护理干预对ICU中机械通气患者谵妄发生率的影响

重症监测治疗室 (intensivecareunit, ICU) 是集中各有关专业的知识和技术, 先进的监测和治疗设备, 对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。随着危重疾病诊疗手段和生命支持技术的不断进步, 尤其是机械通气在临床上的广泛应用, 使越来越多的危重病患者得到了救治。ICU内谵妄发生率在20%~50%之间, 而在接受机械通气的危重患者中谵妄的发病率高达60~80%[1]。其不但延长病人住ICU时间, 增加费用和升高死亡率, 还导致病人认知功能受损生活质量下降。到目前为止, 还没有任何治疗谵妄的药物得到美国食品药品管理局的推荐。为此该研究采用护理新模式对20 09年10月—2012年10月ICU中行机械通气的危重患者6 0例进行护理干预, 来探讨护理干预对其谵妄发生率的影响, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该科收治的6 0例行机械通气的危重患者随机分为对照组和干预组各30例。对照组男19例, 女11例, 年龄6 0~81岁。干预组男12例, 女18例, 年龄62~78岁。两组患者均采用气管内插管呼吸机辅助呼吸, 在性别, 年龄, 受教育程度等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

将所有进行研究的患者入ICU前行格拉斯哥 (Glasgow) [2]昏迷分级, 总分在8分以下者提示患者处于昏迷状态, 则排除在本研究之外, 而对在ICU治疗过程中病情未予控制, 发展成为昏迷或死亡者也排除在本研究之外。

随机分组后, 对照组采用常规治疗护理, 包括患者处于多人的大房间, 保持病房相对安静, 空气清新, 确保呼吸道通畅, 做好呼吸机管道护理及患者的基础护理等。

干预组在常规护理基础上针对ICU特殊的治疗环境及行机械通气病人的特点实施护理干预, 具体内容如下。 (1) 在该研究期间, 对ICU所有的医生和护士介绍这些措施、实施的目的, 并将各项措施贴在每个病室内以提醒大家执行。干预组患者在单间内接受治疗。 (2) 针对患者的恐惧, 紧张, 护理人员向患者解释使用呼吸机的必要性和重要性。在基础护理过程中反复给患者进行时间、地点和人物的定向, 每天至少为患者提供3次刺激认知功能的治疗, 以保持患者的定向力。 (3) 在缓解疼痛, 保证舒适的基础上, 促进患者对周围环境的感知, 指导患者使用眼镜, 助听器等使之能更好的接受外界信息, 必要时患者可以通过书写的方式与医护人员及家属进行交流。 (4) 采用Wa lder等[3]设计控制灯光和噪声的措施, 保证患者的睡眠, 促使睡眠—觉醒周期的正常化。其包括:在23:0 0~5:0 0之间: (1) 有计划地关上所有的门; (2) 最大限度的降低各种监护仪的报警声音; (3) 尽量协调和限制各种护理操作; (4) 只能小声说话, 不能使用电话、对讲机、电视和收音机; (5) 不能使用直接灯光照射。针对ICU内患者的谵妄发病急, 症状呈波动性等特点。从两组患者入住ICU第2天开始到病人离开ICU每天在固定时间内对患者进行重症监护室内意识模糊评估法 (Confusion Assessment Methodf or the ICU, CAM-ICU) 进行评估, CAM-ICU是对意识模糊评估法 (CAM) 进行改良, 专门为评估ICU患者, 尤其是气管插管和不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、正确等特点。研究表明[4], 最困难的患者也只需2~4 min即可完成评估, 灵敏度和特异度分别为85%~10 0%, 测量者间信度为0.92~0.96。尤其适合未经精神病学专科培训的绝大数危重病医学工作者进行评估, 故近年来在ICU内被较多使用。并对两组患者谵妄的发生率进行比较。

1.3 统计方法

对本研究进行统计处理时采用SPSS 13.0统计软件, 计数资料进行χ2检验。

2 结果

与对照组相比, 实验组患者在I C U治疗期间谵妄发生的例数明显下降, 谵妄发生率比较差异有统计学意义, (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组比较, P<0.05。

3 讨论

护理干预对ICU中机械通气患者谵妄发生率的影响。一些ICU工作人员认为, 谵妄是一种“ICU内常见的、非器质性的、完全可逆的且对预后没有影响的神经精神病症”, 而无需特殊处理。越来越多的研究显示, ICU内谵妄对病人的危害十分严重, 谵妄不仅延长住ICU和住院时间、增加医疗费用, 且增加ICU死亡率。由于谵妄引起并发症的增加, 最后可导致病死率的增加。据Riker等[5]研究表明, ICU发生谵妄的患者的院内死亡率为25%~33%。3个月后的病死率为23%~33%, 1年后的病死率为50%。

对于行机械通气的危重病人, 谵妄使其发生并发症的危险性显著增加。由于活动减少型谵妄使患者精神和身体活动减少, 使停止机械通气患者需要重新行气管插管进行呼吸支持的发生率增加, 导致医源性肺炎和死亡的危险性增加10倍。同时, 还可以增加误吸、肺栓塞、压疮和其他与不活动有关的并发症的发生率。而活动增多型谵妄由于患者极度的躁动不安, 为防止其坠床、拔除气管内导管、中心静脉通路及术后体内重要的引流管等。维持机械通气常需使用大剂量的镇静及肌松药, 增加患者处于持续认知受损的危险和不必要的机械通气从而形成恶性循环。两种类型的谵妄均影响机械通气患者脱机的成功率。谵妄还将增加远期并发症或后遗症的发生率, 使患者长时间处于神经心理缺陷状态。认知功能受损从而导致病人的生活质量下降。

到目前为止, 引起ICU谵妄的原因还不是十分清楚, 除了高龄、疼痛、原有认知功能受损、严重的感染、缺氧、代谢异常或代谢障碍性疾病等发生谵妄的传统危险因素外, ICU特殊的医疗环境及复杂的治疗、监测和抢救设备, 使患者加重了对自己疾病的担心和恐惧。ICU内护士定时给病人翻身、叩背、吸痰、口腔护理等操作, 噪声、灯光、给药以及工作人员大声说话, 使患者存在着严重的睡眠剥夺及昼夜节律被打乱的问题。这些都是谵妄发生的潜在危险因素。ICU内谵妄最为突出的一个危险因素就是镇痛镇静药物和精神活性药物的使用。为了使ICU内机械通气的患者能耐受气管插管而防止躁动的发生经常使用苯二氮卓类、阿片类以及非去极化肌松药。Inouye SK等[6]在一篇综述中总结提出, 苯二氮卓类、阿片类以及一些精神活动性药物可使患者发生谵妄的风险增加3~11倍。

而用非药物手段进行积极的护理干预包括指导必要的患者使用眼镜、助听器等促进对周围环境的感知, 使之能更好的接受外界的信息[7]。在常规的临床护理操作中每一项操作如翻身、叩背、吸痰等在实施之前, 都应常规跟病人进行交谈沟通, 每天至少为患者提供3次刺激认知功能的活动以保持患者的定向力, 另外及早撤离呼吸机拔除各种引流管等。这些手段对ICU行机械通气病人谵妄的发生既有预防又有治疗作用[8]。

本文干预组在常规护理基础上针对ICU特殊的治疗环境及行机械通气病人的特点实施护理干预后非谵妄患者例数为8例, 谵妄患者例数为2 2例, 谵妄发生率为73%, 相比采用常规治疗护理的对照患者ICU治疗期间谵妄发生的例数明显下降, 两组相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。可见:护理干预对降低ICU中机械通气患者谵妄发生率有一定的影响。

终上所述, ICU内行机械通气的患者谵妄的发生率高达6 0%~80%。其不但延长病人住ICU时间, 增加费用和升高死亡率, 还导致病人认识功能受损生活质量下降。广大ICU医护人员提高对谵妄的认识切实做好相关监测和防治工作, 积极的进行护理干预从而能减少谵妄的发生率, 改善其存活的生活质量[9]。

摘要：目的 观察护理干预对ICU中机械通气患者谵妄发生率的影响。方法 选择在ICU中接受机械通气治疗的患者60例, 按住院顺序随机分成实验组和对照组各30例。实验组患者在单人房间, 整个治疗过程中采用护理新模式给予护理干预。对照组患者在普通房间只按常规程序治疗护理。比较两组患者的谵妄发生率, 进行χ2检验。结果 实验组患者谵妄发生率43%, 对照组患者谵妄发生率73%, 实验组发生率明显低于对照组。结论 护理干预对降低ICU中机械通气患者谵妄发生率有一定的影响。

关键词：护理干预,ICU,机械通气,谵妄发生率

参考文献

[1] Ely, EW, Margolin R, Francis J, et al.Evaluation of deliriumin critically ill patients:validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) [J].Crit Care MED, 2001, 29:1370-1379.

[2] 席淑华, 周立.临床专科监护技术[M].北京:人民军医出版社, 2007:1-6.

[3] Walder d, Francioli D, Meyer JJ, et al.Effect of guidelines implementation in a surgical intensive care unit to control nighttime light and noise levels[J].Critical Care Medicine, 2000, 28 (7) :2242-2247.

[4] 刘淑媛, 陈永强.危重症护理专业规范化培训教程[M].北京:人民军医出版社, 2006:31-32.

[5] Riker RR.Delirium in the ICU.The Journal for Respiratory[J].Care Practitioners, 1998, 11 (4) :13-14.

[6] Inouye SK, Schlesinger MJ, Lyndon TJ.Delirium:a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care[J].Am J Med, 1999, 106:565-573.

[7] 张慧.护理程序在长期机械通气合并ICU谵妄患者中的应用[J].南通大学学报 (医学版) , 2010, 30 (6) :494-495.

[8] 王萍, 林娟, 王娟, 等.冠状旁路移植术后患者并发ICU谵妄的原因分析及护理干预[J].护士进修杂志, 2011, 26 (1) :37-38.

[9] 唐金梅.浅谈ICU谵妄的危险因素及护理干预进展[J].求医问药, 2013 (6下半月刊) :24-25.