产科护理安全隐患的关键性诱因，造成医院护理人员在护理难度上的增加。最后是客观因素。护理人员业务素质及技术水平对妇产科安全管理水平及护理质量控制的发展造成限制。因于护理人员护理技术不达标，或与患者及其家属预期要求及想法不符，乃是诸多护理纠纷及事故发生的重要因素，所以需大幅提升护理人员的业务素质及技术水平[4][5]。另外，还有护理器械、药品等因素，同样会导致安全事故的发生。本次研究结果可知，观察组护理满意度相比于对照组，高于后者且差异明显。由此可知，通过对临床实践开展细化分析，找出妇产科在护理质量控制与安全管理中易引起安全隐患的各要素，采取对应解决措施，可促使妇产科护理质量控制与安全管理的有效实现。通过本次研究结果可知，观察组理护理满意度相比于对照组，差异明显。由此可知，护理人员需善于换位思考，多从患者角度考虑问题，尊重其权利，履行自身义务，为患者提供细致、全面且优质的护理服务。综上所述，通过对临床实践开展细化分析，找出妇产科在护理质量控制与安全管理中易引起安全隐患的各要素，采取对应解决措施，可促使妇产科护理质量控制与安全管理的有效实现。 参考文献

1梁彩英.妇产科临床护理中质量持续改进的应用效果分析[J].医药前沿,2013(21):152～153 2黄丽君.妇产科护理质量管理[J].中国中医药咨讯,2012,04(2):350～351 3杜荣美.三甲医院妇产科门诊科学护理管理体会[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(1):78～79 4刘娅,刘春丽,孙花,等.加强护理风险管理提高妇产科护理质量[J].西南国防医药,2013,23(6):660～661 5刘虹冰.妇产科护理工作中潜在的护理隐患及管理对策[J].中华现代医学与临床,2005(12):104～106

第三篇：妇产科质量与安全管理工作计划

2012年是我院医务工作的关键一年，为做好工作，现将一年来工作计划汇报如下：

一、规范业务查房，提高查房效果。

改变往年查房应付的局面，真正选取科室疑难病历，讨论该病的疑、难点诊断及治疗问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，明确诊断治疗的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病的诊治规范。

二、加强细节管理，培养良好的工作习惯。

细节决定质量，妇产科随机性强，做科主任忙于日常事务，疏于管理，2012年将把精力放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。

三、加强业务学习，提高整体专业水平。

加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症急救及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产科急症抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科诊治水平。

四、加强健康宣教工作。

设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手册和妇科疾病保健手册，将保健知识以简洁、明快的语言形式表达，设计清新的版面，吸引病人真正去了解知识。同时规范科室健教内容，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

五、完成日常各项工作及质控工作。

产房管理是科室管理的薄弱环节，产房交接及查对工作一直不能系统贯彻落实，2012年产房管理工作细化，每项工作指定一位负责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高产房的管理工作。同时加强院内感染控制及监测工作，完成各项医疗护理质量控制与管理。

一年的开始，愿意付出努力来达到更高的目标，产科工作压力大、责任心强，风险高，医疗质量控制工作贯常日常工作每一天，愿用每一天的辛苦换取科室工作的顺利开展，用每一天的付出提高管理工作的规范实用，用每一天的心血争取科室每位医护人员的愉快工作。篇二：2012医疗质量与安全管理小组工作计划 2013妇产科一区医疗质量与安全管理小组工作 计划

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月20号前召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

9、 三基考核合格率=100%(80/100分)

10、 门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、 医疗设备，仪器完好率≥90%

13、 急救仪器，药物完好率=100%

14、 抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、 手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每季度检查重点内容如下： 1 ：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2 ：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录， 3 ：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4 ：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 5 ：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者术前病情的评估的重点范围

3、 手术风险评估

4、 术前准备

5、 临床诊断、实施手术方式

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7 ：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。

②本季度讨论病例(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 8 ：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9 ：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10 ：①归档病历的评分;②讨论病历的书写。 11 ：手术分级动态管理、考核、授权等 12 ： 医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结 ，并在每季度最后一个月20号召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。篇三：医疗质量与安全管理小组工作计划 2013医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。 医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92% ;

2、平均住院日≤14天 ;

3、入院三日确诊率≥90% ;

4、术前平均住院日≤4天;

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%(80/100分)

10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台 。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、

会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

(一)强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

(二)抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

(三)落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、 知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。 质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 ② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。

5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分;②讨论病历的书写。

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。 药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。 xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、

药剂质

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一： 篇四：妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划

妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划 1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。 3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。 4. 对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 5.严格执行十六项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。 7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。 8.制定新生儿窒息抢救流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程，并上墙，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。 9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。篇五：医疗质量与安全管理小组工作计划

儿科医疗质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥90%

5、 住院危重病人抢救成功率≥85%

6、 三基考核合格率=100%(80/100分)

7、 门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

8、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、 医疗设备，仪器完好率≥90%

10、 急救仪器，药物完好率=100%

11、 抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下： 1月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录， 2月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 3月份：检查第一季度的各种病历讨论(疑难、死亡、出院病例讨论记录)。 4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 5月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。 ②第二季度病例讨论(疑难、死亡、出院病例讨论记录)。 6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 8月份：①归档病历的评分;②讨论病历的书写。 9月份：第三季度病历讨论

10月份：首诊负责制度落实情况 11月份：交接班制度情况

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

二0一三年一月 全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案(试行)

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、 实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》

2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防

范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室(门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等)的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

(一) 非手术科室

(二) 手术科室

(三) 门诊

(四) 急症

(五) 重症监护病房

(六) 感染性疾病科

(七) 临床检验

(八) 病理

(九) 医学影像

(十) 药事

(十一) 输血

(十二) 医院感染

(十三) 质管办(病案)

(十四) 介入诊疗

(十五) 血液净化

(十六) 新生儿病室

(十七) 护理

(一)非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量， 保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

(二)手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

第四篇：2015年妇产科护理质量安全管理工作计划

2015年我科护理质量安全管理小组将根据医院和护理部在整体要求和工作思路，结合我科工作实际制定以下工作计划：

(一)工作目标

1、无重大护理安全事故发生

2、全面提高护理服务质量，病员满意度≧96%

3、优质护理服务合格率≧95%

4、护患纠纷≤3例

5、护理投诉≤5例

6、医院感染质量合格率≧95%

7、护理文件书写合格率≧95%

8、归档病历合格率≧96%

9、贯彻执行护理质量标准体系，各项工作指标到三级医院要求。46项护理质量标准中A类项目的检查率≧100%,B类项目的检查率≧70%

(二)具体工作安排

1、认真贯彻执行《四川省医院护理质量管理评价标准》(试行) (1)科室质控人员在参加护理部组织的“评价标准”培训基础上，科内坚持每天晨会学习，使质控人员尽快掌握和应用“评价标准”，进行有效质量监控。

2、对科室质控人员根据工作能力进行有效整合，分工合作，达到质量控制并应用质量管理工具对存在问题进行分析、提出整改意见及措施。

2、按照护理部要求，严格按《四川省医院护理质量评价标准》(试行)进行护理质量控制，充分发挥科室质控人员的力量，把好科室质量控制关，定期进行质量评价，确保病区护理质量安全。 (三)、加强护理安全管理 切实保障病员的安全

1 坚持查对制度：要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对2次，并有记录。做到认真执行三查七对，减少护理差错事故发生。 2认真落实妇产科各项护理常规，杜绝差错事故发生。 3 加强危重病人的护理，坚持床头交接班制度和晨晚间护理。预防并发症的发生。

4、抢救室设专人管理，做到定位、定量、放置完好，每天作好检查记录，发现问题及时处理。

5加强紧急意外情况的应急预案好处理流程的培训与演练。 6 认真落实患者十大安全目标 严格执行《病人身份识别制度》，确保对正确的患者实施正确的操作，特别加强新生儿双腕带的管理。

7根据2014年制定的孕产妇绿色通道方案及各项目标完成护理工作，确保孕产妇及婴儿安全。

妇产科

2015年1月11日

第五篇：产科护理缺陷及安全管理

时间:

地点:

主持人:

参加人员:

内容: 妇产科护理缺陷及安全管理

一、医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。产科是医疗护理缺陷高发科室。

缺陷的原因、缺陷发生与护理人员的产科工作年限、职称的关系进行调查及分析,缺陷发生频率与护理人员在产科工作年限和职称密切相关，其中在产科工作年限短的护理人员发生护理缺陷的比例最高,结论严格制度的落实，加强质量管理，提高护理人员的知识水平和素质培养，保持相对稳定的护理队伍，是减少护理缺陷的关键

护理缺陷发生的原因,工作责任心不强，“三查七对”实施不到位是发生护理缺陷的主要原因。发生差错的原因，我们可以归类为内因和外因。他人的打扰与工作繁忙而致的差错可归类为外界因素;而工作责任心、执行制度、工作情绪造成的差错则可归类为内因，外因通过内因而起作用，可见发生差错的外因和内因均不可忽视。护理操作是一项重复率较高的工作，易使护士以习惯性思维方式去判断和处理事情，不遵守操作规程，忽视“三查七对”在各个环节中的落实。打错针、漏注、多注、接错液体，发错口服药、核对医嘱错误, 这些

缺陷的发生都与护士责任心不强，未严格执行“三查七对”密切相关。

护理人员在产科工作年限与护理缺陷发生有密切关系。从表2可见，护理缺陷的发生以在产科工作年限为1～2年和10年以上的护理人员为多，其原因为：专科性强、病床周转快、风险较大，另一个原因是在这些人员中，她们有的是新参加工作的，有的是从其他科室轮换来的，她们的临床经验缺乏，专科知识也不够扎实，这是缺陷发生的一个主要因素;3～10年的护理人员，她们在工作中积累了一定的临床经验，且此阶段的护理人员几乎都有接受大专的教育，理论知识较牢固，所以缺陷在此年限发生率较低;

二、护理安全管理

护理安全是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保患者在治疗和康复中获得身心安全。而妇产科是医院的医疗纠纷高发科室，风险大，对妇产科护士的知识面要求广，应急能力要求强，无菌要求高，其各方面的安全隐患也较多，是一个不同于一般临床科室的高危科室。针对这样一个工作性质，就要求妇产科的管理人员制定一套完善的护理质量管理系统，并围绕质量管理，不断改进各个环节中潜在的问题，认真落实护理措施，从根本上不断提高护理质量，消除护理隐患，确保护理安全。

1、护理安全管理的相关工作规范

(1)工作目标评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。

(2)工作规范要点①遵循标准预防、安全的原则。②评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。③根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。④提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。

(3)结果标准①患者、家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。②患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。

2、妇产科常见的护理安全隐患

(1)安全管理制度不完善危险地段无安全警示标志，如有跌到、烫伤现象发生。对孕妇请假离院无根本的管理制度，易产生离开后分娩的危险。

(2)制度、流程执行不到位别护理人员有章不循、粗心大意，在各实际操作中，容易造成症状、体征不观察仔细，异常情况发现、报告、处理不及时;护理文书记录不详细以及出现用药错误或婴儿滑落、沐浴烫伤等。

3、强化制度管理

发生护理缺陷，我们不能把全部责任归咎为当事人的责任心不强、技术水平低等因素，应该考虑到除了护士自身原因外，还与护理

管理和规章制度的不完善或不落实有直接关系。因此，完善规章制度，做好“三查七对”工作，是预防护理缺陷发生的关键。在护理管理中，只有健全并不断完善各项规章制度，才能使医护人员从事日常各项医疗护理活动中做到有章可循，才能最大限度地减少护理缺陷，才能使医疗质量得到保证。

4、抓好环节质量管理

我们对发生的各类护理缺陷进行细致分析，找出易出现差错的薄弱环节，针对各类薄弱环节，找出相应的解决办法。根据产科具体情况，做出具体的规定：中午、晚夜班增设二线班，基本保证工作忙时有两名护理人员上班，减少工作忙而导致护理差错的发生。调整工作程序，明确职责，从备药、配药、执行等各个细小环节，保证工作落实，要求执行者签上时间和名字，层层把关，责任到人。为确保长期医嘱输液、肌注医嘱的准确执行，除常规核对外，在药物配制前增加一次核对;输液病人观察用药反映、注射肢体局部情况、巡视时间并签全名及时间。将“三查七对”制度贯穿在工作程序的各个环节之中，从管理上加强检查“三查七对”制度化的落实。根据产科具体情况，每天上午下班前必须总查对医嘱1次，无特殊情况护士长必须参加每日的总查对医嘱，使护士长能及时发现问题，做到心中有数;下午针对中午新入院及分娩、手术后的医嘱再一次进行查对医嘱，较好的杜绝护理缺陷的发生。加强护患沟通，确保医护记录一致性;特别是危重患者护理记录和婴儿记录。一定要做到严格、及时、准确，尤其是婴儿性别和出生时间不能错误。科室建立“科室自查本”，护士长将

定期或不定期抽查，收集防范隐患的实例和差错缺陷实例，随时将工作中存在的问题、相关责任人、整改要求记录在“科室自查本”上，护理人员必须经常查看该记录本上记录的内容，要求护士阅后签名，相关责任人对自身存在问题的认识态度，认真记录在“科室自查本”上的相应栏目内。科室针对发生的差错隐患和缺陷实例，结合医疗事故条例法规，在每周的周小结会上，再进行分析、讲评，加强全科护理人员工作责任心，提高了护理缺陷的防范意识，使大家能主动自觉遵守各项规章制度。

5、加强业务学习，抓好在职护理人员继续教育，提高专科护理水平

加强护理人员业务素质培训，过硬的业务素质是避免差错事故发生的保证。本院护理部每月至少组织1次全院护理人员业务学习，以介绍护理新观念、新动向为主;每年组织至少2次理论“三基”考试及护理操作技能考核。科室根据本科实际及护理人员的具体状况，每月开展一次业务课、护理业务大查房;平时结合护理工作实际组织上小课、床边讲课，定时或不定时抽查考核，在考核中重点对“三查七对”在各个环节中的运用。强调每一个责任护士对所管床位病人的情况必须熟悉，健康教育工作必须落实。遇到疑难、危重病例时，及时组织讨论、分析工作中的好的经验和存在问题，做到人人要发言，培养每一个护理人员主动学习的习惯。鼓励支持护理人员参加护理自考、函授护理大专、本科的学习。不错过护理部安排的每一次外出学习的机会，根据护理人员的特点，有计划地选派有责任心、事业心强的护理人员参加各种培训，不断提高护理专业水平，有效的避免差错

的发生。

6、树立系统安全管理意识

长久以来，人们对医疗缺陷的固有认识是：“有差错就一定是个人疏忽”。但通过医疗缺陷的分析得出，绝大多数医疗缺陷不是孤立的，是众多环节因素中的某一个或几个发生改变所致。由此可以得出，预防和消除缺陷最有效的策略不是对“犯错误的个人”进行惩罚，而是应该对系统问题进行改进。根据这一管理理念，护理管理者在工作中，对发生的各类护理缺陷要本着“重原因、轻结果”的原则，找出事件发生原因，制订策略与目标，并做到认真贯彻落实，以减少护理差错发生。

总之，严格制度的落实，加强质量的管理，提高护理人员的知识水平和素质培养、相对稳定的护理队伍是减少护理缺陷的关键