类风湿性关节炎

2024-04-28

类风湿性关节炎（精选6篇）

篇1：类风湿性关节炎

类风湿性关节炎概述

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种自身免疫功能障碍性疾病，是以关节病变为主并伴有多系统受累的慢性炎性反应性疾病;主要表现为滑膜增生，关节破坏，功能丧失等。RA 在世界范围内的平均患病率约1%，我国的发病率为0.32% ～ 0.36%［1］，是一种致残率较高的疾病，严重影响患者的生活质量。由于RA 病因尚未清楚，很难治愈，应用改善疾病的抗风湿药物，患者几年后常常会出现明显的毒副作用以及逐渐失去临床疗效，结果多数患者的病情不能得到长期有效的控制［2］。女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。

［1］叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004:886.［2］ Schiff MH，Whelton A.Renal toxicity associated with disease modifying antirheumatic drugs used for the treatment of rheumatoid arthiritis.Semin Arthritis Rheum，2000，30:196.一、病因病机

（一）现代医学认识

目前，对于RA 的研究已经深入到免疫学，分子生物学、基因工程方面，但病因学及发病机制仍未完全阐明。总的来说RA 涉及病因众多，由遗传因素和环境因素等共同作用诱发。一般认为，个体对于类风湿性关节炎易感性不同，在微生物及其抗原等诱导下，发生自身免疫反应导致关节等组织损伤。1 遗传因素

基因在很多疾病中起着非常重要的作用，决定着人体对于疾病的易感程度和疾病发生的严重程度。在类风湿关节炎中，MHCⅡ类基因，尤其是高变区带有QKRAA 氨基酸序列的HLA-DR4，为该病最相关基因，此外还有HLA-DA1、HLA-DAw14Dw16。DR 分子的抗原结合槽决定着向CD4+Th细胞递呈的抗原肽特异性。RA 虽然并非遗传性疾病，但这些等位基因的差异会导致个体对于疾病的易感性或免疫应答能力高低有别，在病原体等诱发因素的作用下患病的概率便有所不同[2]。

[2] Gary S.Firestein，Ralph C.Budd，Edward D.Harris Jr，et al.Textbook of Rheumatology[M].8th.Canada：Elsevier Inc，2009：1037-1086.2 微生物感染

大多数学者认为微生物感染为RA发病的关键因素。这些微生物抗原以分子模拟、直接感染滑膜、超抗原刺激免疫等机制引起自身免疫损伤。进而波及到关节。

（1）细菌其常见的细菌有链球菌、葡萄球菌等。RA比较常见的其他感染因素有结核菌[7]、幽门螺杆菌[8]、产气荚膜杆菌、类白喉杆菌、淋球菌、肠道菌、奇异变形杆菌、耶尔森菌等。这些细菌均从类风湿患者滑膜、滑液或血液中分离培养得到，或从患者血清中可检测到相应的高滴度抗体[9]。

[7] 任建，施桂英.核杆菌感染与类风湿关节炎的相关性研究[J].中华风湿病学杂志，1998，2（3）：129-131.[8] 温鸿雁，李小峰，李军霞，等.风湿关节炎与幽门螺杆菌感染关系的探讨[J].中华微生物学和免疫学杂志，2010，30（4）：314.[9] 陈曦，黄红兰.感染与类风湿性关节炎[J].微生物学杂志，2006，26（5）： 86-88.（2）病毒疱疹病毒疱疹病毒已经被证明与类风湿关节炎有关[10]。其他诸如风疹病毒及其疫苗可以导致滑膜炎发生，因此，作为RA 可能的诱发因素已经引起关注，活风疹病毒已从慢性多发性关节炎或寡关节炎患者的滑液中分离得到。

[10] Blaschke S，Schwarz G，Moneke D，et al.Epstein-Barr virus infection in peripheral blood mononuclear cells，synovial fluid cells，and synovial membranes of patients with rheumatoid arthritis [J].The Journal of Rheumatol，2000，27（4）：866-873.（3）支原体和衣原体支原体和衣原体常是引起动物体内急性或慢性关节炎的重要因素，可以导致免疫系统紊乱，因而是否为RA 的致病病原体被投以关注。3 激素

类风湿关节炎患者男女比例为2∶1~3∶1，而怀孕对类风湿的病情具有一定缓解作用。研究表明，雌激素通过调节B淋巴细胞、T 淋巴细胞的凋亡和功能以及促进滑膜成纤维细胞分泌基质蛋白酶等加剧RA 的发病。而妇女在妊娠期间，血中孕酮和妊娠区蛋白明显增多，可促进抗炎因子IL-10 分泌，并降低IL-1 等促炎因子分泌，类风湿因子免疫复合物RF-IC）降低，一定程度上缓解RA。此外，雄性激素具有免疫抑制活性，可以负向调节类风湿。4 其他因素

除上述可能因素外，季节、寒冷、潮湿、外伤、早产、糖尿病患者，长期接触铅、汞、砷，长期吸烟、饮食等均可成为RA 的发病诱因[15]。

[15] Oliver JE，Silman AJ.Risk factors for the development of rheumatoid arthritis[J].Scand Rheumatol，2006，35（3）：169-174.RA 病因众多，发病机制也不十分清楚，多基因和多种环境因素共同作用导致其发生。在这些诱因作用下，携带易感基因者启动滑膜自主免疫，产生炎症反应，导致软骨和关节组织破坏，甚至全身性疾病发生。由于病因与发病机制尚未完全明了，RA 的治疗虽取得一定进展，但至今仍处于控制或缓解症状阶段，并无有效治疗或治愈方法。因此，对于RA 的研究和探索任重道远，以期将来研发出新药和新疗法攻克这一难题

（二）祖国医学认识

类风湿性关节炎属于祖国医学“ 痹证”、“ 历节病”、“ 馗痹” 的范畴, 《素问.痹论》曰“ 风寒湿三气杂至合而为痹也。” 《金匿

.中风历节篇》曰“ 诸肢节疼痛身体馗赢, 脚肿如脱” ,《金匿.中风历节病脉证并治》: “ 寸口脉沉而弱, 沉即主骨, 弱即主筋厂沉即为肾, 弱即为汗, 故曰历节”。而究其病因也各有论说, 《素问.痹论》: “ 所谓痹者, 各以其时, 重感于风寒湿之气也”提出风寒湿外邪为痹证之病因, 而类风湿性关节炎病变在关节滑膜, 与中医所言“ 筋骨” 类似, 而《内经》曰“肾者, 封藏之本, 精之处也, 其充在骨, 阴中之少阳” “ 肝者, 罢极之本, 其充在筋, 以生血气” , 故可以判断本病与肝肾密不可分, 早在《金匿.中风历节病脉证并治》提出: “ 寸口脉沉而弱, 沉即主渭 , 弱即主筋, 沉即为肾, 弱即为汗, 故曰历节” , 并且《金匿》继承发扬了《素问》之学术思想, 说明历节病的病机乃肝肾先虚为病之本, 寒湿外侵为病之标, 虽留注于筋骨, 实与其所合之脏关系甚大, 不可舍本求末, 首次提出了内因一—肝肾、气血不足在历节病中的重要性。

综上所述, 本病应为本虚标实之病, 肝肾亏虚、气血不足为本虚, 风寒湿阻、气滞血疲为标实。

二、临床诊断

（一）辨病诊断 1.临床诊断

ＲＡ是以慢性关节炎症为主要表现的自身免疫性疾病，进程缓慢。滑膜细胞增生、衬里层增厚、多种炎性细胞浸润、血管翳形成及软骨与骨组织的破坏是ＲＡ的基本病变。其诊断要点如下：

（1）晨僵早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。

（2）关节受累的表现 ①多关节受累呈对称性多关节炎（常≥5个关节）。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等。②关节畸形手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。

（3）关节外表现一般表现可有发热、类风湿结节、类风湿血管炎及淋巴结肿大。还可累及心脏、呼吸系统、肾脏、神经系统、消化系统及眼球，还可导致贫血。

（4）Felty综合征 1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少（及血小板减少、红细胞计数减少），常有严重的关节病变，属于一种严重型RA。

此外还有缓解性血清阴性、对称性滑膜炎、成人Still病（AOSD）（以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型）、老年发病的RA等。美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下，≥4条可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）；

②3个或3个以上的关节受累（≥6周）； ③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）； ④对称性关节炎（≥6周）； ⑤有类风湿皮下结节； ⑥X线片改变；

⑦血清类风湿因子阳性（滴度>1：32）。[15] [15]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al． The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］． Arthritis Rheum，1988，31(3): 315 － 324 2.相关检查

（1）类风湿因子（RF）RF 是临床应用最多的诊断RA 的血清学指标，虽然其检测简便、快速、敏感度高，但特异性相对较低，故临床早期诊断有一定困难，RF 除在RA、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)患者检测时表现一定阳性外，在其他自身免疫性疾病中的阳性率也较高，如干燥综合征、SLE 等结缔组织病，肝炎结核及细菌性心内膜炎等感染性疾病。因此RF 阳性与否不能作为诊断RA 的惟一依据[2] [2]潘丽恩，马骥良，李新民．隐性类风湿因子的测定和临床意义的初步探讨［J］．中华风湿病学杂志，2004，8(8): 485 － 487（2）抗角蛋白抗体(AKA)AKA是用免疫荧光法检测到的RA 患者血清中一种能与鼠食管角质层反应的抗体，其靶抗原为大鼠食管上皮的A、B、C 蛋白，这些抗原蛋白与人表皮中间丝体相关蛋白关联。IgG 型抗角蛋白抗体与RA 的病情严重程度和疾病的活动度相关，其出现提示预后不良，这对早期RA 的诊断提供一定的临床价值。抗角蛋白抗体可以作为确诊RA 的方法之一，可联合其他自身抗体同时检测（3）抗核周因子 APF、AKA、RF 检测可提高对RA 诊断特异性及诊断率，该3 种抗体检测者中，两种以上抗体阳性的RA 患者，骨破坏更严重;3 种抗体均阳性较抗体均阴性RA 患者，关节外表现更多，炎症反应。

（4）抗RA33抗体抗RA33抗体被认为是类风湿关节炎患者早期出现的一种特异性自身抗体，对RA 诊断具有极高的特异性。抗RA33 抗体可出现在不典型的早期RA 患者中［9］

［9］程艳杰，王旭，范存琳，等．抗CCP、RA33 抗体的检测在早期类风湿关节炎诊断中的应用［J］．医师进修杂志，2005，28(5):22 － 24(5)抗Sa 抗体1994 年，Despres 等报道，可以从人胎盘及脾中提取出Sa 抗原，应用免疫印迹法检测抗Sa 抗体对RA 的诊断有高度特异性。抗Sa 抗体在RA 检测中敏感度为44． 8%，特异度为95． 8%，Sa 抗原存在于RA 患者关节滑膜组织中，在RA 发病和疾病进展过程中发挥了一定的作用，Sa 抗原的检测有助于 RA 的诊断。

(6)抗p68 抗体抗p68 抗体对RA 的敏感度和特异度分别为67． 8%和91． 3%。阳性预测值为87． 9%，阴性预测值为75． 1%，在RA 的早期诊断中有一定的意义［12］。［12］孙晓云，穆荣，栗占国．抗p68 抗体的检测及其在类风湿关节炎中的意义［J］．中华风湿病学杂志，2004，8(9): 528 － 530(7)MRI 能显示滑膜的炎症、渗出、增厚、血管翳等现象，可为类风湿性关节炎的早期诊断提供客观的依据。临床上多关节痛患者，MRI 显示有对称性滑膜强化或增厚，高度提示为早期RA，当关节积液、肌腱炎、骨侵蚀、骨髓水肿中有至少1 ～ 2 项并存时，可确诊为RA。(8)超生超声不但安全无创，无辐射，且在关节积液、滑膜增厚、滑膜血管过度增生等检查中具有优势，有利于小关节滑膜炎病变的检出及RA 的早期诊断。

（二）辩证诊断

中医学上证作为整体诊法和整体思维的认识结果反映的是人体的总体特征，是一种整体的状态。中医学认为，类风湿性关节炎发病以正气不足为内因，而风、寒、湿、热为外因，尤以风、寒、湿三者杂至而致病者为多。中医学主要分为以下几型: 1.湿热痹阻证:关节肿痛、发热、畸形，并口渴、小便黄、大便干，舌质红、苔黄且腻，脉滑；

2.寒湿痹阻证:关节遇寒而痛，与湿热反，口淡而不渴，舌质淡而苔白，脉弦紧；

3.肾气虚寒:关节肿痛，肢体温、面白、精神乏力，舌质淡而苔白，脉沉且细弱；

4.肝肾阴虚:关节胀、酸痛，腰膝酸软、头晕目眩、五心烦热，喜咽而干，舌质红且少苔，脉沉且细、弦；

5.瘀血痹阻:关节肿胀刺痛，夜间为甚，皮下或有硬结、局部肤色晦暗、干燥无光，女性经量少，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉而细涩。

三、鉴别诊断

（一）现代医学鉴别诊断

1.骨关节炎多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节，膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。

2.强直性脊柱炎本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移的常见部位以脊椎骨、颅骨、骨盆及肋骨等躯干骨多见，但也要注意发生广泛性骨转移的患者，这种神经性疼痛持续时间久，程度严重，一般不能被普通药物缓解［5］。

［5］杨迪生，叶招明．转移性骨肿瘤综合治疗进展［J］．实用肿瘤杂志，2006，2l(1): 8-11． 4.系统性红斑狼疮本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。

5.银屑病关节炎银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。

（二）中医学鉴别诊断

四、临床治疗

（一）提高临床疗效的要素

（二）辨病治疗

篇2：类风湿性关节炎

概述

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一种病因尚未明了的、慢性进行性、反复发作的、全身性的结缔组织疾病，主要侵犯四肢小关节, 早期受累关节疼痛肿胀，晚期关节可出现不同程度的侵蚀性改变及进行性强直(ankylosis)和畸形(deformity)，是一种致残率较高的疾病。

病因及发病机制

本病病因不明，可能与下列因素有关。1.自身免疫反应

类风湿因子(Rheumatoid Factor, RF)是一种自身免疫性抗体，尤其是RF-IgG可形成自身免疫复合物，可引起关节滑膜(synovial membrane)及附近组织中的炎性细胞浸润，溶酶体酶的释放，从而导致关节软骨(articular cartilage)、肌腱、韧带及滑膜组织的局部破坏。而70%~80%的患者血清RF阳性。2.感染

由于本病有发热、局部淋巴结肿大、受累关节肿胀、白细胞增多等炎症性表现，与感染性炎症相似；50%～80%的RA病人是在反复发作的咽炎、慢性扁桃体炎、中耳炎或其它链球菌感染之后，经过2～4周开始发病的；而且应用抗生素治疗及摘除病灶性扁桃体后，对RA的病程和发病率均有良好的影响，故认为感染病灶可能与本病发病有关，可能是引起发病或激发自身免疫反应启动的因素, 也可能是本病的诱因。3.遗传因素

本病病人HLA－DR4抗原检出率明显升高，在某些家族中发病率也较高，故提示发病与遗传有关。

4、内分泌因素：

因为RA多发生于女性，而怀孕期间关节炎症状常减轻，应用肾上腺皮质激素能抑制本病等，故认为内分泌因素和RA似有一定关系。研究发现RA病人存在皮质醇节律率乱，可能与RA的发病有关。

5、发病诱因：

一般说来，各种感染可诱发或加重RA，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。

病理

RA呈慢性、进行性、侵袭性经过，其基本病理改变是主要累及关节滑膜(以后可波及到articular cartilage、骨组织、关节韧带和肌腱)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织(connective tissue)的广泛性炎症性疾病。在急性期，关节滑膜表现为大量渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润，表现为关节的疼痛、明显肿胀和发热。在慢性期，synovial membrane增生肥厚，synovial membrane下层大量淋巴细胞呈弥散状分布或聚集成结节状，有新生血管和大量被激活的纤维母样细胞及随后形成的纤维组织，形成许多绒毛样突起, 又称血管翳(pannus)，可从关节软骨边缘的滑膜，向软骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了articular cartilage从滑液摄取营养，同时通过金属蛋白酶对articular cartilage的侵袭、裂解作用，使软骨基质及水分丧失，articular cartilage发生溃疡破坏。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成纤维性关节强直(Fibrous ankylosis)（图1，图2），最后可进一步发展为骨性强直。关节附近的骨骼骨质疏松，肌肉和皮肤可萎缩。最后关节本身、ankylosis或deformity或脱位，出现不同程度的残废。

类风湿结节是本病特征性病变，可见于5%~15%的病人，分布很广，好发于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。

临床表现

我国发病率约0.4%，较白种人的1%稍少。男女比例约为1:3。任何年龄均可发病，但多发于20~60岁，45岁左右最常见。

早期关节疼痛、肿胀。RF突出的临床表现为慢性的、反复发作的、逐渐加重的、对称性的、多发性的关节炎，可累及全身任何滑膜关节，常常以手、腕、足等小关节最先受累，以手的近指间关节及掌指关节常见，逐渐发展为手、腕、膝、肘、踝等多关节炎，但极少侵犯远端指、趾间关节。跟腱、踝、肩、腕先发病者亦不罕见，病变也可始终局限于单个关节。本病起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状，发作期。以后可出现受累关节酸痛，继而急性发作时可有关节的红、肿、热、痛和功能障碍等局部表现，严重时可有关节肿胀、积液及滑膜肥厚，近端指关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型表现。关节疼痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻, 感冒时尤易加重。

病人晨起或停止活动一段时间后，受累关节可出现持续半至数小时的僵硬及活动受限，特别是握拳不紧，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失，称为晨僵（morning stiffness），见于95%的病人，是关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现。morning stiffness是反映全身炎症严重程度的一个很好指标，morning stiffness持续时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。

病人病情多呈慢性经过，反复发作，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异。

晚期关节ankylosis或deformity。由于病情进一步发展，晚期受累关节可出现不同程度的进行性ankylosis和deformity，并有骨骼肌萎缩，以伸侧肌肉萎缩为主, 从而出现不同程度的功能障碍。关节ankylosis和deformity的程度与是否得到及时正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。关节功能严重障碍时，病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起。手指可呈杵状（近节）改变，继而拇指呈天鹅颈指，掌指关节向尺侧偏斜，甚则呈爪形改变（图2～5）；腕关节破坏更为多见，常见强直性功能丧失；肘关节多呈半屈状不能伸直；足趾变形也为多见，踝、膝关节功能受限亦不罕见。

除骨关节受损外，关节附近的肌位、胆鞘、滑囊皆可受侵。类风湿严重的骨质疏松，常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折等。

关节外表现是RA全身表现的一部分，其病理基础是血管炎。10%～30%的患者可出现类风湿性皮下结节，多见于肘、指、腕等关节伸侧，约直径0.2cm～3cm大小，血清RF强阳性者皮下类风湿结节更常见。有时可有其它的结缔组织病损，如心包粘连、血管炎、干燥综合征等。

实验室及其他检查

实验室检查：病人可有轻度贫血及白细胞计数增高，淋巴细胞及血小板增多为活动期的表现。在病变的活动性及疾病加重时血沉加快，Ｃ反应蛋白及血清IgG、IgA、IgM增高。70％～80%的患者血清RF阳性，其滴度与本病的活动性和严重性成正比。但RF也可见于其他疾病，应注意鉴别。也有5％的正常人RF低滴度阳性。

X线检查：在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄、消失及纤维化，关节半脱位。关节X线检查分期：I期: 关节周围软组织肿胀, 关节周围骨质疏松;II期: 关节间隙狭窄;III期: 关节软骨下骨质出现穿凿样破坏性改变，IV期: 关节间隙消失, 纤维性和骨性强直, 关节半脱位。腕及手关节摄片可见RA典型的放射学改变。

诊断

1987年美国风湿病学会（ARA）提出RA的诊断标准，有下述7项中的4项者，可诊断为RA：①晨僵至少持续l小时；②≥3个以上的关节同时肿胀或有积液；③掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀；④对称性关节肿胀；⑤皮下类风湿结节；⑥血清RF阳性（滴度＞1:32）；⑦手和腕X线片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。其中第l～4项必需持续存在6周以上。关节镜下滑膜活检有助于早期明确诊断。

鉴别诊断

（一）强直性脊柱炎Ankylosing spondylitis：①绝大多数为男性发病。②组织相容性抗原HLA-B27阳性率达90~95％。③血清RF为阴性，类风湿结节少见。④首先侵犯骶髂关节，而后沿脊椎向上发展，然后可累积四肢大关节，以髋、膝关节多见，椎间韧带钙化，脊柱X线照片呈典型的竹节状改变。手、足关节极少受累。

（二）骨性关节炎Osteoarthritis：①多发生于40岁以上患者，患病率随年龄增长而增加。②多发生于脊柱及下肢负重的大关节如膝、髋关节，受累关节虽疼痛，但无发热等全身症状。关节疼痛在劳累后加重、休息后可缓解。③血沉正常，RF阴性。④关节X线：可见到关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘等增生性变化及囊性变等，无侵蚀性病变。

（三）风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病，发病前常有急性扁桃体炎或咽峡炎。主要侵犯四肢大关节，呈游走性关节炎，一处关节炎症消退，另处关节才起病。关节炎症消退后不留永久性损害，很少关节畸形。X线关节摄片骨质无异常，血清RF阴性，血清抗“O”滴度增高，水杨酸制剂有显著疗效。

（四）痛风性关节炎：早期易于RA相混淆。痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触碰。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛性结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。

治疗

RA目前尚无特效疗法，本病的目的治疗在于：(1)缓解关节肿痛，(2)控制病情活动、防止关节继续破坏，(3)恢复关节功能, 提高病人的生活质量。关键是要早期诊断和早期治疗。

RA应当个体化治疗，应根据疾病的进展程度和药物长期使用带来的效益与副作用，权衡利弊，选用合适的方案。一般治疗, 首先应当适当休息, 在急性期关节制动、恢复期关节加强功能锻炼。物理疗法可减轻疼痛及肿胀，改善关节功能。急性发作期以休息为主，加强营养，关节制动。炎症静止期积极进行功能锻炼, 以预防关节畸形，防止肌肉萎缩。晚期进行适当的生活指导和训练, 提高生活自理能力。药物治疗

目前治疗RA的药物种类很多，我国有学者将其分为4类：一线药物、二线药物、三线药物及生物制剂的免疫治疗, 目前强调早期治疗、联合用药。

一线药物: 包括水杨酸类和其他非甾体抗炎药(NSAIDs)，主要通过抑制环氧化酶(COX)作用，缓解炎症反应，减少前列腺素和缓激肽水平而缓解疼痛及肿胀症状。NSAIDs并不能阻止RA病情的进展。包括乙酰水杨酸、布洛芬、美洛昔康、萘普生、双氯酚酸等。

二线药物: 包括改变病情药(DMARDs)和细胞毒药物，前者有抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等，后者有甲氨喋呤(MTX)、环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等。这类药物从使用至出现临床疗效所需时间较慢，故又称为慢作用药(SAARDs)。一般认为此类药物可影响病人的异常免疫功能，从而改变RA病情的进展，近年来都有早期应用此类药物的趋势。

三线药物: 即类固醇，具有很强的抗炎作用，也具免疫抑制作用。以上药物长期使用应注意其不良反应, 特别是不能滥用类固醇。

第四类为生物制剂的免疫治疗，具有药理作用环节选择性高, 毒副作用小的优点，可以改变RA病情的进展，预期将有较广泛应用前景, 如抗Ｔ淋巴细胞治疗, 抗细胞因子治疗, 细胞因子, 基因疗法等。目前已开始试用于临床。外科治疗

急性关节炎严重疼痛，局部有渗液时可抽取渗液，并注入类固醇抗炎药，再进行关节制动。

滑膜切除术属于预防性和阻止关节软骨进一步破坏的手术，对那些经积极内科治疗6个月无效，关节仍然肿胀、疼痛、滑膜肥厚、X线表现关节无骨质破坏或破坏轻微的病人，都应考虑滑膜切除术。滑膜切除术对早期X线片没有骨与关节破坏的病人效果最好, 可减轻症状, 延缓病情发展, 推迟关节软骨的迅速破坏，及时的滑膜切除术，可将人工关节置换术的时间向后推移几年或十几年。膝关节镜滑膜切除和关节清理术具有损伤小，不影响关节活动功能及可早期活动等优点，必要时还可重复施行，对早期RA尤为适用。滑膜切除术后，早期持续被动活动(CPM)可减少术后伸膝装置的粘连，同时继续使用二线药物, 有利于病情的控制、软骨修复和关节功能恢复。

人工关节置换术是治疗晚期RA关节有严重破坏畸形者的一种疗效十分肯定的手术方式，该手术对减轻RA病变关节疼痛、畸形、功能障碍，改善日常生活能力方面有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期患者, 其关节严重破坏, 疼痛、畸形、功能障碍, 不能正常工作和生活者尤为有效, 其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。对于某些多关节严重受累的RA病人，有时需要考虑行多关节置换术。

预后：

预后与自然病程有关，与治疗的早晚和合理性有关。一般认为男性比女性转归预后好。

篇3：类风湿性关节炎的诊治

1 发病原因

类风湿关节炎的发病原因尚未完全阐明, 目前认为本病为多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病, 所谓多因素可能包括以下几个方面:

1.1 遗传因素

根据目前的研究, 类风湿性关节炎的发病的确与遗传因素有关, 在同卵双生子中, 可以有30%~50%共同患病, 明显高于普通人群。目前发现人体中有一种人类白细胞抗原 (HLA) -DR4的基因与类风湿关节炎的发病有较为密切的联系, 遗传对类风湿关节炎的发病起到一定的作用, 但遗传因素并不是决定是否发病的惟一因素, 其发病是多种内因、外因综合作用的结果。

1.2 感染因素

迄今为止, 尚未发现直接致病的微生物, 微生物感染引起类风湿关节炎发病的可能机制是:微生物进入人体后, 可以持续地存在于人体内, 包括关节的滑膜组织内, 当机体通过免疫反应企图杀死这些微生物的时候, 也造成了受感染组织即关节滑膜的损伤, 引起关节炎, 所谓“城门失火, 殃及池鱼”。

1.3 激素水平

类风湿关节炎的患病率有性别上的差异, 绝经期以前的妇女的发病率明显高于同龄的男性, 怀孕、口服避孕药可以使病情得到一定程度的改善, 提示激素在类风湿关节炎的发病中起到一定的作用。目前的看法是:雌激素可以促进类风湿关节炎的发生, 而孕激素则可以减轻病情和阻止发病。

2 临床表现

2.1 症状和体征

病情和病程有个体差异, 从短暂、轻微的小关节炎到急剧进行性多关节炎, 受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见, 颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累, 并伴活动受限, 髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛, 晨僵常长达1 h以上, 关节可以有不同程度的压痛, 如果不进行积极治疗或在部分严重患者中可以发生关节的畸形, 最常见的为掌指关节半脱位和手指向小指侧偏斜, 也可以出现手指“鹅颈样”或“纽扣花样”畸形, 严重者关节完全强直, 即不能屈伸, 严重影响生活、工作。除关节症状外, 还可出现关节外和内脏损伤, 如类风湿结节, 心、肺、肾、周围神经及眼等病变。

2.2 实验室检查

多数活动期患者有轻~中度正细胞低色素性贫血, 白细胞数大多正常, 有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多, 血清免疫球蛋白Ig G、Ig M、Ig A可升高, 血清补体水平多数正常或轻度升高, 60%~80%的患者有高水平类风湿因子 (RF) 。其他如抗角质蛋白 (AKA) 、抗核周因子 (APF) 和抗环瓜氨酸多肽 (CCP) 等自身抗体, 对RA的诊断有较高的特异性, 但敏感性仅在30%左右。

2.3 X线检查

为明确本病的诊断、病期和发展情况, 在病初应摄包括双腕关节、手和 (或) 双足X线片, 以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀, 关节附件轻度骨质疏松, 继之出现关节软骨下囊样破坏, 关节间隙狭窄, 关节半脱位, 甚至关节骨性强直等一系列改变。

2.4 CT检查和磁共振成像 (MRI) 检查

CT和MRI检查有助于发现早期的骨质损害, 比普通的X线摄片敏感清晰, 但价格昂贵得多, 在怀疑类风湿颈椎病变时, CT检查能够清晰显示颈椎齿状突骨侵蚀、脊柱受压、关节脱位等改变, MRI对显示关节内透明软骨、肌腱、韧带、滑膜囊肿和脊髓受压有良好的效果。

3 诊断

3.1 诊断标准[1]

见表1。

注:以上条件满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断RA。

3.2 RA的X线分期标准

Ⅰ:关节或关节面下骨质疏松。

Ⅱ:关节面下骨质疏松, 偶见关节面下囊状破坏或骨质侵蚀破坏。

Ⅲ:明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏, 关节间隙狭窄。

Ⅳ:除Ⅱ、Ⅲ期病变外, 并有纤维性或骨性强直。

3.3 类风湿关节炎功能状态分类 (通过关节功能状态来判断病情轻重)

Ⅰ级:胜任日常生活中各项活动 (包括生活自理、职业和非职业活动) 。

Ⅱ级:生活自理及工作, 非职业活动受限。

Ⅲ级:生活自理, 但职业、非职业活动受限。

Ⅳ级:生活不能自理, 且丧失工作能力。

注:生活自理能力包括穿衣、吃饭、沐浴、整理内务和上厕所, 非职业活动包括娱乐 (或休闲) 和职业 (工作、上学、持家) 。活动和患者的需要与其性别、年龄有关。

3.4 类风湿关节炎疾病活动指标

(1) 休息时有中等程度疼痛; (2) 晨僵时间≥1 h; (3) 3个以上关节肿胀; (4) 关节疼痛≥5个关节; (5) 血沉 (ESR) >28 mm/1h。

3.5 类风湿临床缓解指标 (美国类风湿病学会制定)

(1) 晨僵时间<15 min; (2) 无乏力; (3) 无关节痛 (通过问病史得知) ; (4) 活动时无关节压痛或疼痛; (5) 关节或腱鞘无软组织肿胀; (5) 血沉:女性<30 mm/1h, 男性<20 mm/1h。

注:上述6条标准中有5条以上且至少持续2个月, 达到临床缓解。有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和 (或) 近期无原因的体重下降或发热者, 不能认为缓解。

4 治疗

目前RA的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。药物治疗多种多样, 以及植物药均不能完全控制关节破坏, 而只能缓解疼痛, 减轻或延缓病症的发展。

治疗RA的常用药物分为4大类, 即非甾体抗炎药 (NSAIDs) 、改善病情的抗风湿药 (DMARDs) 、糖皮质激素和植物药。

4.1 药物治疗

4.1.1 NSAIDs

通过抑制环氧化酶活性减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素合成减少故可出现相应的不良反应, 如胃肠道不良反应, 严重者有消化性溃疡、出血、穿孔等肾脏不良反应, 严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血功能障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害等, 少数患者发生过敏反应 (皮疹、哮喘) 。治疗RA常见的有布洛芬、萘普生、双氯酚酸等, 但NSAIDs虽能减轻RA的症状, 但不能改变病程和预防关节破坏, 故必须与DMARDs联合应用。

4.1.2 DMARDs

该类药物较NSAIDs发挥作用慢, 临床症状的明显改善大约需1个月~6个月, 故又称慢作用药, 虽不具备即刻止痛和抗炎作用, 但有改善和延缓病情进展的作用, 一般首选甲氨蝶呤 (MTX) 。用该类药物应定期查血常规、肝功能、肾功能等。常用的有:

(1) 甲氨蝶呤 (MTX) :常用剂量为7.5~25 mg/周, 个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、脱发、腹泻、皮疹, 少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质病变, 也可引起流产、畸胎和影响生育能力。

(2) 柳氮磺胺吡啶 (SASP) :一般服用4周~8周后起效, 从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应, 使用方法:每日250~500 mg开始, 之后每日增加500 mg直至每日2.0 g, 如疗效不明显, 可增至每日3.0 g, 若4个月内无明显疗效, 应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹胀、皮疹, 无症状性转氨酶升高和可逆性精子减少, 偶有白细胞、血小板减少, 对磺胺过敏者慎用。

(3) 来氟米特 (LEF) :剂量为10~20 mg/d, 主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。因有致畸作用, 故孕妇忌服。由于来氟米特和MTX两种药物通过不同环节抑制细胞增生, 故二者合用有协同作用。

(4) 环磷酰胺 (CTX) :较少用于RA, 在多种药物难以缓解病情的特殊情况下, 可酌情试用。

4.1.3 糖皮质激素

能迅速减轻关节疼痛、肿胀, 在关节炎急性发作, 或伴有心、肺、眼和神经等器官受累的重症患者, 可给予短效激素, 其剂量以病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素 (每日泼尼松10 mg或等效其他激素) 可缓解多数患者的症状, 并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用或DMARDs疗效不满意时的短期措施, 必须纠正单用激素治疗RA倾向, 用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗RA原则是:不需用大剂量时用小剂量, 能短期使用者不长期使用, 并在治疗过程中注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症状, 但1年内不超过3次。

4.1.4 植物药制剂

雷公藤多甙30~60 mg/d, 分3次饭后服, 主要不良反应是性腺抑制, 导致精子生成减少, 男性不育和女性闭经。

4.2 外科治疗

RA患者经内科积极正规或药物治疗, 病情仍不能控制, 为防止关节的破坏、纠正畸形、改善生活质量可考虑手术治疗。

4.3 心理和康复治疗

关节疼痛、害怕残疾或已经面对残疾, 生活不能自理、经济损失等给RA患者带来精神压力, 因此合理的药物治疗同时, 还应该注意RA的心理治疗。缓解期患者, 多进行运动锻炼, 恢复体力, 并在康复科医师指导下进行治疗很有必要。

5 结论

RA的治疗应强调早期、联合及个体化方案的原则, 其目的在于使病情长期缓解及改善预后, 防止关节破坏, 保护关节功能, 最大限度地提高患者的生活质量。临床上既要通过非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 等缓解关节疼痛和全身症状, 又要及时给予DMARDs以控制病情的发展, 对所有患者都应监测病情的活动性, 直至病情控制。但经治疗后的症状缓解不等于疾病的根治, 近期有效不等于远期有效。为防止病情复发, 原则上不停药, 可依据病情逐渐减量维持治疗, 直至最终停用, 并重视患者心理和康复的治疗。

参考文献

篇4：类风湿性关节炎患者如何保护关节

1.避免使指关节受力此病患者即使在做不起眼的琐事时也应尽量避免使指关节受力，以有效地保护指关节。避免使指关节受力的方法包括：①尽量不用一只手提水杯的把，而应该用双手的掌面合力端起水杯。②不要用手指用力扳按衣夹、指甲钳、喷壶按钮等。③不要用一两根手指拉拽抽屉。④不要长时间地写字、织毛衣或打字。⑤在起床时，不要用双手握拳撑起身体，而要用双手的手掌支撑身体，缓缓坐起。⑥在开门时可用肩膀推开房门，而不要用手猛推。⑦用刀切割较硬的东西时，要用手掌握住刀柄使劲下压，而不要用手指按压刀背。⑧将家里的汤匙柄、钥匙柄用棉布或牛皮纸缠绕加粗，然后再使用这些物品。⑨应尽量少拧瓶盖。在拧瓶盖时，应先用柔软的纸巾包住瓶盖（以增大摩擦力），再用掌心握住瓶盖加压，利用手臂带动手腕的力量来拧。在平时，此病患者最好不要使用杯盖过紧的水杯，而应尽量选用敞口杯或可揭盖的杯子，以减少使用指关节的几率。⑩在提水桶等重物时不要使用指间关节，而应尽量使用掌指关节，并尽量让重物靠近身体，以减少手边关节的承重。在提不动重物时，可将其拖着走。

2.每周进行3次身体锻炼适合类风湿性关节炎患者的锻炼项目包括散步、骑自行车、游泳、举轻的哑铃等。此病患者应每周锻炼3次，每次锻炼30分钟。刚开始锻炼时，可做一些短时间、低强度的运动，然后逐渐增加锻炼的时间和强度。在锻炼的过程中应频繁地更换体位，如果感觉患处疼痛应立即停止锻炼。处于病情急性发作期的类风湿性关节炎患者不可进行身体锻炼，并应请家人帮助自己穿衣裤鞋袜，以免引起手部关节变形。

3.拄根拐杖临床实践证实，类风湿性关节炎患者在拄拐杖行走时，其腿部、胯关节和踝关节所承受的压力可减轻20%以上，其下肢关节可得到更好的保护。

4.常做拉抻关节的运动研究发现，类风湿性关节炎患者若能每天做一些拉抻关节的运动，可明显地减少发生关节疼痛的次数。在做拉抻关节运动时，应从上至下逐步拉抻全身所有的关节，拉抻的强度以不引起疼痛为度。在早晨，此病患者常会感觉关节很僵硬，这时最好先冲个淋浴，暖暖关节，然后再做拉抻运动。此外，类风湿性关节炎患者还可经常做一些握拳、分并手指等动作。在每天清晨起床前，此病患者可做一做握拳的动作：用力握紧双手，再缓缓放开，反复握50～100次，握拳的速度不宜过快。

篇5：类风湿性关节炎的诊断

司双丽

（1苏州卫生职业技术学院检验药学系09检三1班37090033 宿迁市沂北医院检验科）摘要：类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病，同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高，1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论，并得到确定。1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。目前，除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外，法国、比利时、荷兰称之为慢性进展性多关节炎。德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎；前苏联称之为传染性非特异性多关节炎；日本则称之为慢性关节风湿症。晨僵是类风湿关节炎的首个症状，早上起来患者会发现关节不灵活，起床活动后晨僵减轻或消失。同时患者还会出现关节肿痛，还可能会出现乏力、疲劳、发烧等症状。结果表明：类风湿性关节炎的确诊需要了解患者体征更重要的是进行实验室以及相关检查，还要与风湿性关节炎等疾病相区别诊断。

关键词：类风湿性关节炎类风湿因子风湿性关节炎实验室检查

类风湿性关节炎又称类风湿（RA），是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。

RF的检测

大多数RA患者血清中含有巨球蛋白类抗体，称RF。RF是抗变性IgG自身抗体，能与人或动物的变性IgG结合而发生凝集反应。现实验室测定RF的方法主要是胶乳凝集法，此方法特点：经济、简便、快速。约70％~90％ RA患者血清中可检出RF阳性。RF在RA中的检出率和效价高于多种其他疾病，RF阳性支持早期RA倾向性诊断。尽管RF在RA患者中的检出率很高，但并不具有特异性，如红斑狼疮、风湿结节、病毒性感染、细菌感染等体内均可测出低效价的RF，给RA的诊断带来困难。因此RF对预测发生本病的价值不大，RF的检测不适合作为筛选本病的一个检验项目。但高滴度的RF对RA的诊断具有相对特异性，即随着RF滴度升高，RF对RA的诊断特异性增强。

类风湿的概念须与风湿相区别。在19世纪中叶之前，人们往往将两者混为一谈。随着科技医疗发展，人们对类风湿也认识得越来越清楚。类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病，同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高，1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论，并得到确定。1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。目前，除中、英、美三国使用“类

风湿性关节炎”病名外，法国、比利时、荷兰称之为慢性进展性多关节炎。德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎；前苏联称之为传染性非特异性多关节炎；日本则称之为慢性关节风湿症。晨僵是类风湿关节炎的首个症状，早上起来患者会发现关节不灵活，起床活动后晨僵减轻或消失。同时患者还会出现关节肿痛，还可能会出现乏力、疲劳、发烧等症状。本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：

① 起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；

② 以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；

③ 常同时发生心脏炎；

④ 血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；

⑤ 水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

约80%患者的发病年龄在20～45岁，以青壮年为多，男女之比为1∶2～4。初发时起的缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐疼痛。开始时可能一、二个关节受累，往往是游走性。以后发展为对称性多关节炎，关节的受累常从四肢远端的小关节开始，以后再累及其它关节。近侧的指间关节最常发病，呈梭状肿大；其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。晨间的关节僵硬，肌肉酸痛，适度活动后僵硬的现象可减轻。僵硬程度和持续时间，常和疾病的活动程度一致，可作为对病变活动性的估价。由于关节的肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。以后即使急性炎变消散，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。随着病变发展，患者有不规则发热，脉搏加快，显著贫血。病变关节最后变成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形，此时患者的日常生活都需人协助。关节受累较多的患者更是终日不离床褥，不能动弹而极度痛苦。约10%～30%患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮。皮下小结不易被吸收，皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段。

此外少数患者（约10%）在疾病活动期有淋巴结及脾肿大。眼部可有巩膜炎、角膜结膜炎。心脏受累有临床表现者较少，据尸检发现约35%，主要影响二尖瓣，引起瓣膜病变。肺疾患者的表现形式有多种，胸膜炎，弥漫性肺间质纤维化、类风湿尘肺病。周围神经病变和慢性小腿溃疡，淀粉样变等也偶可发现。

发病原因

尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。

1、细菌因素:实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。

2、病毒因素：RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

3.遗传因素：本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。

4、性激素：研究表明RA发病率男女之比为1∶2～4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性

激素在RA发病中起一定作用。

5、发病机理

尚未完全明确，认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-

1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的闪细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG-RF复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF，使病变反应发作成为慢性炎症。

诊断依据

晚期类风湿病人，因已出现多关节病变及典型畸形，所以诊断多无困难。但本病早期及少数关节受累病例，诊断时常有困难。目前，对于类风湿性关节炎的诊断，各国有不同的标准。1958年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，（1）许多国家都采用这一标准。现介绍如下：

1、晨僵。

2、至少一个关节活动时疼痛或有压痛。

3、至少一个关节肿胀（软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到）。

4、至少另一个关节肿胀（为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月）。

5、对称性关节肿胀（为医生所看到），同时侵犯机体两侧的同一个关节（如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称），远侧指间关节的累及不能满足此项标准。

6、骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节（为医生所看到）。

7、标准的X线片所见（除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在）。

8、类风湿因子阳性。

9、滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

10、具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞（主要为淋巴细胞和浆细胞）浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。

11、皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。

检查化验

1、血细胞沉降率大多数患者血细胞沉降率增快，尤其是在急性期。

2、血红蛋白含量略低于正常，晚期病例则可出现轻度贫血，血红蛋白含量大多在8～10g之间。

3、抗链球菌溶血素O（ASO）、类风湿因子（RF）典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性，类风湿因子多为阳性。因为类风湿因子本身是人体产生的针对变性免疫球蛋白G为抗原的一种自身抗体，由于首先在类风湿性关节炎病人的血清中发现，所以被称为类风湿因子。5%～10%的正常人血清中也可测出类风湿因子阳性，但滴度较低，只有滴度在1∶64以上才有诊断意

4、免疫球蛋白检查（IgM，IgG）大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常，IgG多为阳性。

5、关节液检查在受损关节中抽出的关节液多混浊，但无细菌，关节液的黏滞度较正常为低。镜检下显示关节液内无结晶物。

6、X线检查于X线平片上可以发现以下改变：

（1）软组织肿胀：显示关节囊阴影增大。

（2）关节间隙变窄：由于软骨受累及缺损所致。

（3）关节周围骨质疏松：显示关节周围骨质中的骨小梁减少、萎缩及变细。

7、其他影像学检查CT及MRI成像技术可酌情选用，尤其是对早期病例。

辅助检查

1、一般都有轻度至中度贫血，为正细胞正煞费苦心素性贫血，如伴有缺铁，则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高，偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高，可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。

2、血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。C反应蛋白活动期可升高。

3、类风湿因子及其它血清学检查：类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF，目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验（SCAT），这两种方法对IgM-RF特异性较大，敏感性较高，重复性好，检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人，病变活动重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。此外RF为自身抗体，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮，SjÖgren氏综合征、慢性肝炎、结节病，传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF（+）。RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性，故RF阳性，不一定就是类风湿性关节炎，但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。

近来发现类风湿关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗RANA抗体）的阳性率（93%～95%），明显高于其他各种类型关节炎的患者（约19%0）及健康人（约16%），可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。

抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约10%～20%。血清补体水平多数正常或轻度升高，重症者及伴关节外病变者可下降。

4、关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液，其中中性粒细胞可达1万～5万/mm3或更高，细菌培养阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞，称类风湿细胞（regocyte）。渗出液中初体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低，RF阳性。

X线检查：早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀，提示关节软骨的消失，只出现在病程持续数月以上者。半脱位，脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁，可见两骨间的关节面融合，丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。

讨论：以上讨论了RA的临床诊断以及实验室检测手段，各有利弊，但仍没有一种方法可以作为诊断RA的特异性实验，所以现在临床诊断RA患者时，仍以其临床症状为主，实验依据为辅助性诊断。随着生物技术的发展，人们对HLAⅡ类基因与RA发病及临床表现的相关进行了研究，发现HLAⅡ型基因中的oR基因与RF阳性率有关。研究者进一步发现，RA的发生主要是与HLAⅡ型基因中的HLADR4有关，尤其是HLADRB 1等位基因第三高变区的氨基酸主序列有密切关系。RA是一种全身性自身免疫性疾病，其发病机制十分复杂，又没有一种特异性的实验诊断，给RA早期诊断带来一定难度。随着时代的进步，人们已着眼于这类疾病基因工程的研究，寻求一种更好的实验诊断方法，有助于临床诊断及鉴