深静脉穿刺置管在血液透析患者中的应用进展

2022-09-11

1 经典股静脉穿刺途径

通常选择的深静脉有右侧颈内静脉、右锁骨下静脉、双侧股静脉。三者相比,股静脉较表浅,表面定位清楚、管腔粗大、位置固定、走行直、周围无重要结构;且血流量大、远离心脏,为正压静脉[1]。

2 颈内静脉穿刺途径

颈内静脉是通常选用作为留置导管透析的静脉[2],它不受活动影响、感染可能性小、便于观察护理,是较为理想的血液透析通路。

2.1 颈内静脉低位穿刺

陈志明报道500例低位颈内静脉穿刺置管术,穿刺点选择在锁骨上缘,锁骨胸骨端突起外侧0.5~1.5cm。该穿刺点距胸膜顶较近[3]。穿刺时有0.8%的可能刺破胸膜,且易刺伤颈内静脉后方穿过的颈横动脉在穿过,仍有可能动脉[4]。

2.2 颈内静脉中位穿刺

葛瑷晶等报道,取中位穿刺点,即取胸锁乳突肌三角顶点上方15~20mm颈内静脉穿刺点,胸锁乳突肌前缘外侧10~15mm或甲状软骨下缘平面,胸锁乳突肌前缘外侧10~15mm[5]。是目前临床常用的腔静脉置管途径。

2.3 颈内静脉高位穿刺

高位穿刺在胸锁乳突肌的前缘进针称前路,在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头交点进针称中路。胸锁乳突肌后缘进针称后路[6]高位前路、高位中路、高位后路。

3 改良低位颈内静脉穿刺途径

穿刺点定位在胸锁乳突肌前缘,锁骨上缘2.0~2.5cm。穿刺方向针对胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘,针轴与皮肤呈30~45°角[7]。该位点稍高于传统的低位穿刺点,直接投射于颈内静脉下段,其高度不超过环状软骨水平,可有效避开颈动脉窦及颈动脉小体,下方高于锁骨上缘2.0~2.5cm,可避免穿刺时损伤胸膜顶[8]。

4 锁骨下静脉穿刺途径

操作前必须熟悉锁骨下静脉的毗邻结构,即:第一段的下方为锁骨下动脉,第三段的后下方与胸膜顶相邻,第二段锁骨下静脉与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻,以该段进针最安全,不易损伤毗邻结构[9]。

4.1 传统右锁骨下静脉穿刺方法

先介绍传统右锁骨下静脉穿刺方法:以锁骨中内1/3锁骨下方1cm为进针点,针与皮肤呈15~30°角,针尖指向胸锁关节上方。穿刺针刺人皮下保持负压进针,至大量回血后再进针1~2mm,一般进针2~4cm即可进人静脉。

4.2 改良锁骨下静脉穿刺法

把穿刺点改为锁骨中点下缘2cm,并再偏外侧1cm,这样可避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小易出现误穿动脉及气胸等并发症;把原来针尖指向改为斜向胸锁关节与甲状软骨下缘连线中点;穿刺针与胸壁夹角为30°,穿刺针进入锁骨下后把针栓往下压,使针尖向上,并紧贴锁骨下进行,这样可避免穿破胸膜及肺尖出现气胸。

5 超声引导静脉穿刺

超声引导下经皮深静脉穿刺置管,能实时动态地显示深静脉,准确引导穿刺针进入深静脉,保证穿刺置管的顺利完成。是一种简单易行、安全有效、成功率高的方法,易被病人接受。

6 结语

静脉置管在血液透析中至关重要。因此,选择一个好的穿刺点,一种好的穿刺方法对我们的医生和病人都是不容忽视的。相信在以后的临床工作中,我们的研究人员一定能找出更多更好的方法来救助更多的病人。

摘要：血液净化需要体外血液循环,建立合适的血液通路是血液净化治疗的必备条件之一。因此,临时性血管通路是终末期肾病患者在动静脉内瘘未成熟前和急性肾衰患者行血液透析治疗必不可少的前提条件。早期临床上常采用的直接浅表动、静脉穿刺常因血流量不足或穿刺困难导致透析不充分或透析失败。由于血液通路难以建立,插入深静脉导管可以说是唯一的选择。而目前双腔中心静脉置管作为血液净化的临时血液通路已被广泛应用。那么,选择哪一部位作为最佳的深静脉血透通路成为了长期以来临床医生讨论的重点。就这一问题,笔者参考近年相关文献对此作一综述。

关键词：深静脉穿刺置管,血液透析,应用