83例机械通气患者困难脱机影响因素分析

机械通气的脱离过程是一个重要的临床问题。当导致呼吸衰竭的病因好转后, 应尽快开始脱机。延迟脱机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生, 过早脱机又可导致脱机失败, 增加再插管率和病死率。现对笔者所在科室收治的83例行机械通气后脱机失败的重症患者的临床资料进行分析, 探讨和总结其困难脱机的影响因素, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2009年6月至2010年2月笔者所在科室收治各种原因引起的呼吸衰竭, 且进行机械通气后脱机失败者83例, 男56例, 女27例;年龄26~85岁, 平均 (58.4±16.2) 岁, 上机时间1~36d。其中心肺脑复苏 (CPCR) 后18例, 连枷胸1例, 高位截谁3例, 肝硬化食管静脉破裂4例, 冠心病、肺炎8例, 毒物、药物巾毒7例, 2型糖尿病 (DM) 、急性心肌梗死 (AM1) 9例, 胰腺癌广泛转移1例, 胸腔出血1例, 感染性体克6例, 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、多脏器功能障碍综合征 (MODS) 15例, 肠系膜动脉栓塞1例, 脑外伤2例, 脑血管意外7例。

1.2 脱机失败的判定

脱机失败的临床征象:呼吸窘迫, 呼吸频率>30~35次/min, 心率>20次/min, 出现高血压, 精神症状改变 (躁动, 出汗等) , 脉搏氧饱和度 (SPO2) <0.90, 动脉血二氧化碳分压 (Pa CO2) 明显增加或低氧血症, 动脉血p H<7.25, 即确定为自主呼吸试验失败。

2 结果

所有83例患者上机后发生脱机失败患者94例次。从脱机原因分析可分为两类, 因为原发病恶化的原因脱机失败的患者22例次 (23.4%) ;因为生理学指标变化的原因脱机失败的患者72例次 (76.6%) , 见表1。

3 讨论

气与换气功能得到改善后, 逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持, 使患者恢复完全自主呼吸的过程 (简称脱机) 。从呼吸机开始在临床广泛使用后, 怎样脱机以及提高成功脱机率变为学者们临床研究的热点[1]。

机械通气>24h尝试脱机失败的患者, 应寻找所有可能引起脱机失败的原因, 尤其是那些潜在的、可逆的原因, 常见的原因包括: (1) 神经系统因素:位于脑干的呼吸中枢功能失常, 可以是结构上的 (如脑干中风或中枢性窒息) , 也可以是代谢方面的 (如电解质紊乱或镇静麻醉状态) ;代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。 (2) 呼吸系统因素:呼吸肌方面包括废用性肌萎缩, 严重的神经性肌病或药物 (如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等) 导致的肌病等;呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变, 如严重感染时通气需求增加, 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降, 支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。 (3) 代谢因素:营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素。营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退, 相反, 摄食过度使CO2产生过多, 进一步增加了呼吸肌的通气负荷, 故适当的营养支持能够增加脱机成功率;电解质缺乏也可损害呼吸肌功能, 有研究表明, 正常血磷水平可增加跨膈压。 (4) 心血管因素:对心功能储备较差的患者, 降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭, 其可能的机制包括:自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加:膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔, 导致回心血量增加;胸膜腔负压增加左心室后负荷。 (5) 心理因素:恐惧和焦虑是导致脱机失败的非呼吸因素。

机械通气的脱机是指行机械通气患者在原发病得到控制, 通

表1致使脱机失败的原因分析

摘要：目的 探讨机械通气患者困难脱机的影响因素。方法 对83例困难脱机患者的临床资料进行分析。结果 83例呼吸衰竭患者上机后发生脱机失败者94例次。发生脱机的失败原因可分为两类, 由原发病恶化而脱机失败者22例次 (23.4%) ;由生理学指标变化而脱机失败者72例次 (76.6%) 。结论 脱机困难的原因多种多样, 应寻找所有可能引起脱机失败的原因, 尤其是那些潜在的、可逆的原因, 是使机械通气患者顺利脱机的关键。

关键词：机械通气,困难脱机,影响因素

参考文献

[1] 秦英智, 许丽, 徐磊, 等.动态监测气道闭合压在预测脱机成功率中的应用[J].中国危重病急救医学, 1997, 9 (4) :221～223.