医保卡的有关问题

第一篇：医保卡的有关问题

有关医保协议的重点内容

第一项：医保协议书重点解读

一、 医院必须按照人力社保行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围为参保人员提供医疗保险服务，也就是说必须遵照经营许可证的许可范围经营。(见医保协议第一条)

二、 医院应根据会计制度的规定建立健全财务管理制度，规范会计核算和现金管理。不得伪造票据，虚构交易。(第七条)

三、 医院应做好医保问题的首问岗位工作。(第九条)

四、 医院应将医疗文书、药品和耗材进出库单及收据存根以及计算机数据等档案资料保存至少3年以上。(第十一条)

五、 医院单位主体信息变更后应按照有关规定在30个工作日内到医保中心办理相关手续。例：医保联系人的手机号码、接收医疗费用的银行账号、单位的基本信息变更登记等。(第十二条)

六、 医院在为参保病人提供医疗服务时，应认真校验其本人的医保卡和《证历本》。(第十四条)

七、 医生要按规定在《证历本》记载就诊服务情况。《第十五条》

八、 医院应按照就医流程为参保人员提供诊疗服务。《第十六条》

九、 为参保人员提供代配药的服务：

1、仅限为一人代配，单人单次。

2、认真校对双方身份证件(能够证明代配人身份的证件即可，并非一定要身份证)。

3、认真填写好代配药本上的内容。(第十八条)

十、为参保人员提供医学康复诊疗的服务：

1、病人是否适合康复治疗

2、病人适合什么康复治疗

3、康复治疗的疗程(第二十三条) 十

一、关于外配处方：

1、医院不得推诿参保病人合理的处方外配需求。

2、外配处方应加盖单位的外配处方专用章，并做好登记。

3、医院若暂停医保，医院无外配处方的权利。(第二十四条) 十

二、医院提供的药品和医疗服务，其价格不得超过医保支付规定。(第二十五条) 十

三、乙方不得向参保人员实行各种单方让利或优惠措施(第二十六条)

十四、医院应严格执行《药品目录》、《医疗服务项目目录》及我区关于医保用药管理、医疗服务项目的有关规定。(第二十八条) 十

五、医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。(第三十条)

十六、医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。(第三十二条)

十七、医院的信息系统应当符合审核结算等相关要求。(第三十五条) 十

八、医院下属的分支机构必须单独申请医保服务协议资格。(第三十八条)

十九、参保人员在医院发生的所有医疗费用明细均应如实录入医保信息系统并即时上传。(第三十九条)

二

十、执业地未登记备案在本院而在本院执业的医师提供医疗服务发生的医疗费用，不纳入医保结算。(第四十五条) 二十

一、医院和医保应按照《定点医疗机构医保医师服务协议》的规定做好医保医师管理工作。医院的医保医师因违规被暂停或取消为参保人员服务资格的，其提供医疗服务所发生的的医疗费用医保不予支付。(第四十九条)

二十二、医院不得有各类串换药品及医疗服务项目的行为，若查实，医保在拒付违规费用的同时，终止与医院的服务协议。(第五十二条)

第二项：医保违规行为查处情况分析

一、 向参保人员实施各种单让利及优惠政策

第二十六条：医院不得向参保人员实行各种单方面让利或优惠政策措施。一经发现，医保可暂停服务协议3个月。

二、 默许冒名就医行为

第十四条：医保查实医院默许冒名就医的，在扣除相关费用的同时暂停服务协议3-6个月。

三、 未按要求在《证历本》记载就诊服务情况行为 第十五条：医院在为参保人员提供诊疗服务时，首先应审阅参保人员的病例记载，并按卫生行政部门对医疗文书书写的要求在《证历本》中规范、完整、清楚、准确地记载就诊服务情况，即时办理费用结算手续并出具统一票据。医院应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单(记录)或病程记录等相符。一经发现未按规定办理的，甲方可拒付相关费用并暂停服务协议1个月。

四、 违反就医流程的行为

第十六条：医院在为参保人员进行诊治时应严格按卫生行政部门规定的就医流程执行，一经发现违反就医流程的，医保可拒付相关费用，并暂停服务1个月。

五、 药品使用不符合说明书适应症、用法

第三十条：医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。

六、 违反电子台账的管理行为

第三十二条：医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。(详见萧社险【2014】18号文件)

七、 私自将非协议医疗机构接入医保信息网络，骗取医保基金支出的行为

第三十八条：未经许可，医院不得将任何分支机构或其他机构以任何方式联网接入医保计算机系统。一经查实，医保应扣回违规费用并解除服务协议。

八、 遮挡、移动、损坏监控设备行为

第四十八条：医院必须按照医保有关规定，安装视频监控设备，确保正常使用。由于医院原因造成监控设备无法正常工作的，发生的医疗费不纳入医保结算，医保可暂停服务协议直至恢复正常。

九、 提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取医保基金之处的行为

十、 上传了医保结算信息但未进行相关治疗、检查

医保办

2016-03-07

第二篇：学生和婴幼儿参加城镇居民医保有关工作的通知

市教委、市医保局关于做好本市中小学生、中等职业学校

学生和婴幼儿参加城镇居民医保有关工作的通知

沪教委体〔2007〕77号

各区县教育局、医保办(医保事务中心)，浦东新区社会发展局，有关委、局、控股(集团)公司：

根据《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(沪府发〔2007〕44号，以下简称《试行办法》)的规定，本市于2008年1月1日实施城镇居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)，本市0至18岁人群全部纳入城镇居民医保的参保范围。为切实做好本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿的参保工作(非在校在园学生不在此范围内办理)，现就有关事项通知如下：

一、充分认识城镇居民医保工作的重要意义

建立城镇居民医保制度是贯彻落实“十七大”精神的一项具体举措，是实现本市“十一五”规划“各类基本社会保障基本全覆盖”发展目标的制度保证。《试行办法》通过增加政府资金投入，将本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿的医保支付范围由目前的住院和门诊大病扩大到普通门急诊，这对于保障0至18岁人群的身体健康具有积极意义。各级教育部门、医保部门、各中等职业学校主管单位以及相关学校和幼托机构要高度重视，要站在关注民生、建设和谐社会的高度，充分认识这项工作的重要意义。

二、落实工作责任

根据《试行办法》的规定，纳入城镇居民医保的本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿的登记缴费手续，由所在中小学校、中等职业学校和幼托机构统一办理。各单位要分级落实责任，做好实施工作，确保本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿及时享受基本医保待遇。

1.各区县教育行政部门、有关中等职业学校的主管单位要做好政策宣传工作，落实责任部门和责任人，负责指导和督促辖区内中小学校、中等职业学校和幼托机构做好相关工作。

2.各中小学校、中等职业学校、幼托机构要负责做好政策宣传工作，并根据医保部门反馈信息为参保的本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿做好登记、保费收缴和发卡(册)工作，要切实做到征收及时、发卡(册)到位。

3.各区县医保部门要按时完成医保卡和就医记录册的印制发送，做好医疗费审核报销，并负责配合区县教育行政部门、中小学校、中等职业学校和幼托机构做好政策宣传和操作培训工作。

三、参保手续的办理

登记缴费期内，中小学校、中等职业学校和幼托机构统一为符合条件可以参保的本市户籍的中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿及本市引进人才子女办理参保手续。登记缴费期内未登记缴费的，视作放弃。

本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿参保的个人缴费款项(60元/年)，由所在学校负责收取，具体方式按代办性收费程序操作。所收款项，按市医保部门指定的账户划转，由市医保部门向缴费者出具相关票据(票据由学校转递)。

低保家庭的中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿个人缴费后，按规定享受缴费补助;内地新疆高中班和内地西藏初、高中班学生的个人缴费部分，由市教育行政部门统一拨付。

四、加强政策宣传和信息反馈

在政策实施过程中，尤其是启动阶段，区县医保部门、教育行政部门、有关中等职业学校的主管单位和学校要密切配合，多渠道、多形式开展宣传，让广大学生和婴幼儿家长真正了解政策，认识到这是一项利民、惠民的好政策，引导他们积极参保。市医保部门负责对政策进行解释。

政策实施后，针对学生、婴幼儿及其家长关注的问题，各单位要继续做好宣传和解释工作，确保政策顺利推进。针对政策推行过程中出现的问题和矛盾，要及时反馈，及时处理，不断完善管理和运行机制。

附件：本市有关学校与幼托机构执行《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》操作要点

上海市教育委员会上海市医疗保险局

二○○八年一月八日

附件：

本市有关学校与幼托机构执行《上海市

城镇居民基本医疗保险试行办法》操作要点

一、办理登记的有关事项

(一)办理登记手续的期限

居民医保的登记缴费期为每年的10月1日至12月20日，参保人员从次年1月1日至12月31日可享受居民医保待遇。

在实施居民医保的启动阶段，2008的登记缴费期为2007年12月20日至2008年3月20日，参保人员从2008年1月1日至12月31日可享受居民医保待遇。

(二)办理登记的具体操作

1.由区县的医疗保险事务中心(以下简称区县医保中心)向本区县区域范围内的中小学校、中等职业学校和幼托机构提供在校学生和在园(所)婴幼儿的基本名册(电子文档)。中小学校、中等职业学校和幼托机构应当根据本市户籍中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿参保登记工作的具体操作要求，对该名册进行核对并提出增减名单。

2.在登记缴费期内，中小学校、中等职业学校和幼托机构负责通知本校(幼托机构)参保对象，在规定的时间内办理登记手续并将个人参保费交给学校，学校在规定时间内将参保人员的参保费统一划转至医保部门指定的账户，医保部门向缴款人和学校分别出具发票或有关收据。

3.区县医保中心反馈给学校的名单中已在册并经核对的学生和婴幼儿，直接予以登记。

新增人员参加医保办理登记缴费前，由学校向医保部门提出名单，医保部门审核后将名单反馈给学校，再由学校办理登记缴费手续。

二、办理个人缴费的有关事项

中小学校、中等职业学校和幼托机构根据医保部门的反馈信息在完成名单增减后，即可向符合参保条件的中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿的家长(或本人)收取居民医保个人缴费(每人每年60元)，由医保中心出具发票。同时，在人员名册上注明个人缴费信息。登记缴费期内未缴费的，视作放弃参保。

三、人员名册和个人缴费的递交

1.中小学校、中等职业学校和幼托机构在完成登记和收缴个人缴费后，将经整理的人员名册(电子文档)和《上海市城镇居民基本医疗保险中小学生、中等职业学校和幼儿集体缴费登记表》，送交区县医保中心。区县医保中心发现人员名册有误时，可通过中小学校、中等职业学校和幼托机构进行核对和更正。

区县医保中心根据中小学校、中等职业学校和幼托机构登记缴费的实际人数，开具《上海市城镇居民基本医疗保险本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿集中缴费通知书》(以下简称缴费通知书)和个人缴费收据，由中小学校、中等职业学校和幼托机构在规定时间内将参保人员个人缴费款项划转到区县医保中心的指定银行账户并向缴费者转递收据。收到中小学校、中等职业学校和幼托机构的个人缴费款项后，区县医保中心应当开具统一的《上海市医疗保险费征收专用收据》给中小学校、中等职业学校和幼托机构。

四、《医疗保险卡》和《就医记录册》的发放

区县医保中心应当根据中小学校、中等职业学校和幼托机构递交的参保人员名册及个人缴费情况，为尚未领取《上海市社会保障卡(学籍卡)》或《医疗保险卡》、《就医记录册》的参保人员制作卡、册，通过中小学校、中等职业学校和幼托机构发给家长(或本人)。

实施居民医保的启动阶段，上述卡、册可由区县医保中心预先制作，中小学校、中等职业学校和幼托机构在办理登记缴费时即可发给家长(或本人)。部分增补人员将在后期补发。

五、参保人员退保的处理事项

在登记缴费期内，已参保缴费的本市户籍中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿因故要求退出居民医保的，可由中小学校、中等职业学校和幼托机构统一办理退保手续。超出登记缴费期后，个人缴费不予退还。

在区县医保中心未开具缴费通知书前，家长(或本人)要求退保的，中小学校、中等职业学校和幼托机构可直接将个人缴费退还家长(或本人);开具缴费通知书后，家长(或本人)要求退保的，由中小学校、中等职业学校和幼托机构统一填写《上海市城镇居民基本医疗保险个人缴费退费申请表》，到有关区县医保中心办理个人缴费退费手续，再将个人缴费转交家属(或本人)签收。实施居民医保的启动阶段，由于登记缴费期内参保人员已可享受居民医保待遇，2008的个人缴费不可退还。

六、其他事项说明

1.实施居民医保的启动阶段，参保人员在未领取《医疗保险卡》、《就医记录册》前发生的2008门急诊医疗费用，可由家长(或本人)在领取上述证件后凭该证件、医疗费收据和病史资料，到就近的街道(镇)医保服务点或区县医保中心申请报销。

2.参保人员发现参保登记信息有误或者参保登记信息发生变更的，可凭有关证件、材料，直接到中小学校、中等职业学校和幼托机构所在区县的医保事务中心办理相关手续。

3.参保人员发生《医疗保险卡》遗失或损坏、《就医记录册》遗失、损坏或用完的，可凭有关证件、材料，直接到就近的街道(镇)医保服务点或区县医保中心办理补、换手续，按规定支付成本费。

4.市、区医保部门负责对有关政策进行解释。

第三篇：关于学生医保相关问题的说明

1、 学生在校期间，锦州市内居民医保定点医院发生的住院费用可以报销，门诊不予报销。住院时本人持医保卡、本住院，直接在医院结算不需另外报销。

2、 家住外地的学生:为就诊方便回家乡所在地医院住院的，在锦州市二级甲等以上医院看病后由此家医院开治疗证明，转家乡所在地公立医院以自费住院，个人全款垫付，出院后材料交学校医保办统一办理报销事宜。

3、 寒暑假期间，外地学生可在家乡所在地公立医院就医，自费住院，报销需开学回学校交校医保办统一办理。

注：寒暑假时间严格按照教育部每年发布的时间为准，此时间段内符合报销条件给予报销。请注意查看每年寒暑假之前校园网通知。

4、 在外地实习的学生，实习所在地发生住院费用经学校开具实习证明(渤大开)可以正常报销，报销材料交校医保办统一办理。

5、 非教育部法定假日期间外地发生住院医疗费用，发生危及生命的疾病按急诊相关手续，经急诊鉴定符合的给予报销，材料交校医保办统一办理。

6、 在锦州市内发生的疾病，如需转外地治疗，需经锦州市三级甲等医院转诊方可到外地住院治疗，费用需全款个人垫付，回来后材料交校医保统一办理。

报销材料包括：

住院病志复印件(加盖医院公章);

住院收据原件;

住院费用明细(加盖医院公章);

医保卡;

锦州三级甲等医院开转诊证明(非教育部法定寒暑假期间在锦州市以外医院住院的);外地实习的需实习证明;

学生证1张、复印件2张。

7、 办理报销学生需在劳动局开户行锦州银行巾帼支行开一个活期存折(地址：马家十字路口道北)。

8、校医保办公室联系电话：51890425189043

第四篇：2014年太原职工医保有关政策

太原市城镇职工医保有关政策

一、办理住院

(一)参保患者持入院证、医保手册、医保卡在医保住院审核处审核、登记后

去住院处办理入院手续，医保手册留存在所住科室。

(二)出院时凭押金收据和医保卡到住院处办理出院手续。参保人员因单位欠

费，住院期间的医疗费由自己垫付，出院后到医保中心报销。

二、住院就医

(一)参保患者使用的甲类药品及甲类检查治疗费按医疗保险统筹基金规定支

付，在一类、二类、三类收费标准的定点医院，市医保在职人员分别为82%、86%、90%，退休人员分别为91%、93%、95%;省医保在职人员分别为80%、85%、90%，退休人员分别为85%、90%、94%。

(二)参保患者使用体内置放材料时，主管医生填写《省、市医保特殊检查项

目审批表》，科主任签字后，由医保科按规定审核备案(离休干部须到市医保中心离休科审批)。

(三)参保患者住院期间，因我院条件所限需外检时，主管医生填写《省、市

医保特殊检查项目审批表》，科主任签字后，由医保科按规定审核备案后方可外出检查，患者在办理出院手续前需凭结果到我院医保科报销外检费用。

(四)出院带药应符合规定(限口服药)：

省医保：急性病不超7天量，慢性病不超15天量，品种不超4种市医保：急性病3日量，慢性病7日量

三、参保人员住院需要自付的费用

(一)在一个医疗内，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医院，

首次住院起付标准分别为：800元、500元、300元;第二次住院起付标准减半;第三次以上住院不再设起付标准。

(二)自付比例：参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医院，在基本

医疗保险基金起付标准以上最高限额以下符合政策规定的医疗费用，市医保在职人员自付分别为18%、14%、10%，退休人员减半;省医保在职人员自付分别为20%、15%、10%，退休人员分别为15%、10%、6%。

(三)乙类药品及诊疗项目自付比例：市医保个人负担10%;省医保个人负

担5%，其余的纳入统筹账户;使用丙类药品及检查全部由个人负担，主管医师需征得本人或家属的同意并在谈话记录上签字。

(四)体内置放材料费：省医保个人负担10%(国产)、20%(进口);市医保

个人负担规定标准价格的20%及差额部分。

四、最高支付限额

在一个医疗内，统筹基金最高支付限额为8万元/年，大病医疗保险最高支付限额为32万元/年。

五、参保患者急诊费用管理

参保职工因危、急、重病在定点医院急诊抢救后转住院继续治疗的，急诊费

用可并入住院费中(入院后第二日，来医保科办理转入手续);急诊抢救无效死亡的，到医保科报销。

六、市医保离休干部住院期间待遇

(一)离休干部使用医保药品，不论甲类、乙类均可记入统筹账户。

(二)个人支付10%的诊疗项目有：彩超、CT、数字减影、核磁共振，单光子

发射电子计算机扫描装置(SPECT)。

(三)个人支付20%的诊疗项目有：心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快

中子治疗项目、体外震波碎石、加速器、r-刀、x-刀。

(四)器官移植或体内置放材料，国产类个人支付15%;进口类个人支付25%。

第五篇：有关《问题背后的问题》读后感

半个月前，新伟街道王书记组织全体工作人员共同阅读了《问题背后的问题》这本书，书中通过大量的真实案例让我明白，“提高个人责任意识”是解决所有问题的核心。以往，我们也会像书中所说的那样在遇到问题时不愿意承担责任，互相推诿或找借口，会出现“谁为发生的问题负责?”“为什么压力总是找到我?”“我怎么会碰到这么倒霉的事”等等之话。书中告诉我们应该换一个角度多想想“我如何能够改变现状?”“我能为此做些什么?”等有助于解决问题的方法。与其说一些无聊的话，责怪他人，还不如主动地改变自己，实际上，人唯一能改变的只有自己。当我们学会用书中介绍的方法去思考对待问题，做一个真正有责任感的人，谦逊地生活和工作，我们就会发现，个人的进步和思想境界的提升，是我们人生最宝贵的财富。

我是一名刚调到公园社区的新人，对新的工作和周围的事都很陌生。在新的工作环境中，我结识了很多新的面孔，得到了她们无私的帮助。我会尽快融入这个集体，尽职尽责的做好本职工作，从一点一滴的小事做起，为辖区的百姓做好事办实事，通过不断的学习，从“我”做起，提高自我责任意识，做一名合格的劳动保障协理员。