医保工作中存在的问题

医保工作中存在的问题（通用6篇）

篇1：医保工作中存在的问题

医保工作中存在的困难和问题

医保工作中存在的困难和问题近两年来，县医保中心在县委、县政府的领导下，在各级各部门的大力配合下，做了大量卓有成效的工作，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。

（一）职工参与统筹面较小，社会化程度不高

按基本医疗保险“全面覆盖”的要求，基本医疗保险的参保对象将从财政供给人员、国有企业职工、集体企业职工向城镇个体工商业者、城镇居民、最后拓展到农村群众，但就目前我县基本医疗保险参与统筹的情况来看，财政供给人员全部参与医保统筹，上划单位和国有企业人员参保比例为56.8%，县烟草公司和供电公司直接没有参与。全县没有一家集体企业参与基本医疗保险统筹，城镇个体工商业者、城镇居民和农村群众就更不用说。由于参与统筹面较窄，基本医疗保险统筹金的抗支付风险能力较弱，社会共同参与、共同监管的基本医疗保险体系难以形成，从而进一步影响医保的社会化服务水平和社会保障作用的充分发挥。

（二）多种原因导致公共财政实现基本保障支付风险加大

一是职工老龄化问题进一步凸现，参保人员中危重病人逐年增加，职工住院费用进一步加大，尤其是退休人员住院人数增多、住院费用加大，2005年住院人数中，退休人员住院人数超过住院人员总数的40%，住院发生费用和报销的费用则超过50%；二是医院职工部分工资依靠自找，受利益驱使导致无病查病、小病大治的情况仍然一定程度存在；三是同类药品五花八门，政府对药品价格难以实现宏观管理；四是对参保人员监督不力，导致利用医保卡进行挂靠或冒名住院看病的情况一定程度存在，按照现行医保政策的规定，属于职工医保个人账户只能是参保对象本人使用，但如果监督不力，一张医保卡全家都可以住院看病的话，财政对医保支付的风险状况显而易见；五是药品流通环节的利益分割，转化为财政对医保统筹的支付风险；六是医保工作管理各环节人、财、物的投入也转化为财政的支付风险。正是由于以上几种原因，职工个人出了钱，报销比例也降低了，但财政对医疗保障的支付却依然居高不下，按3%配套，财政每年要拿出720万元，按5%配套则每年要支付近1200万元，而医保启动以前每年公费医疗报销费用不到400万元，与医保启动前的公费医疗相比，财政负担有增无减。

（三）医保用药价格偏高，医院药品价格和市场药品价格混乱，难以保障参保职工的合法利益

此次民主评议，调研组选择40种医保和非医保常规用药进行了抽样对比调查，具有完全可比性的十一种。通过对比，多数医保定点药店药品价格比平价药房药品价格高30%以上，最高的悬殊20倍，如50粒装的哈药总厂生产的阿莫西林胶囊，平价药房的价格仅为每盒4元5角，但到了医保药店价格则是每盒9元，而到了医院则变成了每盒15元7角；免可球蛋白平价药房的售价仅为每支3元5角，但到了医院则成了每支21元；输液用的环丙沙星针剂在普通药店售价每支为1元6角，但到了医院则变成了每支16元。一些所谓的新、奇、特药的药品价差则更大，而且同一种药在不同的医保购药点和医院价格不统一，同一定点单位医保消费与普通消费价格也不统一，导致药品价格混乱。出现这种药价差异的原因主要有以下几个方面：一是同类药品生产厂地太多，批号太多，剂量标准不一，进药渠道不一，导致药品价格失控；二是医药不分的医疗体制，部分医生就药处方而不是就病处方，导致一些所谓新特药价格居高不下；三是医院职工部分工资依靠自找，药品价格剔除流通环节价格因素外，还要进入医院的运行成本，这也是导致药品价格上涨和看病贵的主要原因之一；四是药品流通环节缺乏公平、公正、透明的市场竞争机制；五是药品种类繁多，物价局、卫生局、药品监督局等部门对医药监督管理职能交叉，导致医药监督管理存在盲区；六是定点医疗机构把医保的基本设施投入转化为广大参保对象的消费成本，从而导致在同一个机构同样的药出现医保划价与个人自费不同的价格。

(四)住院报销比例太低，参保人员不堪重负

2005年全年参与基本医疗保险职工住院人数为477人，发生住院费用为461万元，但报销费用仅为226万元，报销比例只是48.6%，2006年1月至9月报销比例虽有所上升，但报销比例仍不足57%。某乡镇一男教师住院花去3000多元，经过多方周折才报销51元，按他的说法是反赔了本。某乡镇一女教师，跑几趟才找着领导签字住院，住院花去1800多元，但只报销了几十元钱。退休人员公费医疗时报销比例多在90%以上，但实行医保后报销比例多在60%以下。一退休干部住院花费2100多元，只报销了770元，报销比例不足40%；另一退休干部做喉癌切除术，花去48000多元，但只报销了22000元。导致住院报销比例偏低的原因主要有以下几个方面：一是由于县级财政紧张，财政统筹属于低标准配套，按国家规定财政配套部分为职工工资的5%至8%，但我县在刚启动医保时，财政配套仅为3%，由于配套比例低，考虑到支付风险问题，设定的报销比例总体偏低。二是不管在职人员和退休人员住院，医院都要收取一定数额的“起付金”，医保条例中这种规定的初衷，是限制小病大看、小病住院，但对于真正得病需要住院的人来说，却是增加了个人负担的比重。三是主治医生对医保用药目录不熟悉，非目录类药用得较多，导致个人承担费用增加。四是个别医生热衷于所谓新药的使用，而多数新药都没有进入医保用药目录（我县启动医保时所用的医保用药目录是1998年版的，很多新药显然不在目录之列），个人负担部分自然增加。2006年开始使用2005年版的医保目录，这一问题得到初步缓解，报销比例有所上升，但就是这个新目录中许多所谓新药也没有列入，有的药仅改了一下药名价格就升几倍，所以新医保用药目录也只能在短期内适用。五是住院检查费、护理费及其它杂费项目繁多，这些费用中很多是不能报销或者报销比例很低的，所以个人承担的费用也就增加了。六是很多大病患者不熟悉医保政策，不知道用基本医疗保险、大病统筹保险、职工医疗互助三级赔付的方法来弥补个人承担的费用。

(五)医保启动较晚，整体推进步伐缓慢

镇雄县是全国最后一家启动医保的县，由于启动较晚，启动的基础条件薄弱，工作中以下问题在所难免：一是虽然搭建了机构，但人员依靠临时抽调组合，医保是一项复杂的系统工作，新抽调人员一时难以适应医保工作的要求；二是我县基本医疗保险点多面广战线长，医保中心工作人员相对较少，监控环节力量比较薄弱，在管理和服务方面都存在一定的盲区；三是医保基础设施建设滞后，医保信息网底建设缓慢，二十八个乡镇中正常启动基本医疗保险的只有三个；四是医保定点单位业务水平参差不齐，服务水平有待进一步提高；五是由于财政配套比例较低，只能是低标准启动，可能是考虑到财政的支付风险问题，条例的制定相对保守，报销比例偏低，导致“两低一高”现象存在，即：财政配套基数低、个人住院报销比例低、财政配套用于医保的统筹基金滚存基数高（配套一年基本上可运行三年），由于“两低一高”现象的存在，公共财政对基本医疗保险的统筹未能较好地发挥应有的社会保障作用；六是财政配套资金尤其是个人自筹基金到帐相对迟缓，有的单位甚至直接不交。个人自筹基金到帐迟缓一方面是因为医保中心工作人员较少，工作量太大，另一方面是参与医保单位职工自筹部分扣缴形式不一，在征缴形式上，有的单位如乡镇医院和学校采取的是年终一次性扣缴，县直参保对象由财政代扣，乡镇又是由地税部门代扣。由于征缴形式不一，在一定程度上确实影响了基本医疗保险的正常运作。

(六)现行医保中一些限定条件，影响医保工作的健康运行

一是医保用药目录和一些其它可报销项目制定周期太长，2005年前一直沿用的是1998年制定的标准，直到2006年才开始启用新的医保用药目录，现在医药科技的发展日新月异，而报销目录一定就是多年，显然不符合科学的医疗发展观，导致基本医疗保险的发展步伐跟不上医药、医技的发展步伐；二是全国的医保都设置一定程度上的住院“起付金”，这种费用的设置基本上按照城镇居民当年人均可支配收入的10%设置，这种设置对限制小病住院确实起到了一定的作用，但这种设置受利益的驱使，给医院小病大看提供了可乘之机，因为住院与否不在职工个人的意见，而取决于医院医生的建议，这样一来，一些医院为了让参保职工到医院花费到“起付金”标准以上，不需要住院的也要求参保对象住院，所以一个小感冒看上几千元的例子屡见不鲜；三是国家对甲、乙类药品划分不尽合理。一些医生最常用的常规退热、消炎药，却被划为乙类药品；一些列为甲类的抗生素，医生听都没有听说；医生比较熟悉的一些抗生素却被划为乙类。价格便宜的国产麻醉药也分出了甲、乙类，同一厂家生产的同类药品，口服型和针剂被划为不同的报销类别，不利于医生因人施药，及时治疗；四是不同梯次的报销比例不同，鼓励病人向高梯次迈进，有些病人病都看好了，为了增加报销比例抓药也抓到上一个高比例的报销梯次。五是对乡镇医院限定住院金额为不超过3000元，因为这个限定一些乡镇医院就可以处理的病人只得转往县级以上医院治疗，一些慢性疾病得不到有效的治疗。已经参与的医院反映医保经营情况还不够运行成本，没有参加的医院总体持观望态度，使得乡镇医院没有参与医保的积极性。

(七)具体操作有诸多不便

一是报帐、转院手续烦琐。住院必须经过单位领导批准，在城区的还相对方便，但对乡下的教师和医生要到县城找局领导签字后住院确实很难。报帐要经过初审、复审、审批三关，对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。二是结帐程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结帐最快的要40分钟，复杂的要半天时间。三是对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。比如一个可以享受医保的参保对象，工作和居住地是乡镇，因为该乡镇没有启动医保，该职工突然得了急性病，如果非要到医保指定医院才能住院，显然偏离实际。

(八)医保指定医疗单位工作难度加大，多数医院对启动基本医疗保险积极性不高

表面上看，医保启动最大受益者是医院，但医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位(医院)来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。一是经济负担增加。一个普通的医保定点医院，实行医保至少专门增设一个科室，新增一定数量的工作人员，除新增人员经费外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费近150元。二是工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1000多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。三是扩大医保就诊网点难度较大。一万多元一台的读卡机以及每月上百元的网络使用费在很大程度上制约了就诊网点的铺开，而且医保网络管理在农行、电信、市医保中心之间出现推诿扯皮，导致网络服务不正常，调研组调研三个启动医保服务的乡镇，三个乡镇曾因网络问题终止了医保服务一个月左右。正是基于这些原因，我县大部分乡镇医院未启动医保服务，部分乡镇买了机器、签了协议也没有启动。

就我县启动医保服务的三个县级医院来看，南方医院刚启动，基本上没有发生医保经营额。县医院在医保启动投入方面注入资金80万元，医保经营额只占经营总额的6.6%。中医院投入医保启动金4.5万元，医保经营额只占整个经营额的2%，乡镇医院的医保收入更少。

与医院相比，医保购药点在医保方面的经营占总经营额的比例也不大，定点药店对医保服务的积极性不高。

(九)基本医疗保险宣传的力度、深度和广度不够

医保工作条例只发到单位，调研和走访的过程中，基本上所有单位都没有组织对医保工作条例进行系统学习和宣传，参保人员对医保工作条例的知晓率很低，通过发放的调查问卷显示，基本了解医保政策的人不足30%，甚至有的连单位领导对医保工作也不熟悉，医保工作已经启动了近两年，但到如今仍有十多个乡镇和部门未到医保中心核定参保人数，有的单位发生了人事变动也不向医保中心申报，给医保工作的正常开展造成了一定困难。由于对医保知识宣传力度和广度不够，使许多参保人员不了解在新制度下如何看病就医，不知道如何维护自己的基本权利。如：有的参保病人不知道个人帐户怎样使用、不了解什么是“起付金”，以及分段自付等知识，由于不熟悉医保运行程序甚至经常造成医保中心、医疗机构与病人之间的不理解和摩擦，在一定程度上影响了医疗保险改革工作的开展。

(十)相关制度改革衔接配套程度不够

医疗保险制度改革与卫生体制和药品流通体制的改革，是相互促进、相辅相成的系统工程，医疗保险制度改革有赖于卫生体制和药品流通体制的配套改革。目前，卫生体制和药品流通体制改革的滞后，给医疗保险制度的改革带来不同程度的困难。

(十一)行业工作作风需要进一步改进，服务水平、服务质量有待进一步提高

行业作风的好坏，体现一项工作开展的成败。当前基本医疗保险工作中普遍反映的问题，除了政策因素、体制因素、财力不济等原因之外，行业工作作风一定程度上也影响基本医疗保险工作的健康推进。一是个别医保中心工作人员服务意识还待于进一步增强，客观上讲，医保中心人员较少，工作量大，工作中难以面面俱到，但个别工作人员面对参保对象的咨询，缺乏耐心细致的宣传引导和思想工作，从而导致参保对象和医保中心之间思想上的摩擦和工作上的隔阂；二是参保对象在住院过程中，处方中的可报销部分和不可报销部分透明度不高，参保对象的医疗保障权益得不到应有的保障；三是受利益的驱使，个别医生在看病时的医疗建议和医疗检查偏离患者住院看病的实际，如大量非医保目录新药的使用、动辄全身检查和一些特殊理疗、特殊护理等导致参保对象个人承担费用的增加；四是主治医生、医保登记窗口、药房之间沟通协调较差，给患者带来不便；五是极个别定点药店利用刷卡之便，截取参保对象个人帐户上的专用基金，部分参保对象反映个人基金帐上的金额无故减少，还有药品包装量不足，甚至还有药房工作人员擅自提高药价等；六是在刷卡购药中，定点药店之间存在不正当竞争，存在以目录外药换目录内药，以卡刷化妆品、日用品、炊具等，甚至据反映有以卡刷现金的，医保个人帐户没有发挥医疗保障作用。

(十二)部门之间协调作用发挥不够

一是医保起步较晚，部门之间职能还没有完全理顺，按职能医保基金由地方税务局征缴，财政负责对医保资金的使用监管，医保中心只是服务机构，但现在的情况是多数工作都由医保中心一肩挑，由于医保中心人员本身就很少，既要监管又要服务，导致两方面工作都出现薄弱环节；二是药品监督局、物价局、监察局、审计局等部门对药品流通环节监督管理力度不够，导致药品流通环节秩序混乱；三是参保部门对基本医疗保险理解、支持不够，积极性不高，多数部门处于被动参与，一些福利较好的单位如电力公司、烟草公司等则直接不愿参与，给基本医疗保险的整体推进造成一定的难度；四是大病统筹、职工医疗互助等基本医疗保险的配套项目启动步伐迟缓，不利于基本医疗保险资源的有效整合；五是社会各界对基本医疗保险普遍持负面态度，通过发放征求意见表反映的情况，不满意率达到48%以上，没有形成有利于基本医疗保险全面铺开的外部环境。

（十三）医保个人帐户透明度不高，个人帐户作用未能较好发挥

一是将基金配套到参保对象个人帐户没有相对固定的时间，职工对个人帐户上的基金流动过程难以了解，该到帐的钱到还是没到，是单位的问题还是医保中心的问题，都不知道。二是信息网络建设相对滞后，参保对象个人帐户的资金状况看不见收支的过程，一方面参保对象对个人帐户上的资金情况持怀疑态度，同时也给一些中间环节以可乘之机。三是多数乡镇没有医保“两定”机构，乡镇参保对象要到县城才能刷卡消费，省、市两级“两定”机构又没有完全实现联网，在省、市定居的退休职工则更不方便，不得不借出差之机或者托人一次性消费，医保基金未体现其医疗保障作用。四是刷卡购药价格高出现金购药价格15%以上，不少参保对象对卡的使用持观望态度。

（十四）医保基础设施薄弱，难以保证医保工作的正常开展

一是医保中心虽为正科级单位，但仍挂靠县人事和劳动社会保障局，没有相对独立的工作保障如交通等基础设施，而医保工作又是一项点多面广战线长的工作，尤其是对上级联网和县内乡镇定点医院实施有效的监督、服务职能等工作开展相对不便；二是信息网底建设脆弱，目前只有三个乡镇开展医保服务，而且也是时断时续，县内医保服务网络平台没有建立，医保工作开展相对比较缓慢，市医保中心对网络建设是要钱、要权，但在服务环节上则是互相推诿扯皮，服务水平和服务质量难以向高水平层次迈进；三是中心工作人员较少，实现全方位的管理和服务难度较大，昭通市医保中心服务参保对象为14000人，工作人员为22人，而镇雄县医保中心服务参保对象为18000人，医保中心工作人员仅有8人。而且镇雄更多的医保参保对象在农村，仅凭现有的工作人员，在扩大覆盖、强化监督、完善服务方面显得力不从心

对医保工作的建议

医疗保险是一项庞大的系统工程，关系到广大职工群众的切身利益，涉及到社会的方方面面，需要我们在实践中不断探索和完善。为此，根据走访座谈及调研情况，结合国内国际的一些医保实践，提出以下建议。

(一)完善政策体系，加快医改进程

1、建立由医保经办机构、医疗机构、参保单位、参保人代表等组成的听证会制度，使医保政策的制定与实施更加透明，更符合社会发展的实际和最广大人民群众的根本利益。

2、以有效降低参保对象个人承担费用、方便参保对象、便于基本医疗保险操作为切入点，抓紧搞好现行医保条例的修订工作，使条例更具有针对性和可操作性。

3、加快医疗、药品改革步伐，使医保、医疗、药品三套改革同步推进、互相促进。国家已经由卫生部门牵头形成了十一个部委参加的医疗体制改革领导小组，新的医改方案有望于明年出台，同时，云南省将在五十二个县开展农村新型合作医疗试点的基础上，于2007年新增财政预算3亿元全面启动农村新型合作医疗工作，我县应超前思考，做好改革的前期准备工作。

4、认真学习其它地方的基本医疗保险实践，适时调整医保实施细则，逐步建立科学、合理的基本医疗保险运行体系，使医疗保险工作走上制度化、规范化轨道。

5、完善药品采购制度，遏制药品流通环节的不正之风。

6、建立健全医保、医疗、药品监管体系和长效机制，促进基本医疗保险工作的健康运行。

(二)坚持“广覆盖”原则，扩大医保覆盖面

7、切实加强基本医疗保险工作的宣传力度，努力做到应保尽保，变消极参保为积极参保，提高基本医疗保险的社会化程度。

8、明确扩面责任，由政府出面与医保工作人员签订扩面任务书、责任状等办法，采取强有力的手段推动扩面工作。

9、将扩面的重点转向非公有制企业及其从业人员，吸引个体劳动者主动参保。

10、认真研究解决并轨职工、国有、集体企业下岗职工的医保接续问题，做到不断保、不停保。

(三)以实现基本保障为目标，加大基本医疗保险的统筹管理力度

11、提高财政统筹的配套比例，切实解决个人帐户基金太少，住院报销比例太低的问题。

12、建立社会捐赠机制，利用社会慈善捐赠和企业赞助等办法来扩大医保基金的积累。

13、建立医保监管机制，确保医保基金的安全使用。医保经办单位和相关部门要充分认识医保工作的重要性，通力合作，加强对医保基金收缴、使用的监管。在各项基金以收定支的原则下，分别建立医疗保险统筹基金、个人帐户、大病互助基金帐户。各项基金收支分别记帐，并按政策规定划定各项基金的支付范围，分别核算，专款专用，不相互挤占，保证基金安全有效运行。对医保基金的收缴和使用要力求做到底数清、责任明，杜绝挤占、挪用现象。

14、建立和完善特殊病种和困难群体医疗保证金制度，缓解特殊病种病人无力垫付医疗费用的实际困难。

(四)管好“两定”机构，切实降低参保对象个人承担费用

15、在同一辖区内统一“两定”机构药品价格，严厉打击刷卡消费中的不正当竞争行为，营造公平、透明的医保环境。

16、建立对定点医院、定点药店的考核机制，如民意调查末位淘汰制、投诉调查暂停营业制等监管机制，促使各定点机构加强内部管理，提高服务质量。

17、稳步推进专家审核、问诊制度，规范医患双方就医就诊行为，减少不合理医药医疗费用。

18、实行义务社会监督员制度，对医、患、保三方实施全方位实时监督，发现问题随时通报，限时整改，严厉查处。

19、完善大病统筹、职工医疗互助制度，切实降低患者个人承担费用，充分发挥基本医疗保险的社会保障作用。

20、大病统筹和职工医疗互助与基本医疗保险实行归口管理，取消门坎费，改定额管理为总额管理，确定个人承担费用的最高比例或不同病种的最大基数（此为江苏无锡市医保模式），缓解参保对象医疗费用的个人承受压力。

(五)加强医保队伍和基础设施建设，改进医保服务质量

21、调整充实医保中心工作力量，确保医保工作的正常开展。

22、加强医保中心工作人员、医疗机构和定点药店医保服务人员业务培训工作，努力提高服务质量和服务水平。

23、加强医保信息网底建设，强化对“两定”机构的监控，方便乡镇辖区参保对象的看病住院。

24、完善医保个案追究制度，严厉打击医保行业的不正之风。

25、强化医保软件建设，规范和简化审批报销流程，缩短报销周期，解决患者报销难的问题。

26、拓展医保服务网点，建议逐步吸纳社区卫生服务站为医保门诊定点医疗机构，这样既缓解了医院压力，节省了医疗开支，又方便了参保患者就近就医。

27、加强医保信息网络建设，加快医保电子政务建设步伐，完善医保信息网络平台，为参保对象提供知情服务和透明服务。

28、着力改善医保中心交通、办公等基础设施条件，强化医保中心的服务能力建设。

(六)全面统筹兼顾，努力使基本医疗保险工作向纵深推进

29、进一步明确和强化医保中心、卫生局、药品监督管理局、发展改革局、财政局、地方税务局等基本医疗保险相关部门以及医保参与统筹单位的职能和责任，充分发挥部门在推动基本医疗保险工作中的联动作用。

30、适当调高乡镇医院住院限额，建议从3000元调为6000元，并完善医保网络服务，增强乡镇医院参与医保服务的主动性和积极性。

31、医保药店的设立向乡镇推进，方便广大基层参保对象个人医保消费。

32、引入竞争机制，鼓励有条件的民营医院进入医保定点，为广大参保对象提供货比三家的服务，进一步缓解医、患、保三方的矛盾。

33、建议政府出面，进一步理顺医保网络建设、管理和服务的关系，责成全县所有乡镇卫生院必须全部进入医保服务，解决基层广大参保对象看病难的问题。

34、按照基本保险“全面覆盖”的要求，建立和完善财政供给人员、国有企业职工必须全部参与医保统筹的强制性政策措施，并稳步推动医保向集体企业、个体工商业者、城镇居民、广大农村群众方向纵深推进。

35、按照医保“基本保障”的要求，围绕住院报销比例、医保药品价格、特殊病患个人承受能力、财政统筹金的支付风险等方面因素，建立和完善医保运行分析机制，增强政府在医保的投入、管理和服务方面的基本保障能力。

36、开设政府“零利润”指定药房和医院，引导医保“两定”机构的健康有序运行，营造良好的医保服务环境和服务氛围。针对群众反映强烈的医保药价偏高问题，建议由政府出面开设“零利润”医保专用药店。目前，这类非盈利性的药店在沈阳、大连、青岛等很多城市都已开设，如大连市政府与美罗、海王两大药品集团联合开设了200个“零利润”连锁药店，全市低保户可凭低保证享受优惠购药政策。也可以学习和借鉴国外经验，由政府指定部分医院为“零利润”医保专门医院，为参保群众提供基本的医疗服务。

37、加大大病补充医疗保险、职工医疗互助的宣传工作，增强对大病患者基本医疗保险赔付、大病补充医疗保险赔付、职工医疗互助赔付三级赔付能力，有效降低财政统筹的支付风险和大病患者个人承担比例。

38、完善医保巡回监督、检查制度，规范医保运行行为。

39、积极争取新型农村合作医疗试点工作，引导基本医疗保险向社区和广大农村稳步推进。

40、积极探索职工基本医疗保险的货币化政策，根据不同年龄由财政或单位直接量化到个人工资中，并不断完善商业医疗保险制度，逐步形成社会保障与个人保障相结合、商业医疗保险为补充的基本医疗保险体系（美国模式）。守合同、重信用”单位。2012年，指导招商引资企业签约234户次、创建各级守重企业54户次

篇2：医保工作中存在的问题

摘 要：随着社会的不断发展，社会经济水准的不断提升，绝大多数地区已经开始了医保整合的自主探索和研究，随着该项工作的开展，我国的医疗资金保障、传统体制分离、工作效率提升、社会发展以及社会保障制度的建设都将受到直接影响，而根据当前的试点地区分析可以发现，其已经基本实现了城乡医保制度的一体化建设，但是其自身依然存在极强的局限性，其中所涉及到的管理水准和管理层次划分都急需提高。

关键词:城乡居民、医保整合工作、问题、措施

促使城乡居民医保整合的最终目的在于在全社会形成公平公正，更具发展潜力的全民医疗保障体系。而我国医疗保险研究会成立的根本任务在于促使城乡居民医保整合工作的顺利进行，针对此项工作，国家相关部门和国务院于每年都会出台相关政策法规，以推动城乡居民医疗保障整合工作的顺利进行。

一、在城乡居民医疗保障整合工作实际开展过程中存在的问题 1.城乡居民医保整合工作落实问题

当前来说，我国的城乡居民医保整合工作开展的并不彻底，在实际工作过程中并没有完全实现城市和乡镇居民的医保整合，在工作实际开展过程中，整合的力度和深度都存在较大问题，在已经完成的整合工作中也存在大量问题。

在医保工作制度的改革过程中，绝大多数地区仅仅完成了城镇居民医疗保险和新农合的整合和统一，对于城镇职工医疗保险和新农合以及城镇居民医疗保险并没有进行统一。而出现该种现象的根本原因在于城镇职工医疗保险和居民医疗保险以及新农合的筹集方式存在较大差别，职工医疗保险是职工自行缴纳，并不存在财政补贴。而新农合和城镇居民医疗保险则是由个人缴纳和政府财政补贴共同组成，由于三者资金筹集方式存在的巨大差别使得三者难以统一。而部分地区虽然始终在寻找三者统一的制度和方式，但是最终所获得的实际效果并不能令人满意。

2.当前城乡居民医保整合机制缺乏健全的保障和管理机制

经过城乡居民医保整合之后，其实际管理工作主要由当地的人社部门进行管理，而所采取的管理方式和之前大致相同，虽然经过整合其实际管理部门有所变化，但是其直接分管领导和相应负责人都是由之前的管理部门调拨的，因此其对于医保整合的管理内容和方式都不了解，在此过程中只能将工作落实到人社部门对于医保机构的决策执行情况，但是其对于参保人员的自身利益和合法权益缺乏重视，该种现象在我国当前的城乡居民整合过程中较为普遍，其也是限制该项工作进一步发展的重要因素。针对该问题，政府部门可以将医保业务对外承包，并通过各个企业的竞标获取。

当前，我国的医保经办机构上属于一家独大的情况，医保经办机构在实际工作过程中并没有受到较为有效的监督和管理，在部分地区虽然已经形成了相关监督机构，但是其自身缺乏基本的独立性，因此其所能够发挥的作用极为有限。

二、针对当前城乡居民医保整合工作过程中存在问题的解决方式 1.提升医保整合的整体规划力度

根据全国当前的城乡居民医保整合工作落实情况分析，在工作实际开展过程中应当尽量减少成本投入，减少资源浪费。一是在明确各责任机构的自身职责的同时应当形成科学、合理的制度，对信息系统进行统一管理，进而提升医保工作的效率和质量，减少资源浪费。二是应当进一步明确整合工作的基本步骤，积极推动三保合一工作的开展，进而探索出居民医保和城镇职工医保缴费年限的计算方式，进而突破传统机制存在的限制，推动资金的整合，最终实现管理效率的提升。

2.推动人设部门和卫计委等多个部门合作机制的形成

经过整合之后，人社部和卫计委在实际管理过程中都存在极大的局限性，因此在实际工作过程中必须加强不同部门之间关于医保整合工作的沟通和交流，并积极开展相关合作，使用各种资源有效弥补各部门之间存在的缺陷，从而加强医疗保险和医疗资源整合以及药品采购等多个方面工作的落实。

在城乡居民医保整合工作开展过程中不能仅仅局限于报销水准方面，而是将重点放置于服务质量和医保报销的统一方面，充分协调不同部门之间的医疗服务体系和医保组成结构，不断完善医疗卫生资源，从而提升全国医疗卫生机构的服务质量和水准。作为一项政府抵制民众疾病风险的社会福利，医疗保险能够有效缓解社会发展过程中产生的医疗压力，其对于医疗保险制度的发展和建设的稳定性将产生直接影响。

三、关于推动城乡居民医保整合的相关建议 1.促使行政管理统一化

对当前的城乡居民医保分部门管理进行统一，从而极大地减少形成成本投入，提升工作效率，进而为城乡居民医保统筹规划和发展奠定良好基础。2.对所有资源进行充分整合

对新农合办公室和医疗保险管理进行合并，对所有办事流程和管理方式以及信息系统进行统一之后，不但能够极大地提升工作效率，有效弥补办事能力匮乏的问题，更能够解决参保群众费用报销过程中的多种不便。

四、结束语

篇3：医保工作中存在的问题

一、城镇职工医保基金缴费原则

《国务院关于建立制度的决定》 (国发[1998]44号) 规定:“基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右, 职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展, 用人单位和职工缴费率可作相应调整。”根据这一原则, 各地分别制定出具体的缴费管理办法, 一般缴费标准为:用人单位以上年度本单位职工工资总额为基数按6%缴纳;职工个人以本人上年度工资总额为基数按2%缴纳, 由用人单位代为扣缴。退休人员不缴纳基本医保费。职工工资总额按国家统计局统计口径计算。缴费标准不得低于上年度全市在岗职工平均工资的60%, 低于60%的以60%为缴费基数;高于300%的部分免缴医疗保险费。

根据国家统计局的相关规定, 工资总额由下列六个部分组成。

(1) 计时工资。

(2) 计件工资。

(3) 奖金。

(4) 津贴和补贴。

(5) 加班加点工资。

(6) 特殊情况下支付的工资。

工资总额不包括以下项目: (1) 根据国务院发布的相关规定颁发的发明创造奖与自然科学奖、科学技术进步奖和支付的合理化建议和技术改进奖及支付给运动员、教练员的奖金; (2) 有关劳动保险和职工福利方面的各项费用; (3) 有关离休、退休、退职人员待遇的各项支出; (4) 劳动保护的各项支出; (5) 稿费、讲课费及其他专门工作报酬; (6) 出差伙食补助费、误餐补助、调动工作的旅费和安家费; (7) 对自带工具和牲畜来企业工作职工所支付的工具与牲畜等的补偿费用; (8) 实行租赁经营单位的承租人的风险性补偿收入; (9) 对购买本企业股票及其债券的职工所支付的股息 (包括股金分红) 和利息; (10) 劳动合同制职工解除劳动合同时由企业支付的医疗补助费及生活补助费等; (11) 因录用临时工而在工资之外向提供劳动力单位支付的手续费或管理费; (12) 支付给家庭工人的加工费及其按加工订货办法支付给承包单位的发包费用; (13) 支付给参加企业劳动的在校学生的补贴; (14) 计划生育独生子女补贴。

二、城镇职工医保基金缴费中存在的问题

1. 企业财务核算不规范, 不能准确核算上年度职工工资总额。

一方面, 由于城镇职工基本医疗保险费的缴纳是以职工工资总额为依据, 是否能准确在核算职工工资总额对缴费十分重要。但是, 由于一些企业, 尤其是很多的中小企业的财务核算制度不是很健全, 对职工工资的核算也不够规范, 有的企业职工工资以现金或实物形式发放, 更是增加了核算职工工资总额的难度, 到最后一些企业干脆以政府公布的职工平均工资标准或其60%直接作为本单位的职工工资总额计算标准, 造成医保费缴纳数据的严重失实, 而在这一过程中很多单位少缴了医保费, 造成了城镇职工基本医疗保险基金的流失。另一方面, 由于国家统计局公布的职工工资总额计算口径与企业会计制度中职工薪酬的核算口径不是完全一致, 企业在计算医保缴费基数时还要参照国家统计局的标准对企业财务核算的职工薪酬数据进行调整, 无形中加大了计算的难度。例如, 企业会计制度中对职工福利支出是纳入职工薪酬科目核算的, 但职工福利支出却不包含在国家统计局公布的职工工资总额范围内, 所以企业在计算缴费基数时要作相应的调整。

2. 企业提供虚假财务帐表, 故意降低职工工资总额。

由于在现行医保制度下, 医保缴费与待遇之间没有体现相关性。在享受医疗保险待遇方面, 对同一制度内所有参保人群来说是平等的, 医疗费用的报销比例都是一样的, 并不因缴费的多少而出现待遇上的差别。这一点在目前的医保制度下很难发生改变, 因为我国的医保制度要体现社会统筹、服务大众的宗旨, 所以社会医疗保险不可能做到商业保险那样精确的计算, 实现权利与义务的完全对等。这在一定程度上会降低参保单位的缴费积极性特别是工资水平高的参保单位意见会比较大, 认为自己承担了更重的缴费责任。于是一些企业便通过编制虚假财务帐表等方式, 人为地降低职工工资总额, 从而达到少缴医保费的目的, 造成了医保基金的流失。

三、城镇职工医保缴费稽核的思路与方法

针对城镇职工基本医保缴费中存在的上述问题, 为了保证医保费的按时足额征缴, 从而保证广大城镇职工正常享受医保待遇, 加大医保缴费稽核的力度非常有必要。

根据《社会保险稽核办法》的规定, 医疗保险稽核可采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。医保经办机构对参保单位的缴费情况应建立定期稽核的机制, 同时将在定期稽核过程中发现问题的单位要作为重点稽核对象, 增加稽核的次数和力度, 对有群众举报反映少缴、漏缴医保费的单位更要集中力量重点稽核。

医保缴费金额是由职工工资总额和职工人数决定的, 所以缴费稽核也应从这两个方面入手。少报参保人数会使一些人无法享受医保待遇, 所以大部分企业不会在这方面作文章, 而只会通过少报职工工资总额来达到少缴医保费目的。因此, 对职工工资总额核定情况的检查就成为城镇职工医保缴费稽核的核心内容。具体应注意检查以下几方面内容。

1. 参保单位对职工工资总额核算资料是否齐全。

医保经办机构应要求被稽核单位提供财务报表、统计报表、工资表和相关账册、会计凭证等与缴纳医疗保险费有关的资料;通过查阅相关账册和凭证, 判断缴费单位对职工工资的核算资料是否齐全资料对职工工资的核算记录是否完整。

2. 参保单位对职工工资的核算数据是否准确。

许多缴费单位为了减少费用支出少缴医保费, 将一些工资性质的支出不通过职工工资项目核算, 而是直接记入相关的成本或费用, 如一些非按月发放的津贴及加班工资等未列入工资总额的计算范围。医保基金稽核人员应对参保单位生产成本及管理费用等科目的账册及报表进行核对, 发现未列入职工工资总额的工资性支出, 应要求参保单位对工资总额作出相应的调整并补缴相应的医保费。

3. 参保单位是否存在非货币性工资支出问题。

随着市场机制的建立和企业管理制度的不断升级, 工资支付的形式也越来越多样化和复杂化, 如一些企业对部分高管人员发放股权工资, 还有的企业以生产的产品作为工资发放给员工, 这些非货币性质工资的货币价值具有较大的不确定性。在医保缴费稽核过程中, 要对这些形式的工资选择合理的记价标准, 尽量准确地测算出其价值, 从而为核定医保缴费基数提供可靠的依据。

通过缴费稽核可以及时发现参保单位申报的缴费基数是否准确, 对少报、漏报的现象及时提出整改调整意见并要求其补缴相关医保费, 对逾期仍不缴纳的按《社会保险费征缴暂行条例》规定, 除需补缴欠缴数额外, 从欠缴之日起, 还要按日加收千分之二的滞纳金。

篇4：医保工作中存在的问题

【中图分类号】R473.77

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0543-02

随着市场经济的快速发展和医疗体制改革的不断深入，新形势下的医疗服务更具挑战性，我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，与国计民生息息相关[1]医保窗口单位作为医院的前沿窗口，其服务质量水平直接影响着参保患者的就医问题。本文通过分析影响医院医保窗口服务质量的因素，规范服务流程及服务规范标准，，更好的为参保患者服务。

1影响医保窗口服务质量的因素

1.1医院因素

1.1.1管理制度：医院的工作程序繁琐，造成某些环节脱节，解决一个问题往往需要多个科室协调、配合，解决过程中各个部门之间相互推诿，医保管理执行力度不够[2]，相关政策性文件执行不利，造成患者质疑，很容易产生情绪波动甚至上方或纠纷。

1.1.2服务流程：参保患者登记、住院转院、门诊特种病、等服务流程不规范，手续办理过程耗费时间长，就医病历书写不规范、自费项目未告知患者而影响结算。

1.1.3服务质量：医保窗口服务人员责任心不强，注意力不集中，自身情绪控制力差，文明服务用语少，对待患者态度生硬、回答问题语言简单，缺乏耐心，业务知识不全面，办理相关业务不准确，解释医保相关政策或就医问题不明白，延长了患者等候时间。

1.2参保者因素

1.2.1缺乏医保常识：个别参保患者缺乏医保常识，对于自费项目、起付金、特种病报销报销比例等不理解，误认为不管花多少费用都可以报销，对医保期望值过高，当其经济利益受到医保政策限制时，容易产生误解和纠纷。

1.2.2自身修养参差不齐，个别参保患者及家属对医疗环境、就医过程、结算费用不满意，对医院医师不信任，窗口咨询时情绪不佳，常将怨气发泄在医保窗口服务人员的身上，言语粗鲁甚至无理取闹，故意无事生非。

1.2.3自我保护意识强，随着社会的发展及人们文化素质的提高，参保患者及家属在就医过程中，认为自己的权利受到损害常常求助法律形式解决。

1.3社会因素 医保科处于“医 保 患”三方面的交叉口，既要维护各方利益，又要协调三方关系。医保窗口服务处于医保问题的焦点，备受社会关注，再加上医保政策宣传力度不够，个别参保人员对发票、清单提出特殊或无理要求，在医院根据规定不能满足时就会引发患者强烈不满，甚至发生纠纷[3]。

2相关对策，提高医保窗口服务

2.1加强医保政策宣传：医院要加大医保政策的宣传，发送医保常识宣传手册，设置医保宣传栏等，通过多种渠道宣传“基本医疗保险”概念，提高广大参保人员理解医保政策的程度，减少或避免参保者的就医误解和疑虑，使参保患者自觉遵守有关规定。

2.2规范医保窗口服务管理和流程，以患者为中心，规范窗口服务用语，明确医保人员岗位职责，强调办理手续规范标准化，避免纰漏，简化办事流程，确保窗口时时有人在，事事有人办，在办事高峰时即时增设“快速窗口通道”减少排队，拥堵现象。定期巡访征求临床科室和患者的意见，了解工作满意度，有针对性地进行改进，便于管理调控。

2.3加强服务意识，提高服务质量 医保窗口服务人员要更新服务观念，端正服务态度，加强业务学习，提高业务水平，既可以准确回答患者问题又可以为患者提供更优质的服务，提高医保人员的自身素质和业务素质，建立完善的沟通制度，医保窗口服务人员要懂得控制自己的情绪，避免沟通中出现生、冷、硬等学会换位思考，将被动服务转为主动服务。

2.4加强相互合作，防范医疗纠纷，在日常医保工作中，医保部门和医院科室之间应共同做好协调和配合，了解参保患者的具体问题，防范医疗纠纷的发生。

综上所述，在创建和谐医患关系过程中，我们针对发现的问题及时采取有效对策，通过对医保窗口的规范化管理，提高了医院窗口的服务质量和整体形象。体会如下，作为定点医院，医保窗口服务人员要不断加强自身学习，熟练掌握医保政策，提高知识应变能力，与相关科室密切合作，为患者提供更为优质的服务，让患者在医保窗口服务中感受到医保的亲和力，让医保更加贴近老百姓。

参考文献

[1]趙立鸿，李军.强化医保服务减少医院医保上访压力[J].中国城乡企业卫生，2010，10（5）：3-5.

[2]刘志贤，吕裕霞.医疗保险病历书写质量现状与管理方法[J].武警医学 2012，23（3）：273-274.

篇5：医保工作中存在的问题

关于在2012医保考核中存在问题的整改报告

2013年6月27日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院2012医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：

一、存在的问题

（一）参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全；

（二）中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；

（三）普通门诊、住院出院用药超量

（四）小切口收大换药的费用

（五）收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置

二、整改情况

（一）关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题

医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规 1

定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。

（二）关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题

我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。

（三）关于普通门诊、住院出院用药超量的问题

我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。

（四）关于小切口收大换药的费用的问题

小伤口换药（收费标准为元）收取大伤口换药费用（收费标准为元）。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年1-8月，共多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。

（五）关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题

医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。

通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！

篇6：医保工作中存在的问题

及对策建议思考

随着医疗卫生事业的快速发展，全民医保制度的建立和完善，医院医保管理成为事关全民卫生健康的重要工作。但医院医保人才队伍建设却不容乐观，滞后于医保行业的发展。本文从医保从业人员的职能和作用出发，分析医保人才队伍建设现状，点出其人才队伍建设存在的问题，并提供一些可行性建议，为当前医保人才队伍的建设提供一些帮助。

关键词：医院医保;人才队伍;建设;研究

一、医院医保人员的职能和作用

（一）医院医保人员的职能

医院医保从业人员负责医院医保管理工作的各项日常事务，其主要职能有三方面：一是对内负责医保管理，考核监督医院医保业务和医疗服务行为，通过对医保资金使用的管理控制确保医保资金使用效益最大化;二是对外联系医保经办机构，办理参保患者费用申报、报销，按要求及时、准确传递各种信息;三是对医保政策进行宣传和落实。

（二）医院医保人员的作用

（1）各方沟通的桥梁

社保经办机构称医院医保从业人员为“医保和医院加强联系的纽带和桥梁”。医保一方面和医保经办机构直接联系，一方面直接面对医疗机构和参保患者，是连接各方的纽带，是各方沟通的桥梁，是整个医保体系中的重要一环。

（2）医保政策的执行者

国家实行医保政策的初衷就是解决广大老百姓看病难、看病贵的问题，但医保政策执行的如何，老百姓的合法权益最大程度得到满足，就取决于医保政策的直接执行者——医保从业人员的工作。只有医保从业人员熟稔国家医保政策，把参保患者当亲人，才能扎实做好参保患者的服务工作，才能将国家医保政策执行到位。

（3）医院精细化管理的参与者

现代医院必须提升精细化管理水平，降低成本，提升效益，医保从业人员在这一过程中起着关键作用。一方面，通过对参保患者的费用审核对医疗质量进行监督审核，监督其是否按照国家医保政策开药、救治;另一方面，通过对医保资金的管理使用，控制不必要的支出，提高医院的经济效益。

二、医保人才队伍建设现状

据统计，截至2020年底，各种类型医保参保人数X亿人，覆盖国民总人数的95%以上。X年医保基金总收入X万亿元，总支出X亿元。医保是医疗服务的最大买家，医院来自医保支付的收入超过医疗费用总额的60%，部分医院达到70%甚至更高。医保管理的作用也愈加重要，医保从业人员的责任也愈加重大。但是医保人才队伍建设却不容乐观，与其职责的重要性不相匹配，存在诸多问题。

（一）人员配置不够合理

无论医保管理工作有多重要，但相对于数量庞大的业务科室和业务人员，其作为医院的辅助科室存在也是不争的事实。这直接导致许多医院对医保管理工作重视度不够，也不会优先考虑其人员配置，更不会专门招聘专业人员。医保从业人员的配置并不理想，存在着一系列问题，如专业较杂、专业人员较少、学历偏低、年龄偏大等。不少医保从业人员是从临床一线退下来的护士长、医生改行而来，其中又有相当一部分为了想去一个相对轻松的部门而从事医保管理工作，普遍年龄偏大，工作缺乏积极性，医保管理机构甚至被称为医院的“养老机构”。

（二）人员素质参差不齐

由于医保从业人员的来源较广、专业不同，且高層次和高学历的人才紧缺，故医保从业人员素质往往差别较大。调查数据显示，医保从业人员研究生以上学历占比较低，仅4.12%，大部分是大专、中专以下学历，学历普遍较低。当然，有些从业人员有着丰富的医疗工作经验，且善于学习、积极接受新知识、消化新政策，在医保管理工作岗位上亦取得不俗的成绩。一些刚刚毕业的医疗保险专业的大学生，由于从来没有接触过医疗行为，对于医疗过程、医疗用药不甚了解，其所学亦不能快速应用到日常工作中，对于其工作能力和业务素质的提高也需要一个过程。以上两类人员具备良好的基本素质，假以时日，一定能成为医保管理的中坚力量。但还有一些医院将医保管理机构作为退休养老的机构而安排一些年龄偏大或者其他富余人员，就不利于医保管理工作的有序开展，也致使医保从业人员素质参差不齐。

（三）激励机制缺失

良好的激励机制能最大程度发挥人员的积极性，提升工作效率，取得更好的工作成效。上升空间小，缺乏职业发展预期，是当前医保从业人员面临的突出问题，也折射出当前阶段激励机制的缺失。调查发现，明确表示医院医保管理职业发展前景很好的仅占4.76%，而认为这个职业发展前景一般（不理想）的占54.76%。医院激励机制主要体现在职务的晋升、职称的评定、收入的增加、人生价值的实现上，但医保从业人员在职称评定和职务晋升过程中，通常处于“弱势”地位，医保从业人员专业职称普遍较低。医保管理机构的领导一般由临床医生担任，专业人员往往没有机会。相比临床医生的高收入，医保从业人员没有可观的收入。各个渠道的激励均不能让现有从业人员看到理想的职业发展前景。

三、加强人才队伍建设的建议

（一）优化人员结构

医保从业人员素质高低，直接关系到医院医保管理质量的高低，进而影响到医院的收入。因此，优化医保从业人员结构，建立一支高素质、专业化的医保人才队伍是当务之急，是当前工作的重中之重。优化人员结构，就要从两方面做起，一方面是用好现有的人，提高现有从业人员的专业素养和基本素质，另一方面是做好招聘工作，充分利用社会招聘和校园招聘，注入新鲜血液，补充新鲜力量，尤其是在国家取消编制的背景下，医院与工作人员统一签订劳动合同，医院有了充分的用人自主权，可以更自由地招聘自己需要的人才，而不囿于编制的限制，在用人上束手束脚。

（二）创新人才培养机制

社会要发展，事业要进步，首先要靠人才。在今天，人才已经成为一个国家、一个地区、一个单位快速发展的关键因素。医院要改变过去注重人才引进、忽视后期培养的工作作风，创新人才培养机制，建立科学的人才培养机制，做好人才的培养工作。医保管理工作综合性强、涉及面广，对人员素质要求高，极其需要多学科、多专业的复合型人才。医院在培养医保人才时，就要从工作目标出发，既要求熟练掌握国家医保政策，也需要掌握一定的临床知识，就需要理论学习与工作实践相结合、内部培训与外部学习相结合、经验传授和主动学习相结合。尤其重要的是，医院必须建立良好的人才上升通道，有着清晰的职业发展前景，比如建立“长”“家”分离的职业上升通道，完善职称评审制度等。

（三）注重专业培训和理论学习

医保从业人员最重要的能力就是对政策的把控，国家医保政策不断变化，就需要及时更新知识，以熟悉最新的政策要求。这是医保从业人员最基本、最常规的培训需求。同时，鉴于目前医保从业人员素质参差不齐，专业多种多样，亟需对医保从业人员以岗位要求为基准，以工作目标为导向，进行各类基础知识和基本素能的培训，让一个医保行业的“门外汉”能快速熟悉医保工作要求，上手医保管理工作。在培训内容的选择上，要选择注重实用性和操作性的业务实战技能培训;在培训方式的确定上，应开展专题培训、经验交流和脱产学习等多渠道、多形式的专业素养培训，不断提升整体专业素养和业务能力，实现一专多能，提高医保从业人员处理复杂疑难工作的能力。

（四）建立科学的考核激励机制

考核就是为管理人员树立目标，对其目标完成情况进行核查。为了达成目标，管理人员就会竭尽所能的去努力去奋斗，而激励就是对其达到目标的回报。良好的考核激励制度，能够最大程度的激发工作人员的工作积极性，能够发挥工作人员潜力的80%，甚至更高。医保从业人员也需要科学的考核激励机制来调动其积极性，促进其最大程度发挥潜力。考核体系的建立以及考核指标的量化，既要符合医疗保险管理工作的一般规律，也要考虑医院工作的实际情况，确定具体明确的考核目標以及操作性、实践性都很强的考核指标，让每一个从业人员都能感觉到自己努力的方向和努力的步骤。有考核就必须有激励，否则考核只会流于形式，不能起到应有的作用。对于一些在学习和工作过程中表现得较为优异的医保从业人员，应及时以适当的形式进行表彰和奖励，激发其工作的积极性。

四、小结