机械通气的临床应用

机械通气的临床应用（共6篇）

篇1：机械通气的临床应用

本论文是一篇关于重症患者机械通气临床护理体会的优秀论文,对正在写有关于患者论文的写作者有一定的参考和指导作用。

摘要：总结重症患者机械通气临床护理的要点。策略：回顾性分析9月～9月期间我院收治的52例机械通气重症患者的治疗和护理资料，总结这类患者的护理要点。结果：52例患者经过科学的管道护理后治疗进展顺利，未出现肺部感染和其他并发症。结论：机械通气重症患者的护理关键是保持人工气道畅通和制约感染，做好护理工作有利于患者康复。

篇2：机械通气的临床应用

机械通气的目的、适应证和禁忌证

一、机械通气的临床目的 1.纠正低氧血症。

2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复 PaCO２至正常范围。

3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。

5.手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。

6.降低全身或心肌的氧耗量：

*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。

7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。

二、机械通气的禁忌证

通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：

①巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。

②张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。

③大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气。④活动性肺结核出现播散时。第二节

人机连接

1.路径选择：正压机械通气通常需经气管内插管（无创通气除外）建立人工气道，其插入路径通常选择经口、经鼻、经环甲膜穿刺或气管切开等。气管内插管与气管之间存在的间隙往往需经其下段的气囊膨胀后封闭，使气管在机械通气时与咽喉腔完全隔离。如何选择合理的气管插管路径是临床上常遇到课题。

2、插管的选择

由于气道阻力与管径半径的4次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于7mm，直径8mm最佳。一方面可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力；另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。

3、气管插管的位置

有约10%气管内插管的位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），因此，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管的位置，要求气管中央，隆突上3-5cm。

4、人工气道的管理

(1)气管插管和气管切开管的管理和监护

一般认为，气囊在气道中有两个作用：

①气囊充气后封闭导管与气管壁之间的空隙，使之在机械通气中不致于发生漏气；

②防止口咽部分泌物和鼻饲管的内容物进入下呼吸道，但文献报道显示50%以上的呼吸机依赖患者有口腔分泌物和鼻饲管的内容物吸入，而且3/4以上的患者呈静息性吸入。正常情况下，唾液腺每天分泌近1升的唾液（0.6ml唾液/min），而且又含有大量细菌，因此，在护理的过程中，要强调气道内和气道周围吸痰的重要性。目前国内使用的气管插管或气管切开管的气囊有高压低容和低压高容两种类型。前者气囊充气后压力较高，由于低容，与气管壁接触面小，易压迫气管壁，使粘膜缺血、糜烂、坏死。后者气囊充气后压力较低，与气管壁接触面大，粘膜损伤较小，故可留置较长时间。如使用高压低容气囊，则应每4-8小时定期气囊放气，改善局部循环，每次放气时间约5 min。现使用低压高容气囊不再提倡定期气囊放气。

5.建立人工气道后导致局部的并发症有： ①颅内压增高，②后鼻道出血，③误吸，④鼻窦炎和鼻中隔坏死，⑤牙齿脱落，⑥喉部损伤，⑦气管狭窄、出血和感染，⑧气管-食管瘘，⑨累计无名动脉出现大出血，等等。

第 三 节

机械通气治疗和 呼吸机参数的调节

一、吸入氧浓度（FiO２）

机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，FiO２调至 0.7－1.0，保证组织适当的氧合。

* 测第一次血气后，FiO２逐渐降低，使PaO２维持可接受的水平，即PaO２> 60 mm Hg。

PaO２>60 mm Hg时，SaO2可达到 90％以上，同时 FiO２<0.5 时，氧中毒的可能性较小 * 如FiO２在 0.6 以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用 PEEP。* 脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。

二、潮气量（Tidal Volume，VＴ）

*常规设定 VＴ 为 10 －15 ml /kg 体重。机械通气的 VＴ 大于自主呼吸时的 VＴ（5 －8 ml/kg 体重），目的为预防肺泡塌陷。

*如肺已充气过度，应使用较小的 VＴ，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 VＴ可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。

*ARDS 时，较大 VＴ可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。*以上情况应用 VＴ <10 ml/kg(7 ml/kg)。

三、呼吸频率（Respiratory Rate,RR）

*RR设置，接近生理呼吸频率，即 10－20次/分。

*呼吸机的运行过程中，应根据 PaCO２和pH 以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频率。*通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大小来决定RR，每分钟通气量 ＝呼吸频率 X 潮气量

如患者参与了呼吸，则 RR 应降低，使每分钟通气量能维持正常的酸碱状态。

COPD 患者，使用较慢的 RR，由于 RR降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。* 肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤

七、吸与呼比例（I：E）

I：E 是吸气与呼气时间的比例，通常 I：E 设定在 1：2，即： 在整个呼吸周期中，吸气时间占 33％，呼气时间占 66％。

①较长的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；

②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别 COPD 患者可用 I：E 为 1：3 或 1；4 进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。

吸与呼比例为 1：

1、2：

1、3：1 和 4：1 时，为I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios），用于肺顺应性下降时，改善氧合。

* I：E 相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。

* 肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。* 顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。

吸气时间延长，I：E 相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP 增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。

但较高的 MPA 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。

I：E 相反比例常用于压力控制的通气模式。

呼气末正压（PEEP）

常用 PEEP 为 5-20 cm H２O。

*PEEP 复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。

*PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。1.PEEP 应用指征和反指征

* PEEP 预防和恢复肺不张, 对长期卧床者适用。* 如 PaO２≤60 mm Hg，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，应用 PEEP 后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。

相对禁忌症：

①单侧肺部疾病时应用 PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。

②COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEEP 增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。

绝对禁忌症： 气胸（未处理），气管胸膜漏和颅内压升高等。第 四 节

机械通气模式

机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通气的模式

一、容量控制通气（Volumn Controlled Ventilation, VCV）

1.定义：VCV 时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量（VT），因每次给予固定潮气量的模式下进行通气，气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。

在单一 VCV 中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。但VCV也能使用设定的灵敏度而由患者来触发通气，自身触发的呼吸，也可得到预先设定的压力支持，即切换为(压力辅助/控制通气模式)。2.VCV 的应用指征

①中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（药物过量，格林－巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。②麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。

③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。

④心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS）时，应用 VCV可减轻心肺负荷。

3.VCV 的优缺点：

① VCV 时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，VCV 则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。

②自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。

③ VCV 时，肺泡通气和呼吸对酸－碱平衡的调节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸－碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。④如果长期使用 VCV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。

二、压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation, PCV）

1.定义：PCV 预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力的支持, 但因患者气道阻力的变化，不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参数。

在单一 PCV 中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。但PCV也能使用设定的灵敏度而由患者来触发通气，自身触发的呼吸，也可得到预先设定的压力支持，即切换为(压力辅助/控制通气模式)。

2.PCV 的特点：

应用PCV 无需设定 VＴ，每次 VＴ是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间。肺部顺应性以及气道和管道的阻力。

吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。

3.PCV 的应用指征：

PCV 可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，而且如使用容量切换型通气，氧合不理想。

通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的 VＴ。

与容量切换的通气方式相比，PIP 较低，减少了肺部气压伤的危险性。

三、辅助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）1.定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量或压力。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。

* 患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量或压力。* 患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。

* CMV 和 A/C 的差别：A/C 模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。

四、同步间歇强制通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）

1.定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。2.SIMV 的应用指征：

①呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。

②患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的 PaCO２。③撤离呼吸机。

SIMV 优缺点： 优点：

SIMV 能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。

呼吸肌萎缩的可能性较小。

与CMV 或 A/C 相比，SIMV 通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关。

SIMV 缺点：

如自主呼吸良好，会使 SIMV 频率增加，可超过原先设置的频率；

同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量为200 ml, 设定的呼吸机 SIMV 潮气量为 600 ml，则此时的一次潮气量可达 800 ml。

如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。

由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。

五、持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）1.定义：

CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。

患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。2.CPAP 的应用指征：

患者通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。

患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征（OSAS)，需要维持人工气道。准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用 CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量。3.CPAP的缺点：

应用 CPAP 时可引起心输出量的下降，增加

胸腔内压力和导致肺部气压伤。

六、压力支持通气（Pressure Support ventilation，PSV）1.定义：

PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。

* 患者应有可靠的呼吸驱动。

* PSV 不需要设定 VＴ，VＴ是变化的，* VＴ是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。

* PSV 模式可单独应用或与SIMV 联合应用。SIMV 和 PSV 联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。2.PS 的应用指征

撒机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由 PSV 水平的改变来控制。

长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。3.PSV 的优缺点： 优点：

PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。能忍受呼吸机的撒离。

PSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。对 PaCO２和酸碱平衡的控制较好。

PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定 PIP。PSV 模式通气时，平均气道压力较低，这与 PIP 通常低于其它容量切换的通式 PSV 的缺点：

VＴ为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VＴ则下降。呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物丰富的患者使用 PSV 模式时，应加以小心。

如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与 PSV 模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像 CPAP。无创通气

无创通气具有病人舒适、无痛苦，可保留语言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切开气道所致的多种并发症，而具有极大的吸引力。目前由于面罩质量的改善、漏气补偿技术使用、通气模式改进、触发灵敏度提高，以及触发后送气滞后时间缩短等技术的改进，无创正压通气已经得到普遍使用。如BiPAP及Auto-CPAP呼吸机已广泛使用在睡眠呼吸暂停低通气综合征，并用于轻症呼吸衰竭或脱机后的序贯治疗。

无创伤正压支持通气（Noninvasive Pressrue Support Ventilation, NIPSV）1.定义：

* NIPSV，也称为双水平气道正压通气（BiPAP），这是无创伤性的通气模式，同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。

* 如与常规呼吸机比较，IPAP 等于 PS，而 EPAP 则等于 PEEP。

* 这一模式的通气本质上等于 PS，差别在于 NIPSV 为一种流量触发的系统，应用时需通过鼻面罩来进行，因此不需建立人工气道（如气管切开或插管）。2.指征

① 慢性通气功能不全因伴有急性疾病发作而造成的呼吸衰竭。

② 慢性通气功能不全的患者中给予夜间呼吸支持，对有呼吸肌群功能不全的患者给予通气支持，如：胸壁疾病，神经肌肉疾病，或 COPD。

③ 对有睡眠呼吸暂停的患者，给予患者夜间通气支持。

④ 在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸开始前，给予 NIPSV。

⑤ 为避免气管插管或切开，而提供通气支持。

NIPSV成功治疗的关键因素

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年轻患者

疾病严重指数较低

无缺齿

口周漏气较少

意识清楚

能够与无创通气机相配合

高碳酸血症不十分严重(PaCO2 < 100 mmHg)

酸血症不十分显著(pH > 7.1)

无创通气后2小时，能改善生命指征和血气

欧洲一项对85例COPD患者接受无创通气或常规机械通气的临床随机对照研究表明，* 机械通气 1 小时后 NIPSV组 COPD 患者呼吸频率明显下降，* NIPSV组的机械通气并发症，从48%降到16%，* 死亡率从 29%降到 9%，* 住院日从 35日减少到

23日(P<0.05)。

* 临床研究表明，NIPSV 可改善生命指征，降低呼吸困难指数，对重症 COPD患者急性加重期减少气管插管。

优缺点： 优点：

能提供适当通气支持，而无需气管插管或气管切开，避免人工气道的某些并发症，患者能正常地饮食和说话。

用于监护病房，术后复苏和急诊室，可作为家用呼吸机和医院间转送病人时使用。提供吸气辅助，把潮气量“放大”，对微弱呼吸肌群提供帮助；

缺点：

形成一个密闭系统困难，需测定面罩漏气情况，并增加流量来代偿漏气。给予通气支持局限。且不能帮助患者清除呼吸道的分泌物。4.NIPSV 时的监护：

1.)呼出气潮气量（EVＴ）：NIPSV 时 EVＴ变化多端，应保持在 5－8 ml/ kg。2.)受压的区域，尤其是鼻梁部位。

3.)监护胃部胀气，必要时可放置胃管。第 五 节

机械通气的并发症

一、肺部气压伤：

1.机械通气时，肺部压力过高或肺部容量增加过多，可引起肺泡损伤或破裂，产生肺部气压伤：肺间质气肿、纵隔气肿、气胸和皮下气肿等

2.张力型气胸对心脏肺血管立即产生一种压迫效应，造成静脉回心血量的急剧下降和心输出量的减少。

3.吸气峰压（PIP）大于50 cm H２O，易发生肺部气压伤，如肺内有气体分布不均气压伤的发生率则更高。

* 肺气肿、哮喘、坏死性肺炎和 ARDS 时，平均气道压力也增高，更易发生肺部气压伤。4.摄床旁胸相是机械通气期间重要的监护措施。胸相有肺间质气肿为气压伤的早期征象，及时识别可避免发展为气胸。

* 肺间质气肿为一种气体逸出肺泡后沿血管周围鞘走行形成的 X 线征象。机械通气合并气压伤时表现为肺间质气肿、纵隔气肿或皮下气肿，而无气胸。

二、心输出量的减少和氧释放的下降

正压通气可引起低血压和心输出量减少，如血容量不足、心脏功能差和应用 PEEP 时, 血流动力学影响明显。机制如下： 1.正压通气增加了肺容量，肺泡压力和胸腔内压力, 胸腔内压力超过大气压力，导致静脉回心血量的下降。

2.肺容量的增加，使邻近肺毛细血管受压，导致了肺血管阻力的增加。右心室的后负荷因而也增加，右室的输出量受影响，进而也使右心室受累。

机械通气后如血压下降幅度较大，舒张压下降 > 30－40 mm Hg，且持续时间较长或有脏器灌注不良的表现，临床处理：

①重新设定各项通气参数：I:E，VＴ，采用 SIMV 通气模式或降低 PEEP，使气道平均压力降低。

②补充血容量或/和加用多巴胺等正性药物，使收缩压尽可能保持在 80 mm Hg以上。③采用某些通气模式，患者能用较多的自主呼吸或较低的吸气峰压。④对心功能不全的患者，慎用机械通气。

三、肾功能的变化和体液的正向平衡

1.正压通气时心输出量降低，肾血流量下降。且肾静脉压力增加使血流从肾皮质流向肾髓质，增加钠重吸收并降低肾小球滤过率，可使尿量减少。

2．肾脏灌注减少使肾素 －血管紧张素 －醛固酮系统受到刺激，进一步引起水钠潴留。

3．机械通气引起大血管腔内和心房内压力的变化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的减少等，加重水钠潴留。

机械通气时应注意体重、尿量、尿比重和肾功能变化。

保证血容量前提下，适当使用利尿剂和/或血管扩张剂，改善肾皮质和肾髓质的血流分布。但机械通气患者出现少尿时，有时与脱水、心力衰竭、肾功能衰竭、缺氧和CO２潴留有关。

四、肝功能受损和胃肠道的并发症：

机械通气使隔肌下降，腹腔内压、肝静脉压和门静脉压升高，肝脏发生淤血，加上心输出量减少，肝脏易发生缺血性损害。1.胆红素增加和肝功能异常。

机械通气可造成胆总管和十二指肠汇合处的粘膜淤血性水肿，使胆汁排出阻力增加，引起轻度淤胆。

一般不需特殊处理。2.胃扩张和胃肠道胀气：

可能与气管插管或气管切开套管气囊处漏气有关。

机械通气可使下腔静脉压增加，使胃肠灌注阻力增加，减少胃肠道的血流供应，此与胃肠道应激性溃疡有关，可导致消化道出血。

可使用 H２受体阻滞剂，如雷尼替丁，洛赛克；及去甲肾上腺素冰盐水胃肠灌洗等。胃肠道胀气明显时，可下胃管处理。

五、中枢神经系统：

1.正压通气使用 PEEP，胸腔内压力升高，下腔静脉和颈静脉压力增加，使头部静脉血液受阻，颅内压增加和颅内血流灌注减少。头部创伤、颅内肿瘤或其它颅内血管病变时，这些合并症增加。

2.心输出量下降和平均动脉血的下降也可造成颅内血流的减少。颅内压的升高会促进进 ADH 的分泌，因而加重水钠潴留，加重肾脏的合并症。

3.有颅内水肿或颅内压的增加，应避免使用 PEEP，也不要通过大量补体来稳定血流动力学。对于有脑血管病变的患者，应不用较高的平均胸腔内压来进行机械通气。

六、院内获得性肺炎 原因：

人工气道、如气管切开后易感染，失去了正常状态下上呼吸道对病原体的滤过作用。呼吸机消毒不严；

严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素；

呼吸道湿化不够，分泌物粘稠，纤毛运动减弱，分泌物在肺部沉积； 胃部、口咽部的病原体，主要为革兰氏阴性杆菌被误吸入支气管肺部。预防机械通气患者并发院内感染措施有：

抬高患者头部，防止胃液返流和吸入胃内溶液；

医护人员在接触患者之前认真洗手，严格无菌操作； 防止咽部滞留物误吸入下呼吸道； 保证呼吸道充分湿化；

雾化吸入抗菌素，胃肠道预防性应用抗菌素； 呼吸监护室内可设置空气净化装置。第 六 节

机械通气的撤离

一、撤机前的准备

1.有效治疗急性呼吸衰竭的直接原因，如支气管－肺部感染、肺水肿、支气管痉挛等。2.改善呼吸功能：

患者有充分的撤机准备，中枢神经系统有适宜的呼吸驱动力，未用镇静剂，纠正感染中毒和电解质紊乱所致的脑病，如近期内有脑血管意外者在神经功能有所恢复后才能撤机。

降低呼吸功负荷：包括减少气道阻力，缓解支气管痉挛，纠正引起通气量增加的因素，如发热、感染等。

3.增强呼吸肌群强度：补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应撤机后的工作负荷。应及早改用部分通气支持，预防呼吸肌群的废用性萎缩，改善心功能，使血流动力学保持在正常状态。

二、撤机的标准

符合以下呼吸功能指标时可考虑撤机。1.氧合指标：

FiO２< 0.5 时，PaO２> 70 mm Hg, 并且 PEEP < 5 cm H２O;或 PaO２/FiO２ > 200;

QＳ/QＴ< 20%。2.通气指标：

血气分析示：PaCO２35-45 mm Hg pH 为 7.3-7.45;VＤ/VＴ < 0.6。

3.呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。①每分钟通气量（MV）：正常6L/分，MV >5L/分，但<10 L/分，为撤机的理想指标。②最大每分钟通气量（MMV）：正常50－250L/分。MMV 可估计患者的呼吸储备能力。③潮气量（VＴ）：

VＴ> 300 ml 考虑撤机：

< 300 ml 无维持肺泡通气量的能力。

撤机前自主呼吸 VＴ> 5 ml/kg。VＴ降低不能产生足够的呼吸功及克服肺的弹性和阻力。④肺活量（VC）：正常65 －75 ml/kg，维持正常自主呼吸，VC 需达到10 －15 ml/kg，VC 代表了通气储备和强度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不张的能力。⑤最大吸气压力（MIP）:－20 cm H２O的 MIP 可准备撤机。NIP 代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。⑥呼吸频率（RR）：RR < 25 次/分 表示可以撤机。⑦呼吸频率和潮气量的比例（f/VＴ）：正常40 －60次/分/L（VＴ单位为 L），f/VＴ< 80，撤机较容易； 80 －105 需谨慎撤机；> 105 撤机困难。

三、撤机的方式

病情较轻、短期或间歇使用呼吸机者，可试验停机一小时，观察临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机，无需过度阶段。

长期使用机械通气者，可在加强氧疗的基础上，采用间歇停机的方法，锻炼患者的自主呼吸。停机前作好充分准备，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧浓度。停机宜在上午进行，开始停机 5 －10 分钟，每天 3 －5 次，同时密切观察血压、心率、呼吸、胸腹部呼吸运动情况，以及血气分析的变化。

如无异常可逐渐增加停机次数和时间，条件成熟后可完全停机。1.CPAP 撤机：撤机时应用 CPAP，患者所作呼吸功是增加的。

最初使用时间仅为 5 分钟，以后随着呼吸功能的改善可增加 CPAP 的时间。在间歇期仍使用完全机械通气支持。另外，应用 CPAP 时应逐渐降低正压水平，当 CPAP 减至3-5 cm H２O 患者能自主呼吸 2 －4 小时以上，撤机基本成功。2.PSV 撤机：

降低吸气压力支持水平，加大呼吸肌负荷。对心肺功能和呼吸肌群强度较差者适用。

PSV撤机，患者能控制呼吸频率、潮气量、吸气流量和吸气时间，舒适程度和耐受性较好。有支气管痉挛或分泌物较多时，则潮气量降低。

撤机开始，调节吸气压力，使 VＴ 达到 10 －12 ml/kg，随后下调压力水平，下调数值取决于患者耐受性和各项监测结果。

当吸气压力为-7 cm H２O时，稳定 4 －6 小时后可撤机。3.SIMV 与 PSV 联合应用撒机： 可使撒机更为平稳，* 开始时使用 SIMV 提供 80％的通气量，PSV 为 5 cm H２O以上，以克服呼吸机管道阻力，* 逐渐向下调节 SIM 频率，当下调至 2－4 次 / 分后，* 再将 PSV 压力水平下调到 5－6 cm H２O，稳定 4～6 小时可撒机。

四、撒机失败

（一）撒机失败的指标：有以下情况时应恢复机械通气：

①呼吸频率 > 30-35 次 / 分，异常的呼吸类型，胸腹部矛盾呼吸或应用辅助肌群，呼出气 VＴ< 5 ml/kg；SaO２降低或呼出气 CO２增加。

②血流动力学改变，心率变化>20次/分、心绞痛、心律不齐（快速心房纤颤、室性异位心律）ST 改变或血压下降超过 20 mm Hg、皮温改变。

③神经症状改变：如焦虑、神经错乱、躁动、嗜睡表明有低氧血症或高碳酸血症。

④f/VＴ> 80 时，需放慢撒机速度或暂停进一步撒机，若 f/VＴ> 105，需恢复机械通气。

恢复机械通气至少12～24 小时后，再尝试另一次撒机。

(二）撒机失败的原因：

①呼吸中枢不稳定:镇静剂副作用，CNS损伤、严重代碱。②呼吸功的增加：

a.每分钟通气量的增加，如疼痛、焦虑和不安所致的高通气；败血症所致的代谢率增加；生理死腔的增加。

b.弹性负荷的增加：如肺和胸的顺应性降低；PEEP。c.阻力负荷的增加：如下气道阻塞；呼吸道分泌物增多 ③呼吸驱动力衰竭： a.胸壁异常或疾病。

b.周围神经疾病：膈神经受损、颈脊髓损害、多发性神经病变、格林 －巴利综合征等。c.肌肉功能障碍：营养不良、严重的水和电解质失衡、神经肌肉阻断剂的效应。④左心室衰竭：

包括左室功能不全，冠心病等。

（三）撒机失败的处理： 1.增加呼吸机肌群的强度： 纠正营养不良和电解质失衡、改善心功能、缓解支气管痉挛；

增强膈肌功能和避免使用氨基糖苷类抗菌素以防止其对神经肌肉的阻断作用等。2.降低呼吸肌群的工作负荷：

积极治疗原发疾病（如感染）以降低代谢率，使用支气管扩张剂以减少支气管阻力，必要时可使用激素以缓解哮喘 COPD 患者的气道炎症。应用利尿剂以减少肺水。使用口径适当的气管插管（切开管）有助于撒机，口径较小的内管增加了气道阻力。

五、拔管

成功地撒机后，即要考虑拔管。

其时机为患者的呼吸功能进一步恢复，感染控制、痰量减少，具备相当的咳嗽能力，吞咽功能正常。

行气管切开的患者，气管套管拔管前要经过一段换管、堵管的准备时间，其间可观察患者的临床表现，决定是否再继续保留气管套管一段时间。

拔管前应彻底吸痰，术前宜禁食，为防止喉头水肿，拔管前1－2小时注射氟美松 5～10mg。拔管时，抽出气囊的气体。于深吸气末迅速将导管拔出。

篇3：机械通气病人护理的临床思维

1 机械通气病人护理临床思维的基础

机械通气病人护理临床思维的基础是护理某个具体病人之前必须掌握的病情特点、病人特点和机械通气相关知识等。

1.1 病情特点

1.1.1 基础疾病

如慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 病人, 采用无创通气方式, 应嘱咐病人少讲话, 少做吞咽动作, 防止大量气体进入胃内引起腹胀;采用有创通气方式, 注意观察自主呼吸在通气中的比例[1], 判断自主呼吸能力, 以尽早提醒医生给予撤离呼吸机 (撤机) 。严重哮喘病人行有创通气时, 不适当的吸痰刺激会加重气道痉挛, 增加气道阻力。肺切除术后, 肺容量减小, 呼吸机潮气量设置应相应减小。急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 病人, 使用呼气末正压通气 (PEEP) 时, 应尽量避免脱开呼吸机, 以保持稳定的PEEP作用。颅脑损伤病人, 正压机械通气会增加气道压力和胸腔压力, 间接影响颅内压。重症肌无力病人, 注意经常给予吸痰刺激, 将吸痰管插入气道深部刺激气管隆突诱发咳嗽反射和自主呼吸, 但需注意动作轻柔和无菌操作。

1.1.2 并发症

肺部感染、肺不张病人, 应加强翻身叩背, 保持气道通畅, 促进患侧肺通气和肺复张。呼吸道干燥、痰液黏稠病人, 应加强雾化和湿化, 给病人多饮水或鼻饲增加水分。气道黏膜出血, 注意吸痰动作要轻。血气胸病人行机械通气时, 应注意胸腔闭式引流的通畅。

1.1.3 意识状况

意识清醒病人, 对机械通气有恐惧感, 表现出不耐受、睡眠障碍或精神错乱, 甚至出现逆反心理, 如自行拔管等;意识不清病人, 对机械通气出现的问题不能做出相应的反应, 如管道脱落、呼吸机不送气、呼吸道堵塞等, 病人无法反馈信息, 护士应主动发现问题, 及时处理。

1.1.4 自主呼吸状况

无自主呼吸病人需要完全呼吸机支持, 在保持气道通畅的前提下, 重点观察呼吸机工作状况, 及时发现呼吸机故障, 同时床头备用简易呼吸器。有自主呼吸病人常采用辅助通气模式, 重点观察是否出现人机对抗。

1.1.5 血压

呼吸机使用不当会影响血压, 气道压力增加, 会使胸腔压力增加, 回心血量减少, 血压降低, 如是休克病人, 则不利于休克的纠正。血压明显或持续下降伴心率增快, 应及时通知医生。呼吸机支持条件不够, 病人会出现呼吸费力、呼吸急促、心率增快、血压升高等。

1.2 病人特点

1.2.1 年龄和性别

儿童由于不配合治疗, 必须严密监护, 防止意外。老年人反应较差, 出现不适感, 不愿意表达, 容易产生呼吸机依赖。成人耐心较差, 急于脱机拔管, 容易出现意外。不同性别病人机械通气应符合各自的生理特点, 如女性病人潮气量一般低于同龄男性。

1.2.2 营养状态

机械通气增加病人能量消耗, 使病人容易出现疲劳。营养状态较差的病人, 应积极补充营养, 防止营养不良而影响撤机。肥胖病人容易出现舌后坠, 不宜采取无创通气。贫血或低蛋白血症、水肿病人, 机体抵抗力差, 长期机械通气容易引起感染等并发症。

1.2.3 心理社会特点

如老年人主要是焦虑和依赖;长期或多次接受机械通气治疗的病人, 情绪消极被动;不同信仰病人会以不同的方式寻求心理安慰, 医护人员应适当、有原则地尊重病人, 满足病人的追求。

1.2.4 经济状况

经济条件差、家庭支持缺乏的病人, 大部分表现紧张焦虑, 但有良好的遵医行为。长期机械通气病人经济负担重, 给病人造成很大的心理压力。

1.2.5 文化程度

文化水平高的病人, 考虑的问题比较多, 如角色的转变、工作学习中断、担心治疗预后等, 病人常常出现失眠、精神错乱。文化水平低的病人, 遵医行为较差, 容易出现意外。

1.3 机械通气相关知识

1.3.1 不同连接方式护理重点不同

机械通气连接方式分无创和有创通气连接。无创通气连接如鼻、面罩连接正压通气, 重点观察有无漏气和通气效果。有创通气连接一般采用经鼻、经口气管插管或气管切开连接呼吸机。经鼻气管插管重点是防止导管对鼻黏膜的压廹和鼻窦炎的发生。经口气管插管主要是不容易固定, 不便于口腔护理, 导管留置时间宜短。气管切开创伤大, 重点防止出血、感染、脱管等并发症。

1.3.2 机械通气模式

无创通气模式根据病人自主呼吸情况选择所需模式。有创通气模式分为控制通气和辅助通气。容量控制通气 (VCV) , 应重点监测气道压力、呼出潮气量和分钟通气量的变化[2]。压力控制通气 (PCV) , 应重点监测潮气量、吸气时间和呼吸频率的变化[2]。辅助通气模式如同步间歇指令通气 (SIMV) , 护理重点观察病人有无呼吸费力, 防止出现呼吸肌疲劳;压力支持通气 (PSV) 应根据病人自主呼吸能力, 调节压力支持水平;持续气道正压通气 (CPAP) , 要求病人的自主呼吸能力较强[3], 如自主呼吸较弱, 应及时汇报医生, 更换呼吸模式。

1.3.3 机械通气参数

无创通气设置的参数主要是吸气时间、吸气压力、呼气压力和吸氧浓度 (FiO2) 。有创通气设置的参数主要是潮气量 (VT) 、气道压力、呼吸频率、吸:呼比、吸气时间、吸气流速、呼吸机触发灵敏度、FiO2和各种报警范围等。VT设置过大会引起容积伤;气道压力调节过高会导致气压伤。FiO2一般40%左右较为适宜[4], 吸痰前后可给3 min～5 min纯氧吸入, 吸痰结束后要随时调节至正常范围, 避免发生氧气中毒。

1.3.4 监测指标

主要观察生命体征指标, 如呼吸、心率增快与呼吸机有关, 应及时调整呼吸模式。脉搏血氧饱和度 (SpO2) 如偏低, 首先要检查传感器是否在位、手指末端血循环情况, 灰指甲会影响SpO2 监测;吸痰时SpO2<90%, 需暂停吸痰。中心静脉压 (CVP) 可间接反映气道压力的变化, 如机械通气病人, 在无低血容量情况下, 出现CVP偏低, 可能由于胸腔压力过高, 影响回心血量而造成, 应配合医生及时调整呼吸机参数。

1.3.5 通气效果评价指标

机械通气有效的表现是病人由烦躁转为安静, 呼吸困难缓解, 人机配合良好, 发绀减轻或消失, 胸廓抬起明显, 两侧呼吸音对称。动脉血气分析, 如PaO2<60 mmHg, 表示组织的氧供不足[5], 二氧化碳分压 (PaCO2) >45 mmHg表示通气不足, <35 mmHg表示通气过度[5]。

2 机械通气病人护理临床思维的要点

机械通气病人护理临床思维的要点包括基础护理、一般情况观察、饮食与营养、人机同步、呼吸机监护和报警、撤机时的护理、心理护理等。

2.1 基础护理

口腔护理前先检查人工气道固定、气囊充气的情况。气管插管、烦躁病人口腔护理一般需2名护士配合操作, 擦洗口腔时防止气管导管滑脱或上下移动造成黏膜损伤。吸痰遵循先气道后口腔的原则[6], 根据痰鸣音、咳嗽咳痰情况判断吸痰时机。病人有明显的喉鸣, 应考虑气囊有无漏气或破裂[7]。翻身时应有专人检查呼吸机管道。更换床单时注意保护气道, 防止灰尘飞扬。

2.2 观察病人的一般情况

病人烦躁常见于脑缺氧未改善、体位不适、疼痛、饥饿、口干、尿潴留、不耐受气管插管、不适应机械通气等。病人出现兴奋、意识恍惚、胡言乱语, 警惕过度通气引起的碱中毒。动态监测血压变化, 烦躁、频繁咳嗽、吸痰刺激可使血压升高;血压与病情不符, 应检查肢体的位置、血压带是否过紧或过松等, 观察肢体温度、末梢有无发绀等。

2.3 饮食与营养护理

无创通气病人在病情允许的情况下, 可自行进食。有创通气病人常常不能经口进食, 应根据病情尽早给予胃肠营养, 鼻饲时要防止反流误吸。机械通气病人应给予足够的营养支持, 过高的营养较正常情况下消耗更多的氧气, 产生更多的二氧化碳, 导致呼吸衰竭、心功能不全[8], 不利于病情恢复和脱机拔管。

2.4 对人机不协调进行护理

因病人因素引起的不协调, 如烦躁不安, 可遵医嘱适当使用镇静剂;气道阻塞引起, 首先应畅通气道, 解除阻塞, 加强湿化和吸痰等气道护理。呼吸机因素引起, 应检查呼吸机的性能, 观察呼吸机参数设置是否正确。护理操作不当引起, 应熟练进行各项护理操作, 减轻病人的痛苦, 如注意吸痰动作要轻, 吸痰持续时间不宜过长等。

2.5 呼吸机监护与报警应注意的问题

2.5.1 呼吸机使用前应注意的问题

电源线连接是否松动, 管道连接是否正确、是否紧密。如使用空压机, 应参照空压机使用说明书进行操作, 压力设置在呼吸机工作范围内。呼吸机与病人连接之前需测试性能, 应用模拟肺测试潮气量是否与设置相符、机器有无漏气、报警系统是否正常等。

2.5.2 呼吸机管道的消毒、更换

呼吸机螺纹管、湿化器、连接接头使用之前必须严格消毒。螺纹管采用500 mg/L～1 000 mg/L消毒灵浸泡30 min后, 用清水冲洗晾干备用。目前认为呼吸机管路7 d更换1次为宜[9,10], 不需要频繁更换, 但有血液或痰液污染时应及时更换。不同的病人应重新更换一套管道。使用湿热交换器 (人工鼻) 每周更换1次是安全的[11], 但有痰液污染或堵塞应及时更换。

2.5.3 呼吸机报警的处理

呼吸机报警时, 应立即观察病人情况, 初步分析报警原因, 并及时向医生汇报。如氧源、气源不足应及时调整。气道压力高, 检查管道有无打折、扭曲, 呼吸道有无痰液堵塞等。气道压力低, 检查管道有无漏气, 气囊充气是否到位。窒息报警 (病人自主呼吸微弱或消失, 不能触发呼吸机送气而报警) , 首先观察病人自主呼吸情况, 调节好窒息通气模式或后备式通气模式, 必要时报告医生。

2.6 护理机械通气病人应注意的安全问题

当呼吸机突然不送气, 应立即将呼吸机与病人分离, 迅速用简易呼吸器进行人工通气, 然后检查呼吸机不送气的原因。短时间内无法再启用呼吸机, 应立即更换呼吸机。四肢能活动的病人, 一般应给予适当约束, 防止非计划性拔除气管导管。头部有自主活动能力的病人, 呼吸机管道固定时必须有足够长度让病人自行调整头部位置。使用中的呼吸机一般不要搬动, 如需搬动必须保证安全。

2.7 撤机护理

撤机前加强与病人沟通, 告诉病人自身的呼吸已基本能满足机体需要, 鼓励病人自主呼吸。间断撤机病人, 应根据病人具体情况, 避免反复出现气急等不适感使病人丧失信心。撤机后了解病人的主诉, 及时评估生命体征, 30 min后监测动脉血气分析, 根据指标判断病人撤机能否成功。

2.8 机械通气病人的心理护理

如儿童喜欢听好话、受表扬, 希望得到爱护和保护, 绝不能训诉、恐吓。对发病急或突然创伤的病人, 应反复解释机械通气的重要性, 一旦出现病情好转的指标, 及时向病人反馈。对长期机械通气的病人, 医护人员不能拒绝病人的要求, 应了解病人的心灵创伤, 建立良好的护患关系, 让病人在愉快的心境下接受长期治疗。

摘要：机械通气病人护理是实施机械通气治疗的具体措施, 在护理机械通气病人之前需掌握病情特点、病人特点和机械通气相关知识;护理机械通气病人时, 应考虑对病人如何进行基础护理、一般情况观察、饮食与营养、人机同步、呼吸机监护和报警、撤机时的护理、心理护理等, 以减轻病人痛苦, 预防并发症发生。

篇4：机械通气临床应用策略

【摘要】 机械通气是外科抢救危重病人的常规临床应用策略，在病情明显加重并出现呼吸危象时，需要立即建立人工气道，同时应用机械通气来保持呼吸畅通，保证正常对机体器官的供氧，维持机体处于有效、正常的生理代谢过程，尽可能地为进一步抢救治疗争取时间并创造有利条件。在全面评估肺部病变的进展及肺外疾病的实际情况，把握撤机的条件及时机，在充分掌握疾病的演变、发展及转归的情况下，才可进行撤机。

【关键词】 机械通气;外科抢救;生理代谢

【中图分类号】 R472

【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0048-01

0引言

机械通气是外科抢救危重病人的常规临床应用策略，由于在各种危重病中，肺部是最为容易受累的靶器官，当其无法维持气体的正常交换时，就可能继发呼吸衰竭，轻者可并发肺损伤，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征，严重威胁患者的生命，因此，临床认为，在病情明显加重并出现呼吸危象时，需要立即建立人工气道，同时应用机械通气来保持呼吸畅通，保证正常对机体器官的供氧，维持机体处于有效、正常的生理代谢过程，尽可能地为进一步抢救治疗争取时间并创造有利条件。本文就机械通气对抢救外科危重病患者的临床应用及其应用策略，综述如下： 

1 机械通气的适应症

1.1 有效地纠正严重呼吸性酸中毒

对于发生严重呼吸性酸中毒的机械通气患者，主要的监测指标为C02分压和PH值，尽可能地将整个呼吸通气过程维持在动脉血的35~45mmHg 的C02分压和7.35~7.45的PH值范围内^[1]。对于需要过度换气来将颅内压降低的患者应调整C02分压低于正常的水平，合并慢性呼吸衰竭并趋于急性恶化的患者应调整C02分压高于正常的水平。

1.2 有效地纠正低氧血症，从而缓解组织缺氧的症状

对于发生低氧血症的机械通气患者，主要的监测指标为Ca02、SaO2及P02等，通过加上呼气末正压(PEEP)和将吸氧浓度增高来尽量维持动脉中的血氧浓度达到符合临床需要的水平。其主要适用于：对发生呼吸窘迫的病人进行有效缓解，防治肺不张，一般采取正压通气的方式；对合并呼吸肌疲劳的病人使之逆转，可配合神经肌肉阻滞剂或镇静剂一起使用，提高治疗的安全性，降低发生呼吸抑制的危险；使胸壁保持其稳定性，尽量降低心肌或全身的耗氧率：对完全性丧失胸廓功能的病人，可采取机械通气尽量使其胸壁的呼吸矛盾运动得以缓解，并通过给予适当的通气协助肺膨胀^[2]。

2 临床中常用的通气模式

2.1 同步间歇指令通气(SIMV)与间歇指令通气(IMV)模式

通气机依据指令对患者间歇提供正压通气，称IMV；通气机依据指令让患者在间歇期间采取自由呼吸，自主呼吸与指令呼吸达到完全同步，称SIMV。

2.2 辅助通气(AV)模式

此模式需要靠患者用力吸气来触发，合适调整并触发其预设通气条件及灵敏度是正确使用AV的关键。

2.3 控制通气(CV)模式

呼吸机完全控制病人的呼吸。

2.4 辅助 控制通气(A-C)模式

综合以上AV与CV的特点，一般依靠患者进行触发通气，备用预设频率以CV为标准，若用力吸气时亦无法触发备用频率时，通气机则自动以备用频率将其取代^[3]。

2.5 压力支持通气(PSV)模式

通气机一般情况下以提供恒定气道压力的方式来协助患者吸气，尽可能使吸气的阻力缓解，并扩张肺脏，属于目前ICU中最为常用的通气模式，不仅可支持病人长期通气，还可提供相应的撤机技术。

3 机械通气的模式合理选择

具体机械通气的模式选择如下：对于病人合并严重呼吸中枢抑制甚至呼吸停止的情况，通常呼吸肌处于严重疲劳、麻痹甚至衰竭，应选用完全通气支持（CV）；对于病人得到一定缓解呼吸肌疲劳的情况下，表明其部分具备能自主呼吸时，应注意观察并及时改用部分通气的支持治疗。有相关研究发现^[4]，合理选用部分通气支持有非常重要的临床意义，一方面可有效避免病人由于发生呼吸肌萎缩进而产生对通气机的依赖，另一方面可有效防治由于长期使用机械通气引起的并发症或不良反应。另外，通气机与自主呼吸容易同步，因此，往往正压通气引起的血液动力学的不良影响，可部分减少恰当应用通气支持的时间，从而也可进一步减少并发症的发生，通过改变病人适应通气的能力，将其逐步调整为通气的水平，密切观察病人在能够完全具备自主呼吸能力的时机，及时对其撒机。

4 撤机条件及时机 

外科在抢救危重病人的过程中，应用呼吸机有效改善病人的组织供氧，能促进病情向良性循环发展，但应用机械通气是作为一种辅助性手段，贯穿在治疗的全过程中，对于呼吸机的脱离，需要在全面评估肺部病变的进展及肺外疾病的实际情况，把握撤机的条件及时机，在充分掌握疾病的演变、发展及转归的情况下，才可进行。临床一般认为肺外撤机的基本条件与时机为体内各器官的功能基本恢复正常，具备相对稳定的机体内环境。有研究表现^[5]，如何把握撤机的条件和时机，不仅需要参照常规的撤机参数，还必须严格遵守肺内、外的某些重要的指标，常用的肺内指标有小潮气量通气（PEEP=0）、血气恢复正常、胸片显示双肺野清晰、肺部感染得到控制、无出现呼吸肌疲劳，以自主呼吸为主；肺外指标有肾衰进入多尿期、消化道功能逐步恢复、吻合口漏闭合、腹部病变基本稳定、机体创伤后情况相对平稳、休克得以纠正、胸腔感染基本得到控制、重症肌无力的危象得到良好控制、明显减轻脑水肿、明显改善继发肺水肿的负荷加重情况、明显改善脑缺氧情况及呼吸肌麻痹症状基本消失。临床中对于撤机的关键因素基本达到共识，即根据病人的具体病情发展，合理选用呼吸机的不同模式。

参考文献

[1] 张晓风，机械通气应用策略[J]，医学信息，2009，22（3）：386-387

[2] 解立新，刘又宁，不同原因所致呼吸衰竭的机械通气策略[J]，中华结核和呼吸杂志，2008, 31(10)：56-72

[3] 叶宏伟，郑峰，冯玉峰等，序贯机械通气策略治疗连枷胸呼吸衰竭的效果[J]，实用医学杂志，2011, 27(1)：56-59

[4] 褚明永，急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略新进展[J]，中华全科医学，2011, 09(2)：56-72

篇5：机械通气的临床应用

北京积水潭医院急诊科 赵斌

一、机械通气的发展历史

PPT2 显示的是负压呼吸机（铁肺)，1928 年 Boston 儿童医院将无创通气首次用于临床。20 世纪 40 ～ 50 年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用。但由于体积庞大，不能对重症病人进行气管插管，所以负压呼吸机逐渐被正压呼吸机所替代。1955 年麻省总医院首次使用有创通气，现已成为机械通气的标准。

新一代通气机（有创）： PPT3 显示的是新一代有创通气机。

新一代通气机（无创）： PPT4 显示的是新一代无创通气机。现在无创通气技术发展很快，在临床应用得越来越多，不同型号的无创通气机也越来越多。

二、机械通气的功能

机械通气的是一种脏器功能的支持手段，但它只能暂时替代呼吸肌肉，在短时间内帮助患者完成必要的氧合和二氧化碳的排出，并不能替代肺脏的所有功能。所以对于呼吸衰竭的病人来说，控制原发病是一个最重要的手段，原发病控制好，呼吸功能得到改善后，呼吸机便可以撤离。除心源性肺水肿、连枷胸外，呼吸机对原发病没有治疗作用，它主要是为原发病的治疗赢取时间。

三、机械通气的目标

通过改善气体交换，纠正低氧血症，缓解急性呼吸酸中毒。缓解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗，纠正呼吸肌疲劳。通过改变压力控制通气、辅助呼吸等，涵盖了所有的通气模式。

1.控制通气（CV）

呼吸机完全替代患者的自主呼吸，包括容量控制和压力控制。其呼吸频率、潮气量、压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。适用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止者，可降低呼吸功，恢复呼吸肌疲劳。但如果参数设置不当，可发生通气过度或通气不足，自主呼吸恢复及增强时易发生人机对抗，长时间易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，以致导致脱机困难。

2.辅助控制通气（A/CV）

辅助控制通气是辅助通气与控制通气的结合。当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气；当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气；这样可以保证患者最基本的每分通气量。每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同。每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致。辅助控制通气可以降低呼吸功耗，导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生。

3.辅助控制通气（A/CV）

在辅助控制通气中，所要设定的参数包括触发敏感度（吸气触发，分为流量触发、压力触发和时间触发）。定容型的吸气过程可以调整潮气量、流量、流量波形、吸气时间等，定压型的吸气过程可以设定吸气压力、吸气时间。还包括呼吸切换，同时要提供后备频率。

4.同步间歇指令通气（SIMV）

可以间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同。指令通气可以与自主呼吸同步，间歇指令通气之间为自主呼吸，这种自主呼吸增加了氧耗，增加了呼吸功，但可以减少呼吸机的依赖。

5.同步间歇指令通气（SIMV）（1）需要设定的具体参数包括： 吸气的触发：流量、压力或时间触发。

（2）吸气过程：定容型包括潮气量、流量、流量波形、吸气时间等；定压型包括吸气压力、吸气时间。

（3）呼气切换：时间、容量。（4）触发窗（5）指令频率

6.压力支持通气（PSV）

压力支持通气模式实际上是自主通气模式，在患者自主呼吸的过程中，给予压力支持。病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率。人机协调性优于其它模式，利于呼吸肌肉功能的恢复。但是病人的潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变。

7.压力支持通气（PSV）需要设置的参数包括：

（1）吸气触发：流量或压力触发。（2）吸气过程：吸气压力支持。（3）呼气切换：流量切换。8.持续气道正压通气（CPAP）

同样是一种自主呼吸模式，只给一个机械水平的压力，所有的触发都靠病人自己。CPAP 的模式相当于呼气末正压的功能。适用通气功能正常的低氧患者。在 CPAP 模式中，潮气量会因频率和吸气流速而定，取决于患者。

9.呼气末正压通气（PEEP）

呼气末正压通气是在控制呼吸条件下的呼气末正压。与其他模式在一起使用，如辅助控制通气、同步间歇指令通气。在自主呼吸过程中，ZPAP 模式相当于在呼气末正压通气。呼气末正压通气可以增加患者的功能残气（FRC）及改善氧合。

七、急诊常见呼吸衰竭

呼吸中枢抑制 ： 脑炎、脑血管意外、电击、镇静安眠药中毒、心跳呼吸骤停。胸廓、胸膜病变：胸部外伤、大量胸腔积液、大量气胸。

呼吸肌麻痹：脊髓损伤、脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、有机磷农药中毒、毒蛇咬伤等所致的。

气道阻塞：溺水、窒息； AECOPD、重症哮喘。肺循环：急性肺水肿。

肺部病变：重症肺炎、ARDS、肺间质纤维化。

八、ARDS 的治疗策略

（一）ARDS 气管插管指征

1.经常规治疗病情无好转

2.严重的氧合障碍： FiO 2 >50%，PaO 2 <60mmHg 3.严重的呼吸窘迫症状 4.出现呼吸性酸中毒

（二）ARDS 肺组织病变特点

PPT26 显示的是 ARDS 肺组织病变特点。A 区是识辨区，B 区是正常肺组织，C 区是肺萎陷区。整个肺容积正常的只占 1/3。这类病人出现呼吸衰竭时，如果按正常的通气量给病人进行治疗，有可能导致肺过度充气，产生容积伤，容积伤反过来又加重病人氧合的困难。

（三）肺保护性通气的实施

所以对于 ARDS 的病人，应进行肺保护性通气策略。包括限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤，应用 PEEP，减少肺萎陷伤。

PPT28 显示的是国外的一项临床实验研究，比较了传统模式和肺保护性通气模式治疗 ARDS 患者的效果，发现使用肺保护性通气模式的病人的死亡率较使用传统通气模式的病人明显下降。

（四）其他机械通气辅助治疗

1.肺泡复张手法（RM）（1）控制性肺膨胀（2）PEEP 递增法（3）压力控制法(PCV)（4）CPAP 法（5）HFOV（6）俯卧位

在实施 RM 时，选择时间点应在 ARDS 早期，对于肺外源性 ARDS、胸壁顺应性较好患者，使用 RM 治疗效果较好。RM 实施后应使用高 PEEP（15-26cmH 2 O）维持肺泡复张。

2.高频振荡通气（HFOV）

高频振荡通气是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式。通气频率至少为机体正常呼吸频率的 4 倍，潮气量近于或小于解剖死腔。应用于传统通气治疗失败的重症 ARDS 患者、发生气压伤的 ARDS 患者。能显著改善氧合，但强调早期应用。目前存在的主要问题是对病死率的影响。

3.气道压力释放通气（APRV）4.保留自主呼吸

5.俯卧位通气（Prone）

俯卧位对 ARDS 呼吸病理生理的影响：功能残气量增加；通气血流比好转；膈肌的运动方式和位置改善；引流较容易；减少纵隔和心脏对肺的压迫；改变胸廓的顺应性。有研究表明，ARDS 患者在俯卧位时能减少 11% 的肺内分流，能改善肺重力依赖区的通气血流比例。俯卧位通气对非重力依赖区的分流不会产生大的影响。俯卧会减轻心脏对肺的压迫，仰卧时左肺受压(42 士 8)%，右肺受压(16 士 4)%，俯卧时左肺受压≤ l%，右肺受压≤ 4%。

对氧合指数低于 88、简化急性生理评分（SAPS）>49 分的患者可降低病死率。所以临床推荐，常规机械通气治疗无效的重度 ARDS 患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。

6.一氧化氮吸入治疗（iNO）7.体外膜氧合（ECMO）

（1）ECMO 治疗 ARDS 的适应证：

严重通气 / 换气功能障碍：在吸纯氧条件下，氧合指数 <100 ；肺泡动脉氧分压差 >600 mmHg ； Murray 肺损伤评分≥ 3.0 ； pH<7.2。

（2）年龄 <65 岁。

（3）传统机械通气时间 <7 天。

九、中枢性疾病的机械通气治疗

（一）中枢疾病对呼吸功能的影响

脑血管病、脑 / 脑膜炎、颅内肿瘤、颅脑外伤可引发患者呼吸中枢损害，导致呼吸衰竭；使自身免疫受抑制；使咳嗽反应减弱，出现吞咽障碍；导致吸入性肺部感染，这种感染也可导致呼吸衰竭；导致肢体运动障碍持续卧床，持续卧床会导致病人呼吸残气量减少，肺组织淤血，出现肺不张，产生呼吸衰竭；还可以导致肺淤血、肺水肿、肺炎，出现呼吸衰竭。在急诊室，这些相关呼吸系统疾病通过不同的病理生理途径，最后都会引发呼吸衰竭。

（二）中枢性疾病的机械通气治疗

病人一旦出现呼吸不规则、浅慢呼吸或呼吸停止，应予气管插管、呼吸机辅助通气。予以 SIMV+PSV 模式，参数设置为 12-18 次 /min、潮气量 8-10ml/kg、PSV 10-15cmH 2 O、Fi0 2 40-60 ％。

十、慢阻肺的机械通气治疗

（一）AECOPD 有创通气的应用指征

慢阻肺急性发作也是急诊科常见的疾病，当出现以下指征时，给予有创通气。1.严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄。2.呼吸或心跳停止。

3.呼吸抑制（RR ＜ 8 次 / 分）或严重呼吸困难（RR ＞ 40 次 / 分）。

4.pH ≤ 7.20，且治疗中 PaCO 2 进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗 PaO 2 <50mmHg）。

（二）通气方式的选择及参数调节

AECOPD 病人多有昏迷和二氧化碳储留，早期在选择模式时多选择控制模式通气。随着二氧化碳的排出，病人神志逐渐好转，后期多选择辅助通气为主的模式。所以对于 AECOPD 的病人，常用的模式为同步间歇指令模式。

（三）通气参数调节原则

1.保证基本通气及氧合即可，不可操之过急。

2.尽量降低气道压，保证充分呼气。宜低通气，慢频率，长呼气。（1）潮气量（VT）： 6 － 8ml/kg。（2）通气频率（F）： 12-20 次 / 分。（3）吸呼比（I/E）： 1/3 － 1/2。

（四）AECOPD 序贯机械通气

AECOPD 病人对低氧是耐受的，所以保证基本通气的氧合就可以，不必给予高浓度氧，除非病人出现呼吸停止、呼吸频率过慢、血氧分压很低。AECOPD 急性期病人出现神志改变、二氧化碳储留较严重时，给病人进行早期的有创机械通气治疗。随着二氧化碳储留的改善，原发感染逐渐控制，则将有创通气切换为无创通气，这样可减少病人有创通气的时间。因为长时间的有创通气时间会导致呼吸机相关性肺炎的发生，加重呼吸衰竭，导致撤机困难。

切换的时间点称为肺部感染控制窗。病人痰液引流问题已得到较好的解决、严重呼吸衰竭得以纠正、发热已经有所下降、胸片已有改善，这时称为肺部感染控制窗。控制窗出现后应拔出气管插管，由有创通气转为无创通气。

十一、急诊机械通气成功关键

（一）应用指征的把握

1.对导致呼吸衰竭原发病的了解。2.掌握上机时间：充分估计预后；宜早不宜晚；严密观察呼吸形式、神志和血气变化。3.禁忌证：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌证。

（二）操作技术规范

设置报警是必不可少的习惯。

篇6：机械通气教案

课程名称：机械通气

教学题目：人工气道机械通气的相关护理 目的要求: 掌握人工气道机械通气的护理要点。掌握需要行人工气道机械通气的临床指证。掌握呼吸机的管道护理。掌握呼吸机的相关参数。教学重点：

人工气道机械通气的护理要点 呼吸机的管道护理 教学难点：

人工气道机械通气的临床指证以及护理。教学资源：病例 资料 教学进程：

结合实际病例讲解。理论与实际相结合。教学结束提问考核了解掌握情况。主要教学内容： 呼衰发生后及时有效的行人工气道机械通气是救治关键。而气管湿化和温化、及时有效吸痰、气囊护理、感染预防对提高抢救成功率起到非常重要的作用。机械通气是临床抢救和治疗AOPP的主要方法。常见的机械通气主要是气管插管或气管切开，密切观察病情和正确的护理，有助于提高疗效，减少并发症发生。

1．密切观察病情变化 密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化。严密观察病人神志、口唇、皮肤、胸廓起伏情况。自主呼吸频率的变化及有无人机对抗等，同时加强基础护理和生活护理。重视心理护理 主动关心病人，了解他们的心态。护理人员细致的解释和安慰性语言可以起到增强病人自信心和通气治疗的作用。应向病人说明机械通气的目的及需要配合的方法等。服务态度要和蔼，操作要轻柔，以增加病人的安全感。也可让有书写能力的病人把自己的感觉写出来，必要时请家属和病人交流，有时会取得良好的效果。加强口腔护理 因病人大多经口气管插管，禁食，加之大量阿托品的应用，抑制了涎腺及气管黏液腺的分泌，出现口腔及上呼吸道干燥症状，使口腔及上呼吸道环境发生改变，易于细菌生长繁殖。曾有报道AOPP病人医院感染腮腺炎的病例。4 加强气道管理

4-1 严格无菌操作 由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会，因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换，吸盘每日更换2次，防止医源性肺部感染。感染预防，气管切开是理想人工气道。气管切开者，气管套管应用双带结固定，观察切口有无渗血、皮下气肿、纵膈气肿等发生。保持气管套管外周清洁，每班用生理盐水清洁伤口，用络合碘消毒周围皮肤，并更换无菌敷料，病房应每天开窗通风，严格限制探陪人员，每班用“84液”湿拖地面，并进行空气消毒，每天床旁桌、椅抹洗一次，每班行口腔护理，留置导尿管病人用络合碘消毒尿道口，定时翻身、叩背，每4小时更换气管切开护理盘，并保持无菌。

4-2 气管插管保持固定 昏迷程度轻或意识清楚的病人，因经口气管插管的耐受性差，经常会竭力将导管吐出。若导管固定不好，既会因导管的上下移动而滑出，给病人带来生命危险；也会因导管的活动导致与气管黏膜的摩擦增加而损伤黏膜。我们在固定导管时除常规用胶布交叉固定外，还加用寸带固定，寸带松紧度以容一指即可。如病人的耐受性极差，可遵医嘱应用镇静剂，并适当约束病人。4-3 气道湿化 充分进行气道湿化是气道护理中的重要环节。因阿托品的应用抑制了气管、支气管黏膜腺体的分泌，以及气管插管（切开）后吸入的气体失去了呼吸道的加湿作用，均导致了呼吸道的干燥而有利于痰痂的形成。湿化液选用蒸馏水或灭菌注射用水，方法为1～2ml q30s缓慢注入气管插管内，而不能用生理盐水或加入药物。因生理盐水作为湿化液不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染［3］。

4-4 体位引流 根据病情每2h翻身、叩背1次。目的是促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气氧合功能，同时也可以改善皮肤血运，防止褥疮发生。

4-5 适时吸痰 适时吸痰是完成气道湿化的最终目的促进痰液排出。过频吸痰易造成病人不耐受和对抗，损伤气道黏膜，而当病人出现气道压升高或咳嗽时，痰液往往已积蓄较多，影响了通气弥散功能。及时有效吸痰 一般采用40～50cm表面光滑，柔韧适度，头端有侧孔的吸痰管，其管径不易过粗，外径应小于套管内径的一半以上，防止负压过大造成肺泡萎陷。吸痰动作要稳、准、快、避免损伤粘膜，切忌将吸痰管反复长时间地抽插。禁忌一插到底，以免将气管的痰液带入到气管深部引起感染。吸痰前后应给纯氧或高流量的氧气吸入1～2分钟，防止低氧血症，吸痰时应注意观察患者面色、SP02、HR等情况，每次吸痰时间不易超过15秒，吸痰时吸痰管进入人工气道可引起呼吸困难，故吸痰前最好将气囊内气体放尽。对严重肺部感染伴有痰潴留的病人，可行气道洗涤术，成人可在气道内注入2％的碳酸氢钠或生理盐水5～10ml，操作者提高氧浓度及通气量，吸痰动作迅速，吸痰管在气道内停留少于15秒，及时有效翻身叩背，促进痰液引流，防止压疮。叩背时手呈空杯状，在胸背部进行有力叩击，翻身时注意头部与呼吸机送气管，保持在同一水平线上，防止送气管脱落、扭曲。痰液粘稠不易吸出时，先向导管内滴入3～5ml湿化液后再吸引。

4-6 定时放松气囊 注意气囊充气要合适，一般充气量4～5ml，过多可引起气道损伤，过少则易引起误吸。气囊应每隔6～8h放气5～10min,以解除局部黏膜压力，避免气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死。气囊护理 ：气囊压力是决定气管粘膜是否损伤的主要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，保持在18.4mmHg以下，即低于正常毛细血管灌注压，放松气囊前后必须及时吸痰，应先行气管内吸引，再行口鼻腔吸引，放气后换吸痰管再吸气管内分泌物，气放气时加大潮气量200ml左右，以满足换气需要，并守候在床旁，防止脱管。机械通气时每4h放气一次 7 加强营养支持 营养支持是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障。我们一般于机械通气当天或第二天给予静脉营养支持，胃肠道持续负压吸引2～3天后增加胃肠内营养支持。如果进食过早体内毒物以及肝脏氧化代谢产物排泄不完全，食物刺激胆囊收缩后随胆汁一起进入肠道被再次吸收而引起病情反跳［5］。胃肠内营养第1天以水、米汤、面汤为主，刺激肠蠕动，恢复肠功能，抑制肠道菌群移位。第2天开始增加：有条件者选用能全素等，无条件者可给牛奶、肉、米汤等流质食物。总之营养液要选用高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物。8 脱机时的护理

8-1 心理护理 由于病人依靠呼吸机呼吸，减轻了自身负担，特别是带机时间长的病人，一旦脱机，会有呼吸乏力、恐惧、疲劳感。因此需要对病人进行耐心细致的解释，使其认识到脱机的重要性和必要性，对病人的良好表现予以鼓励以增强自信心。同时，脱机时护理人员应守护在床旁，教导病人正确的呼吸方法。如病人呼吸浅而促时，可指导病人抬起胸廓进行深而慢的呼吸运动；如由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机模拟肺，呼吸机的声音能使大部分病人症状缓解。8-2 脱机方法 上机时间短者可根据病情直接脱机，时间长者可先逐步改变呼吸模式（A/CSIMVCPAP），采用循序渐进的方法白天脱机，晚上带机让病人休息，逐渐延长停机时间和增加撤机次数。最后才考虑夜间脱机。8-3 脱机后的临床观察

8-3-1 呼吸监测 脱机时吸氧2～5L/min,如病人安静，末梢红润，肢体温暖，无汗，胸廓起伏状态良好，呼吸平稳，可继续停机。否则，应重新带机，以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。