螺旋CT在老年人急腹症诊断中的应用价值

急腹症是在数小时或更短时间内突然出现剧烈腹痛的一种疾病。随着人口老龄化和生活水平的提高, 老年人急腹症也随之增多。螺旋CT的广泛应用及CT技术的改进提高, 在老年人急腹症的诊断中发挥了越来越大的作用。本文对128例老年急腹症患者的螺旋CT表现进行回顾性分析, 探讨螺旋CT检查在老年急腹症中的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组128例老年急腹症患者中, 男83例, 女45例, 年龄60~94 (平均77) 岁。主要症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐等。

1.2 检查技术

采用GE公司双排螺旋CT扫描机 (GE Hispeed Dual螺旋CT机) 进行腹部平扫。扫描前尽量给予口服2%泛影葡胺400~1000m L (根据患者耐受情况而定) 。患者均取仰卧位。扫描参数为层厚10mm、层距10mm、螺距1.5:1。自膈顶开始连续扫描至耻骨联合下缘, 必要时向下延伸至病变扫描结束为止。局部病变处采用薄层扫描, 扫描参数为层厚5mm、层距5mm、螺距1.5:1。

2 结果

回顾性分析总结出老年人常见急腹症:感染性急腹症77例:其中急性阑尾炎41例, 急性胆囊炎22例 (其中2例合并穿孔, 8例合并结石) , 急性胰腺炎13例, 十二指肠憩室炎1例;梗阻性急腹症39例:其中急性肠梗阻21例 (肠套叠2例, 乙状结肠扭转1例, 结肠直肠癌6例, 食物引起肠梗阻6例, 术后粘连引起肠梗阻4例, 腹股沟斜疝1例, 胆石嵌顿1例) , 胆系结石梗阻10例, 泌尿系结石梗阻8例;穿孔性急腹症7例:其中胃肠道穿孔5例, 胆囊穿孔2例;血管性急腹症:急性肠系膜上静脉栓塞1例;其他:卵巢囊肿蒂扭转2例, 肺部感染引起急腹症1例, 脾梗死1例。

3 讨论

老年人急腹症具有自身独特的临床特点, 需迅速采用适当的检查以准确诊断, 及时治疗。

3.1 急性阑尾炎

本组病例中, 阑尾炎的发病率占第1位。由于老年人的阑尾腔常变窄, 粘膜变薄, 有粪石者占25%, 容易发生梗阻。并且轻度梗阻即可导致血栓形成和管壁坏疽, 促使老年人阑尾穿孔早[1]。阑尾炎的CT表现主要包括阑尾异常, 阑尾周围炎症改变和盲肠改变。老年人由于自身条件差, 口服或直肠灌注造影剂比较困难, 再加上老年人阑尾坏死穿孔早。我们观察到的阑尾炎病人, 只有3例显示阑尾异常, 其余均表现为阑尾周围炎症及引起的穿孔、小肠梗阻等并发症 (图1) 。另外CT图像中阑尾的显示不如胃肠造影中的直观, 所以在观察图像中一定注意上下层面结合起来观察, 避免把一些正常的结构误认为阑尾, 如末端回肠, 回盲部血管等。

3.2 急性胆囊炎、胆石症

60岁以上的老年人群中, 胆囊排空能力下降, 肝脏胆固醇代谢的能力以及排泄胆汁酸的能力降低, 导致胆囊炎胆石症的发病率上升。急性胆囊炎最典型的螺旋CT征象为扩张的胆囊壁厚度超过3mm和强化, 其他征象包括胆囊周围积液和脂肪模糊及胆囊腔内结石 (图2) 。老年急性胆囊炎的并发症多, 如胆囊窝积液、合并肝脓肿和胆囊穿孔等 (图3) , 螺旋CT检查对此有独特之处。另外螺旋CT扫描可以了解胆总管病变, 发现胆总管内结石, 并且可以与其它胆囊病变鉴别, 本组一例胆囊癌引起的急性腹痛, 临床最初怀疑急性胆囊炎, 而CT图像清楚的显示胆囊肿块及肝内转移灶 (图4) 。

3.3 急性胰腺炎

老年人正常胰腺组织趋向萎缩, CT常表现为体积缩小, 由于脂肪变性, 胰腺组织密度减低, 胰腺小叶结构清晰, 所以当轻度胰腺炎时可能仅表现为老年人胰腺小叶结构模糊消失, 这时我们要警惕病变的可能。急性单纯性胰腺炎大多属于轻型, 急性出血坏死性胰腺炎病情严重, 常危及老年人的生命, 我们应重点关注。螺旋CT检查有助于发现急性出血坏死性胰腺炎的坏死出血区域, 胰周改变, 并清楚了解其并发症。如脓肿、假性囊肿等。另外螺旋CT对于胰腺炎的诊断及预后评估具有重要意义[2]。

3.4 肠梗阻

肠梗阻是最常见的老年急腹症之一。病因多, 病理变化复杂, 临床后果严重, 重症肠梗阻病情进展快, 可在短时间内产生休克并造成死亡。尤其是绞窄性肠梗阻伴肠坏死的病死率较高。

肠梗阻的螺旋CT表现:小肠肠管扩张内径>2.5cm, 结肠扩张内径>6.0 cm;可见到近侧肠管与塌陷或正常管径的远侧肠管之间的“移行带”。老年人肠梗阻大多数是由于器质性病变引起, 所以螺旋CT“移行带”的发现可以明确诊断病因, 如肿瘤、肠套叠、肠扭转、腹内外疝、胆石嵌顿等 (图5、6) 。下面还有2种老年人常见肠梗阻: (1) 食物性肠梗阻:老年人由于食物引起的单纯性肠梗阻也不少见, CT检查仅显示肠梗阻征象, 无“移行带”出现, 但我们可以发现胃肠道内残留食物, 再结合临床病史不难诊断。另外老年人误吞异物造成肠梗阻也常见, 比如我们有一例病例就是误吞杏核嵌顿在回肠末端而造成肠梗阻 (图7) 。 (2) 术后早期炎性肠梗阻:是指术后早期腹腔内炎症及广泛粘连所致的肠梗阻, 是一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻, 术后老年病人常见, 值得我们临床注意。

3.5 消化道穿孔

对于一些无法站立检查的老年重症患者, 做CT检查具有实用价值。对腹腔内游离气体的检查, CT比X线摄片优越, 即使有微量的游离气体, CT也能检出。临床应用中提示采用肺窗观察, 可较容易发现游离气体, 还可以与肺组织区分, 以减少漏诊或误诊。另外螺旋CT可以清楚地显示腹膜炎。包裹性的积气和积液、局部肠系膜或网膜浸润以及局部壁层腹膜强化, 再加上通过口服阳性造影剂, 均可以帮助确定穿孔的位置[3]。

3.6 肠缺血

肠缺血是指肠壁因供血不足或缺血所致的病变。在螺旋CT平扫中, 小肠的改变并无特异性, 在增强CT中, 有时能显示动脉闭塞或肠系膜上动脉或门静脉系统的血栓形成和测试血管影。我们所搜集的病例中, 只有1例增强CT显示肠系膜上静脉中血栓, 肠壁增厚及腹水。这与我院急诊增强CT病例较少有关。更多的老年人以急腹症入院, CT检查仅显示腹主动脉及分支, 特别是肠系膜血管管壁钙化明显。我们考虑可能是老年人在原有的动脉粥样硬化基础上发生痉挛引起急性肠缺血导致腹痛。这还需要临床进一步证实。

3.7 其它原因引起急腹症

螺旋CT是目前确诊输尿管结石尤其是小结石最有效的方法, 其确诊率优于X线平片、B超等[4]本组病例中其他老年急腹症还有卵巢囊肿蒂扭转2例, 肺部感染引起急腹症1例, 脾梗塞1例。这就提示我们老年急腹症病因很多, 临床实践中要拓宽思路。

图7:右侧回肠末端可见杏核影, 周围可见积液综上所述, 螺旋CT检查方法简捷, 包含信息丰富;密度分辨率高, 解剖关系清楚, 病变显示良好, 尤其螺旋CT检查重点强调老年人急腹症病因诊断及并发症、合并症的诊断, 在临床工作中发挥重要作用。

摘要：目的探讨螺旋CT在老年人急腹症诊断中的应用价值。方法回顾性分析我院自2006年6月至2009年6月收治的128例≥60岁的老年急腹症患者的影像资料及临床资料。结果128例中, 感染性急腹症77例, 梗阻性急腹症39例, 穿孔性急腹症7例, 肠系膜上静脉栓塞1例, 卵巢囊肿蒂扭转2例, 肺部感染引起急腹症1例, 脾梗塞1例。其中经手术病理证实76例, 其余52例经临床证实。结论螺旋CT在老年人急腹症诊断尤其病因诊断中具有重要价值。

关键词：急腹症,螺旋CT,诊断

参考文献

[1] 杨世富.老年人急腹症[J].医药卫生, 39～45.译自The Medical Clinics of North America SEpT1998, VOL72, NO.5.

[2] Arita T, Matsunoga N, Takano K, et al.Abdomlnal aortic aneurysm:rupture associated with the high-sttenuating crescent sign[J].Radiology, 1997, 204 (3) :765～768.

[3] Gore RM, Miller FH, Pereles FS, et al.Helical CT in eva1cation of the acute abdomen[J].AJR, 2000, 174 (4) :901～913.

[4] 陈伯超, 饶中和, 姚小刚.CT对非创伤性急腹症的诊断价值[J].成都医药, 2002, 28 (1) :42～44.