关于医保的问题

关于医保的问题（精选6篇）

篇1：关于医保的问题

有关医保问题的解答

1.医保有什么病是不能报销的，如果能，可以报销多少？

答：

一、在《广东省基本医疗保险诊项目范围》以外的诊疗项目不能报销。

二、报销范围由三个目录规定：药品目录、诊疗目录、医疗服务设施目录，可以自行查询。

三、报销：1.普通门（急）诊：

①学校内：可报销药费/治疗费/检查费/等，按90%直接结算。

②学校外：可报销公费的西药和中成药的药费，先自费垫付后回学校

按70%报销。

2.住院：

①广州市外：先自费结算--个人提交资料--学校医保办审核--送市医

保中心办理“零星报销”。

②广州市内：凭医保卡在广州市任一医保定点医院直接结算。

2.是不是所有医院都能报销？在广州市外就医可否报销？（102）

答：

一、住院：①市内：凭医保卡在广州市任一医保定点医院直接结算

②市外：先自费结算--个人提交资料--学校医保办审核--送市医保中心办

理“零星报销”

二、特殊门诊：只能一年选一处定点医院，凭医保卡直接结算

三、若在广州市外就医，住院可以报销，门诊不能报销

3.医保用不了，如何解决？

答：先通过制卡银行服务电话办理口头挂失（光大银行95595，农业银行行95599，商业银行83966288）；然后携带身份证原件和复印件到制卡银行广州市区内任一营业网点办理正式书面挂失，15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡。医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件代替医保卡。

4.医保卡的报销额度，报销有没有设定最低的金额？

答：

一、普通门（急）诊报销额度：

①校内：可报销药费/治疗费/检查费/等，按90%直接结算。

②学校外：可报销公费的西药和中成药的药费，先自费垫付后回学校按70%报销。

二、学校门（急）诊统筹基金最高支付限额比例三条封顶线：70元/人.日(校外)，300元/人.月(校内外)，1600元/人.年(校内外)。当日.月.年有效，不滚存、不累计。没有设定最低金额。

三、广州市内住院：

①起付标准：基金起付标准，起付标准以下自费。

②共付标准：起付线以上、封顶线以下部分，按比例报销。

③封顶标准：基金最高支付限额，上我市居民年人均可支配收入的6倍，20

11为18.4万元

5.报销程序？可以自己选定方便自己看病的医院，还是有规定那几间医院？（102）答：

一、报销程序：

1.门（急）诊：

① 校外：学校门诊部医生根据学生就诊时的身体情况开出转诊证明→学生

到转诊医院就医先自费结算→学生个人提交材料（a本缴纳医保费的银行凭据 b门诊部医生开出的转诊证明（急诊除外）c就诊医院病

历d药品明细表 e医院正规发票（本人在背面中间位置用签字笔写姓

名、身份证号、联系电话））。→学校医保办现场审核、结算→学校财务

处将应报金额划帐到参保学生缴纳学费的帐户。

② 校内：凭医保卡直接结算

2.住院：

①市外：在资料齐全的情况下，市医保中心于受理日后40个工作日内完成审核结算，并将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的帐户。（资料：1.本缴费凭据；2.身份证正反复印件；3.居民医保卡正

反面复印件；4.异地住院学院证明；5.实习或休学证明；6.住院病历首页复

印件；7.出院诊断证明原件；8.医疗费用明细清单原件并盖章；9.医疗费用

发票原件。）

②市内：凭医保卡在广州市任一医保定点医院直接结算。

二、医院选定：

住院：广州市任一医保定点医院

特殊门诊：一年选定一家定点医院

6.医保在校外就医的优惠跟校内一样吗？

答：门（急）诊的优惠校内外有区别：

①校内：可报销药费/治疗费/检查费/等，按90%直接结算。

②校外：可报销公费的西药和中成药的药费，先自费垫付后回学校按70%报销。

7.医保是什么？有什么好处？办医保有没有需要什么条件（125,124）

答：

一、医保是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。

二、医保的好处：为健康购买一份保障、增添一份安心，又是为构建广州和谐社会履行一份责任，更重要的是为那些急需医疗救治的学生患者奉献一份爱心

三、条件：具有本市公办或民办各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制学生学籍的大中专学生及研究生，均应当参加广州市城镇居民基本医疗保险。

8.医保有期限吗？可以使用于什么情况（125）

答：

一、本市居民医疗保险的为：当年9月1日至次年8月31日

二、①居民医疗保险基金支付医疗费用范围：参保学生因疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠就医发生的基本医疗费用。

②参保学生享受居民医疗保险待遇种类：住院、门诊特定项目、门诊指定慢性

病及普通门诊基本医疗待遇。

9.在家乡有一份医保，在广州也有一份医保，这样子会不会有冲突？或者是不是要退掉家

那边的那份（111,121）

答：根据居民医保属地管理原则，即人在那里就在那里参保享受。所以每位学生应参加学校属地广州居民医保。此类学生如需回原户籍地停保，学校可以出示证明协助办理。有关于这个问题，学校已经为学生做了后台处理，学生无须担心。

10.关于医保卡具体使用以及流程（111）

答：因门急诊回学校报销，医保卡只有在广州住院使用。住院须自觉出示医保卡，否则所发生的医疗费用全部由参保人自行承担。

11.医保缴费的银行卡损坏，更换银行卡后号码变更，如何使医保继续正常扣费？

2、毕业

后医保缴费是否继续？如果继续缴费，能否变更医保定点医院？我想知当初办医保时给的那张银行卡到底是干嘛的。还有如果去外面买药，或者看病，到底怎么享受医保。我们都没医保卡。（094）

答：

一、先通过制卡银行服务电话办理口头挂失（光大银行95595，农业银行行95599，商业银行83966288）；然后携带身份证原件和复印件到制卡银行广州市区内任一营业网点办理正式书面挂失，15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡。

二、毕业或退学的学生，学校会统一于当年6月底前为其办理停保手续，医保卡不回收。

三、当初办的银行卡是用于缴纳学费和医保费用的。

四、学生居民医保卡作为已参保享受医保待遇的凭证。医保卡本身没有存款，但有普通储蓄卡金融功能，如果学生存款到医保卡，到药店消费可以用作结算，但不能记帐报销。

五、关于没有医保卡：国家政策要求每位公民在每阶段根据自己身份在工作或学习属地购买国家基础保险，不允许重复参保重复享受不会重复发卡。由于目前还没有全国联网只能属地管理，所以入学前在广州地区包括增城、花都、番禺已参加广州基础保险并持有广州医保卡的不会再发新卡。此类学生属于续保，只需当年11月30日前完成本缴费，原医保关系自动延续，原医保卡继续使用。

12.专升本插班生的医保是否要重办？9月开学后的校内外的医保是否可以报销？（106）答：

一、专升本插班生的医保办理程序与大一新生相同：学校为其办理参保手续，学生自行缴费。应保证缴学费帐上有81元，9月参保，10--11月学校将根据参保成功名单自动划扣二次，标识是“学杂—80”。凡在当年11月30日前未能划帐成功的：请及时持身份证、医保卡外套原件到广州工行任一营业点现金缴费补救，之后凭银行收据到门诊挂号处登记入册才生效。

二、报销时间：根据医保待遇是按医保(第一点)享受的原则，由于7、8月学校

放暑假，所以报销时间定于当年11月1日至次年10月31日止。门诊部正常上班时间受理。

篇2：关于医保的问题

各系部：

目前学生对入保后医药费用报销的问题比较多，现就相关问题说明如下：

一、住院：

1拨打电话80698523开通无卡证明，然后在所住医院办理相关手续，出院时只需结清个人自付部分，不再办理现金报销。在办理了医保卡后，请持医保卡与所住医院结算。

2、异地住院的参保学生，请于住院后当日联系学校医保办，以便及时到济南市医保办备案，住院费用先个人垫付，返校后备齐相关材料(所需材料附后)送学校医保办，由学校统一送济南市医保办办理现金报销手续。校本部送交何野或李延玲，长清校区送交李德生。

二、意外伤害赔付：

因意外伤害到校外医院就诊的学生，发生的费用在200元以上，2000元以下可备齐相关材料（所需材料附后），送交学校医保办，由学校统一办理现金报销手续。

三、普通门诊：

按照学校学生医保管理办法的规定，校医院负责学生常见疾病的日常门诊、转诊管理、卫生防疫等工作。对来校医院就诊的参保学生，按照规定给予一定的优惠。但是目前由于资金没到位，校医院没法给予入保学生优惠。在校医院就诊的学生请留好收据，待资金到位后，另行安排统一给予报销。自行外出就诊的，原则上费用自理，不予报销。

校医院2010-12-7

现金报销需要的相关材料：

1、住院现金报销材料：（1）住院发票原件；（2）汇总明细清单；（3）住院病历首页复印件；（4）医嘱单复印件；（5）异地住院及非定点医院急症住院须提供医院等级证明；（6）身份证、学生证复印件；（7）如有用血液制品的，须有相关化验单；（8）非定点急症住院的须提供原始门诊病历及检查检验单；（9）异地转诊转院须附异地转诊转院备案表；（10）涉及有民事责任认定者须附责任认定书，赔偿协议复印件。

篇3：关于医保的问题

虽然有些地方出台总额付费、定额付费及单病种付费方式等一些举措, 从运行情况来看, 这种结算方式对控制医疗费用增长、提高基金使用效率发挥了重要作用, 但其运行结果却不如人意, 收效甚微, 如隔靴挠痒, 治标不治本, 参保病人过度需求、医疗资源过度供给的不合理医疗弊端依然严重, 致使医疗消费水平屡创新高, 参保患者利益受到损害, 医保基金的支出逐年递增, 医保基金的安全面临威胁, 公立医院改革势在必行, 尽快从制度建设上堵漏, 加快医药卫生体制改革试点工作, 尽快出台医药卫生体制改革, 从源头上遏制快速增长的医保资金支出。

一、加快医药卫生体制改革, 从源头上遏制快速增长的医药费支出

(一) 实行医药分家, 坚决杜绝以药养医。

药品由当地卫生行政主管部门及社保部门等联合实行集中招标采购。公立医院根据上年度各类药品的使用量制定下一年度药品采购计划, 卫生行政主管部门根据公立医院的药品采购计划, 统一配送, 公立医院不得加价、提成, 公立医院的医务人员的收入和药品收入不得有任何挂钩, 公立医院不得未经卫生行政主管部门, 私自采购药品, 加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系, 保障人民群众基本用药和安全用药。

同时, 要防止药品集中采购、公开招标的暗箱操作, 导致药品价格不降反升的腐败现象的发生, 坚决遏制医药购销中的不正之风。

(二) 公立医院医务人员的收入不得

和医院的收入挂钩。

公立医院医务人员的收入不得和医院的收入挂钩, 这样就不会出现过度检查、过度治疗等故意抬高医疗费的医疗行为的发生, 医疗费用就会大大降低, 就不会出现套取医保基金的现象发生。

同时, 为防止公立医院医务人员流失、推诿拒收病人、降低服务标准等现象的发生, 要做到: (1) 可根据当地平均工资水平适当提高医务人员的工资待遇。 (2) 完善医院内部收入分配激励机制。加强人员绩效考核, 健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制, 做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬, 体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜, 适当拉开差距。

(三) 建立和完善政府卫生投入机制, 加大对医院的财政补贴。

实行公立医院改革, 医院失去盈利能力, 需要政府加大对医疗机构的投入, 包括医务人员经费、公用经费、业务经费、发展建设经费由当地政府预算统一安排。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入, 逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重。对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出, 经专家论证和有关部门批准后纳入项目库管理, 所需资金由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排。

同时, 应鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业, 形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。

二、加强医疗保险和工伤保险制度建设, 力争从制度建设上确保基金的安全

(一) 加强慢性病门诊的监管和制度建设, 防止参保人套保、骗保现象的发生。

近年来, 我国慢性病发病率迅速上升, 并呈现年轻化趋势, 尤其癌症、糖尿病、高血压、脑血管病、冠心病等发病率直线上升, 慢性病给家庭生活、卫生服务系统和公共财政带来了巨大压力, 慢性病门诊的医药费占医保基金支出将近一半的比例, 严重影响医保基金的安全。

1. 严格审核、把好“准入关”。

医院资格审查不严, 是造成慢性病门诊的医药费虚高的推手。制定严格的慢性病门诊准入认定制度, 必须有权威部门的认定结论, 还要经医保部门审核通过, 同时要实行定期“体检”制度。在实际操作中, 有的人虽然有医院的病情证明, 但对照慢性病分类标准, 病情未达到一定的程度, 而降低收治标准收治。也有的人提供的是虚假检验报告或疾病诊断证明, 只有加强慢性病门诊准入制度, 才能杜绝骗保现象的发生。

2. 规范就医, 实现慢性病患者的全程管理。

医保经办机构对门诊慢性病的管理情况要进行全程跟踪监督, 对违反规定的超范围用药或超剂量用药等, 一次性进行扣款, 将慢性病门诊医疗服务质量与考核评分相挂钩, 加强医务人员合理利用医疗卫生资源, 提高医疗服务质量。

(二) 严格外转诊转出标准, 遏制快速增长的外转诊医药费支出。

随着医疗保险覆盖面的扩大、参保人员流动性的增加, 异地就医、外转诊人员逐年递增, 由于异地就医管理缺失, 过度医疗现象严重。个别医疗机构受经济利益驱动, 通过支付“介绍费”或提成等不正当竞争方式有偿转诊病人, 诱导医疗服务, 充当了“医托”, 扰乱了正常的医疗服务市场秩序。同时, 要开展打击医药行业虚假发票专项整治行动, 坚决依法杜绝出具虚假发票、病历等违法行为, 从制度上堵塞发票管理漏洞。

(三) 加强工伤职工住院标准的制度建设, 取消工伤职工住院伙食补助。

由于各地工伤职工住院有20元、30元、50元不等的伙食补助费, 导致工伤职工为了获取工伤伙食补助费而要求住院。同时, 公立医院为了套取工伤保险费, 工伤未达到住院指征而可以住院, 甚至挂床住院、达到出院指征应该出院而拒不办理出院手续的、因其他违规情况致使住院时间延长的, 导致工伤保险基金安全受到威胁。

三、加强监督管理职能, 加大查处力度

(一) 医药卫生行政部门和社保部门等联合检查。

建立多方参与的监管机制, 加大对定点医院、医生以及个人各类违规行为的查处力度。将医保违规行为和取消执业资质相挂钩, 健全卫生监督执法和社保执法力度, 确保卫生法律法规和社会保险法规全面贯彻实施, 强化社会监督, 倡导社会各方力量共同维护医保基金的安全。

(二) 加快医药卫生信息化建设的步伐, 医保信息系统实行全国联网。

加快医药卫生信息化建设的步伐, 加快医院电子健康档案、医疗信息共享等方面的建设。实现医院之间检验检查、用药、医学影像等临床信息的共享, 为减少不必要的重复检验检查和用药提供支撑, 并与医保系统实现互联互通, 推行医疗保险信息系统全国联网, 建成医疗费用全国联网的计算机实时结算系统。

实施统一的医保信息系统, 实现全国医疗定点医疗机构信息实时监管, 为统筹规划医疗与医保、工伤制度、实现资源共享、遏制快速增长的医药费创造条件, 真正做到居民就医、购药和报销全国社保“一卡通”。

(三) 防止医疗机构推诿拒收病人、降低服务标准的现象发生, 加强对公立医院医疗行为的监管。

由于公立医院体制改革, 公立医院失去盈利能力, 医务人员没有工作动力, 要严防推诿拒收病人、降低服务标准、收受红包等现象的发生, 要规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、保障医疗安全, 将其作为反腐倡廉建设、医德医风建设和权力运行监控机制建设的重要措施。

同时, 要畅通举报投诉渠道, 明确监测指标, 加强重点风险防范, 建立部门联动工作机制, 加强对违约、违规医疗行为的查处力度, 将首诊负责制纳入定点医院服务协议考核指标体系, 并加强管理考核力度。

医药卫生体制改革关系到广大人民群众的切身利益, 关系到千家万户的幸福安康, 为了遏制快速增长的医药费和保障医保基金、工伤基金的安全和完整性, 保障广大人民群众的利益, 保护好老百姓的救命钱, 只能加快实行公立医院改革, 形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制, 同时从制度上改善医保、工伤制度设计上的缺陷, 才能遏制快速增长的医药费, 才能保障医保、工伤基金的安全和完整, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务, 才能真正解决看病难、看病贵的医疗弊端。

参考文献

[1].雷海潮.卫生经济学研究报告.中国医学科学院和北京市卫生局联合完成http://finance.stockstar.com/SS2011110100003974.shtml

[2].上海市发展和改革委员会.政策解读.上海市深化医药卫生体制改革100问, http://www.shdrc.gov.cn/main?main_colid=411&top_id=398&main_artid=18722

篇4：医保实时结算的实际问题

从今年“五一”开始,北京职工医保年度最高支付限额提高至30万元。除了报销额度提升之外,首都市民的医保结算模式也正在悄然发生着变化——“持卡就医、实时结算”正在从最初的试点阶段转向大范围铺开。北京市自2009年开始启动医保实时结算试点,看病不用垫付全部医药费,而是直接由医保按比例报销,让老百姓切实感受到了便利和好处。

目前,市民拿着社保卡在部分试点医院进行门诊看病,就可以实时报销医疗费用,不必再像以前那样把一大堆票据(包括病历、处方、收据、化验单等)完好地保存起来交由单位去社保中心集中办理报销。医保实时结算后,不仅报销周期大幅缩减(从过去的几个月缩短到实时),而且极大地方便了患者。

根据北京市人保局公布的消息,2010年上半年,北京将提前实现全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能,全市参保人员均可实现“持卡就医,实时结算”。目前,社保卡实时结算的领域暂时限定在门诊,预计在今年第三季度,住院也将启用社保卡结算功能,届时社保卡将正式取代“蓝本”。

作为一项“民生工程”,医保实时结算的背后需要完备的信息系统作为支撑,要通过信息系统将医院与医保中心对接起来。与组织内部的信息化建设相比,跨组织的信息化建设往往会尤其困难。要让全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能,可以想象其背后的工作量和工作难度该有多么巨大——不仅是IT技术的应用、IT系统的实施,还要对原有的管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。围绕医保实时支付,医院、患者、医保三方如何求得新的平衡,一些问题也随之显现,急待有关各方共同破解。

强势的医保

《计算机世界》报采访发现,医院在实施医保系统的过程中普遍感觉很痛苦,在患者心目中处于强势地位的医院,在医保面前也变成了受钳制的“弱者”。

“夜里12点,医保中心的人给我打电话让我去结账,我绝对不敢不去。”一位医院主管抱怨。任何一家医院都要对医保中心毕恭毕敬。为什么?

一方面是因为医保“有钱”,它掌握着医院大概三分之一的财务收入。在北京对于一个普通的二级医院,医保中心支付给医院的报销金额一般在一亿元左右,三级医院的医保金额就更大了,任何一个院长都不敢忽视如此庞大的医保群体。另一方面,全民医保是国家的大政方针,是新医改的重要内容,很少有医院敢于违背这一主旋律。

按理说有了“一把手”的高度重视,医保信息化应该能够做得比较好了,但事实并非如此。有知情人士介绍,江、浙、沪等南方城市号称是医院信息化比较领先的,但是那里的医保信息系统依然很“乱”。据了解,江苏省人民医院要与三十余种医保系统进行对接,譬如: 市医保、省医保、商业保险等都要接,而且这些家医保各自的拆分方案、付费原则都不一样,医院必须逐一满足系统对接的要求。

在医保中心这个强势的“婆婆”面前,医院就像是个“小媳妇”。

医保中心与医院签合同的时候是很强硬的,有些内容在不少医院看来完全是“不平等条约”; 一旦签完合同,报销的账期可以无限期延长,医保中心还可以找出很多理由拒付,甚至罚款。很多医院呼吁,医保中心不能高高在上、盛气凌人,而是应该与各家医院充分沟通、协商对话; 在沟通的过程中,卫生行政主管部门要起到桥梁纽带的作用,代表医院的利益,与医保中心进行磋商,把医保结算方案做得更好、更合理。

“但事实上,医保中心根本不把卫生局当回事,卫生局的人想约医保中心会谈都很难。”北京市公共卫生信息中心一位知情人士抱怨。

医保的压力也是动力

医保的强硬,或许是源于作为保险支付方本能的反应。

在《计算机世界》报的采访中,很多医院也都坦承,医保确实强力推动了医院整体信息化建设的迅速发展,是医院信息化快速发展的主要动因。医院为了与医保系统进行对接,都积极改进或提升了医院原有的信息系统。

经过多年的尝试,医保确实对于规范医院的业务流程起到了重要作用,既避免了医疗资源的浪费,又能优化流程。总后卫生部信息中心原主任宁义举了一个典型的例子,比如: 患者要在今天早上10点做手术,但是早上8点的药已经开出来了,因为早上8点还在执行术前医嘱,术后医嘱尚未开出。按照规定手术前要禁食禁水,因此早上8点的药患者并未服用。也就是说,患者虽然并未服用早上8点的药,但是医院收费时却算上了这个药。医保查出这个问题后,就要对医院罚款50万元,医院当然很冤枉,因为医院的信息系统中流程就是这么定的,这就要对信息系统中的流程进行优化。所以,通过医保的监督审查,确实规范并优化了医院的业务流程。

此外,医保的费用支付制度在相当大程度上遏制了“大处方”、“高收费”和重复检查、检验,缓解了老百姓“看病贵”的问题。

通过医保的监管和促进,使医院的管理更加科学: 从粗放走向精细、从模糊走向精确、从片段走向全程管控。确实如此,强势的“婆婆”能让“小媳妇”变得乖巧; 另一方面,面对强势 “婆婆”的一些严苛要求,“小媳妇”只有听命执行的份儿,却不能与“婆婆”平等交流和对话,以至于医院认为一些正当的权益,在医保面前得不到申诉和主张。

谁来监管医保?

“我们医院是最早试点的医院之一。为什么要做这个事情,就是因为我们看到这是必然趋势。”一位试点医保实时结算的三甲医院信息中心主任如是说。“医院为什么做这个事情,因为这是人民的生命线,我们要是不把这个事情做好以后就很难生存了,正是基于这样的认识,我们愿意好好去做这件事情。”

平心而论,对于医保的制约和监督,医院是愿意接受的,前提是这种制约和监督要公平合理。以往,只有病人和医院的两方机制,现在则是三角关系——病人、医院、医保,在这三方中,医院的医疗行为有卫生局在监管,病人可以去消协投诉和维权,唯独医保没人管,那么谁来监管医保?谁来约束医保的行为?

医保名义上是代表老百姓的利益,来制约医院,但实际上并非如此。在丁香园论坛上,有网友留言说: “我现在西南部某城市三甲医院工作,据说本地市医保办上过中央电视台的光荣榜,理由是节余大,可能是这个原因,医保办更变本加厉地争先进。对医院限制医保病人住院均费,去年因为本医院医保病人住院费用超标,被市医保中心扣掉500万,今年院医保办为了应对,限制每科医保病人的住院均费及门诊均费,某外科门诊均费60多元,开个腹部黑白B超就接近40元了,别说抽血化验、拿药了,住院费用限制在5000元,弄得大家对医保病人都是头痛医头、脚痛医脚,专科问题一解决赶快让他出院,会诊一看是医保病人,个个都推脱不敢要,怕超费。不知道大家是否有这样的困惑: 一边在着解决老百姓看病难的问题,一边又有这样的限制,医生应该怎么办?”

按照人社部和财政部的规定,各地的医保基金要留有一部分备用金,保证能够支付参保人员9个月的医保费用,并不是越多越好。去年北京医保资金也结余了175亿元,据称这与全市参保人员9个月的医保费用恰好相当。

可以看出,有些地方的医保并没有从患者的利益出发,而是单纯追求自身的利益。那么,谁来代表患者的利益来监管医保?账期无限期延长、巨额资金运作无人监管、存在资金漏洞……这些问题谁来管?医保属于保险行业,所有的保险公司都有保监会在监管它,医保谁来管?是否需要引入第三方,代表患者的利益来监管医保?

nlc202309012106

“近几年,我国医保高速发展,其中必将产生不平衡与不协调,我们需要在高速发展中逐步探索适合我国国情的新模式与新机制。”宁义表示。

【建议】医保监管部门要代表患者的利益对医保资金进行监管,保障参保人员的合法权益,实现医院、医保以及代表患者利益的医保监管部门之间的三方制衡。

实时结算技术方案遭遇质疑

某三甲医院是北京市医疗保险持卡就医、实时结算的第一批试点单位。“在历时几个月的实施过程中,我们始终感觉很窝火。”该医院信息化负责人说,“单就技术方案而言,我们都觉得不合理。在信息化方面,医保中心同样很强势。”

据介绍,在北京市医保实时结算所采用的技术方案中,医保作为中心,在医院安装前置机(单机),所有的前台要用这个前置机交换。而且前置机全都是单机,没有双机热备方案,两台前置机服务器相互切换要15分钟。这也就意味着,医院的网络成为医保数据能否实时成功上传的关键,稳定性较差。

“医院的网络或者交换机肯定会有出问题的时候。而一旦出现问题,医保能把所有责任、所有风险全都推到医院的头上。”一位医院信息中心主任如是说。据介绍,如果是医保的网络或前置机出现问题,服务商首信公司负责; 否则,如果是其他地方出现问题,医保不仅不给报销,还要处罚医院。

“这样的规定貌似责任分得很清楚,实际上,一旦出现问题后责任就分不清了。”很多CIO的担忧不无道理。因为恰恰就在北京市医保实时支付试点阶段时,一家试点医院的医保服务器就被人给黑过。“你说这是谁的责任?我觉得是说不清楚,因为它本身可以被远程控制。”一位医院CIO认为,“前置机是医保中心网络的延伸,一旦出现问题,医保中心就可能不检讨自己架构的问题、不检讨自己安全性的问题,而是把责任全都推给医院。”

京城某知名医院计算机室主任说: “技术上的疼痛我们感受得更多一些,除了心态上的强势外,最根本的原因在于医保既不了解医院的业务,也不了解医院的IT,医院得‘教育’和‘培训’医保。”他同时认为,就北京而言,这么多年来,医保还是有进步的。最早的时候,要求药品必须要用医保的编码,不允许改药名。后来发现,这一要求虽然方便了医保结算,但却不适合临床使用,于是就不做这种要求了。

上海早在十年前就实现了医保实时结算,北京为什么这么难?“北京的医保体系比较复杂,因为它是市、区两级统筹,属于多对多; 而上海则是一级统筹,属于一对多。”上海申康发展中心医疗部主任、医联中心主任于广军表示。解放军总医院计算机室主任薛万国也对此问题有着长期的思考: “对比一下就会发现,差别还是很大的。”第一,北京医保和十年前的上海医保相比,它对医疗的渗透更大。也就是说,医保不仅要让医院的结算系统与其对接上,还要控制医生,要提示用药目录、要提示用药量、要有诊断,这些问题在过去是没有的。对医疗的渗透越强,涉及面越广,就要涉及到医疗流程内部的管理和行为,这就造成系统实施更加高难、更加复杂。第二,北京医保采用的技术方案比上海的技术要复杂。对于大面积推广的东西不能复杂,要追求简单化,越简单越好。北京医保采用磁条卡刷卡的方式,这种方式的好处是安全性高,但是带来的问题是接口复杂; 如果反复刷的话,读卡机很容易损坏。

现在反思来看,必须搞清楚的一个关键问题是: 医保到底应该管什么?

在医院看来,医院只要把费用给医保中心传上去,并保证传上来的数据符合医保的技术规范和标准就行。医保的系统完全没有必要延伸到医院内部、延伸到医生,而且医保对医院内部的业务流程并不了解。

那么,在制定技术方案之前,医保是否对医院进行了充分的调研呢?《计算机世界》报采访多家医院CIO,他们给出的答案是否定的。“虽然有试点的过程,但是从一开始试点的时候实施方案就已经定完了,医院的任务就是按照这个方案按部就班地执行。”“医保相关人员曾到我们医院调研过,我们也提出了一些问题,但是医保对这些业务问题未必能够深刻理解。”“不知道他们调研谁了,反正自打我接触这件事情,方案就是那个样子。”某位医院CIO说。

【建议】医院是医保系统的最终用户,医保部门应在广泛调研的基础上,认真听取用户方的意见。

首信一家独大

首都信息发展股份有限公司(以下简称“首信”)是北京市社保卡系统应用的集成服务商,负责医保系统的网络改造、软件系统升级、医保系统与医院内部系统的接口设计、服务网点建设、售后维护等工作。各大医院的CIO们对首信的抱怨和不满尤为严重,首信对医保信息系统的支持服务让人担忧。

医院CIO们呼吁,医保中心应该引入商业化的运作机制,公布医保的标准、自己建好医保的服务器,然后采用公开招标的办法,选择两三家有竞争力的IT企业与其合作,它们的产品和服务都要符合医保的标准,如果不符合标准就要被淘汰出局。退一步讲,即便是不能实现多家制衡,医保中心也要有一套严格的监管机制和IT服务标准,对首信进行监督和管理,不能随便放权给首信,首信绝对不能代表政府。“现在的情况是,首信的人就代表了医保中心,没有具体部门对其进行监督与管理。”

此外,医保结算系统的运营维护体系不透明,收费混乱。某三甲医院信息中心主任介绍,我们医院每年的维护费需要三四万元。“没办法,这个售后维护的合同必须得签,不签也行,如果你那里出问题了,首信就一天以后再给你处理,急死你; 如果你花钱签了合同,首信就能够保证你几小时之内修好、正常运转。”

“就医保系统来讲,是政府出钱向首信购买IT服务,首信有义务、有责任保证这些IT系统的正常运行,现在反过来首信还要收钱才能保证系统正常运行,这简直是没有道理!”某三甲医院信息化负责人表示,“如果是医保中心来向我收钱,我同意,我可以把钱交给医保中心,然后医保中心按照统一的服务标准来要求首信。”

譬如说合同中的“上门服务”,这里所说的“门”究竟是哪个“门”?“人家只是上了计算机室或者说信息中心的‘门’,而不是所有收费点的机器所在的‘门’。”某医院信息中心主任说。这些看似可笑的问题充分体现了医保IT服务的不成熟与不规范,CIO们呼吁政府尽早制定统一的标准和规范。

让医院CIO们普遍困惑的是: “首信收取的服务费非常混乱,没有统一的收费标准,收费多少还要看医院的砍价能力。”首信将售后服务划分为A、B、C三个等级:A类是软件加硬件都管; B类和C类是只管硬件、不管软件,或者只管软件、不管硬件。CIO们认为,这种划分一是很可笑,IT运维哪有把软硬件割裂的?二是毫无根据,绝对不是政府行为,也没有政府的控制和监管。

虽然划分了三个等级,但这只是一个大体的框架,具体的金额还可以商谈,同样是A级,可能这家医院交给首信的服务费是20万元,另外一家医院却要交30万元。“定价原则是什么我们全然不知,既不透明、也不公平。”一位三甲医院信息中心主任无奈地表示。

【建议】系统投入使用后的运行和维护工作相当重要,医保部门应引入竞争机制,制定一套严格的监管机制和IT服务标准,对IT服务商进行监督和管理。

每周卫事

北京: 6月底医保卡将覆盖1800余家定点医疗机构

截至目前,北京市城八区已经发放社保卡300余万张,400余家定点医疗机构实现了持卡就医实时结算,累计接待持卡就医人员200余万人次,实时结算门诊费用约达3.38亿元。

目前,其他远郊区县也陆续启动了社保卡前期的准备工作,预计在今年6月底前全市1800余家定点医疗机构将全部开通门诊持卡结算功能。全市参保人员可实现“持卡就医,实时结算”。

另外,北京市人社局还将对医院提供的单据进行内容修改,增加了自费、起付线、年度内大额医疗费用互助资金累计支付和余额等相关内容。其中,“年度内大额医疗费用互助资金余额”就是年度内还能报销的钱数。而这一修改后的费用单据,将于今年5月1日启用。

佛山: 8家医院可刷广州医保卡

4月20日,广佛首批医保定点医疗机构签约仪式举行,佛山第一人民医院等8家医院被确定为广州在佛山的定点医院。同时,即日起,广州市民到佛山看病住院,可刷卡即时结算,无需垫付报销,跟在家门口看病一样方便。

据悉,今年3月底,广东省医保异地就医联网结算管理系统启动。佛山市社保局和珠江医院成首批试点机构,佛山市民也有望于近日在珠江医院就医时,率先享受实时报销。据称,现佛山在广州共有30家医保定点机构,力争今年7月1日前,佛山市民前往这30家广州定点医院,也可享受实时报销。

篇5：关于学生医保相关问题说明

1、学生在校期间，锦州市内居民医保定点医院发生的住院费用可以报销，门诊不予报销。住院时本人持医保卡、本住院，直接在医院结算不需另外报销。

2、家住外地的学生:为就诊方便回家乡所在地医院住院的，在锦州市二级甲等以上医院看病后由此家医院开治疗证明，转家乡所在地公立医院以自费住院，个人全款垫付，出院后材料交学校医保办统一办理报销事宜。

3、寒暑假期间，外地学生可在家乡所在地公立医院就医，自费住院，报销需开学回学校交校医保办统一办理。

注：寒暑假时间严格按照教育部每年发布的时间为准，此时间段内符合报销条件给予报销。请注意查看每年寒暑假之前校园网通知。

4、在外地实习的学生，实习所在地发生住院费用经学校开具实习证明（渤大开）可以正常报销，报销材料交校医保办统一办理。

5、非教育部法定假日期间外地发生住院医疗费用，发生危及生命的疾病按急诊相关手续，经急诊鉴定符合的给予报销，材料交校医保办统一办理。

6、在锦州市内发生的疾病，如需转外地治疗，需经锦州市三级甲等医院转诊方可到外地住院治疗，费用需全款个人垫付，回来后材料交校医保统一办理。

报销材料包括：

住院病志复印件（加盖医院公章）；

住院收据原件；

住院费用明细（加盖医院公章）；

医保卡；

锦州三级甲等医院开转诊证明（非教育部法定寒暑假期间在锦州市以外医院住院的）；外地实习的需实习证明；

学生证1张、复印件2张。

7、办理报销学生需在劳动局开户行锦州银行巾帼支行开一个活期存折（地址：马家十字路口道北）。

篇6：关于医保的问题

整改报告

医保检查组组对我院医保工作进行考核，考核中，发现存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，高度重视，立即召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：

一、存在的问题

（一）参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全；

（二）中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；

（三）普通门诊、住院出院用药超量

（四）小切口收大换药的费用

二、整改情况

（一）关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题

医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无

效。

（二）关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题

加强病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。

（三）关于普通门诊、住院出院用药超量的问题

实行“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。

通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！