医保对收费的要求

2022-07-23

第一篇：医保对收费的要求

医保收费室制度

医保管理制度药品及耗材管理

【药品目录】乙方应严格执行云南省基本医疗保险药品目录及离休干部用药范围的管理规定，主动适应医疗保险要求，调整药品供应结构，优先和合理使用基本医疗保险药品目录内的药品。“两特病”的用药范围和费用结算按有关规定执行，按要求的信息系统进行管理(信息系统启用之前维持原有审核方式)。

【限定使用】应严格执行《基本医疗保险药品目录》关于药品使用的限制性条件，不得随意扩大具有限制性条件药品的使用范围。

【处方管理】应按照门诊急性疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量，行动不便的最长不超过15日量的原则给药。出院参保人员带药按照本条执行，不得带检查和治疗项目出院。“两特病”、“门诊特殊疾病”所用处方应有“两特病”及病种标识，按病情需要给药，若个别参保人员因特殊情况一次开药量超过15日的，乙方医保办(科)需审批并备案待查，但一次开药最长不超过30日量。

【药品清单】按实际用药情况上传所提供药品的通用名、规格、剂型、产地、价格明细清单。

【医用耗材】应使用数据库内的耗材品规。使用进口耗材的，还需提供报关数据，应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，妥善保存并按规定向患者提供使用记录。

【价格约束】须遵守国家、省、市有关部门规定的药品及耗材价格政策，必须按照药品及耗材招标采购的中标品种及价格购入。

【抗菌药物使用】应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，抗菌药物实行分级管理，认真落实抗菌药物处方点评制度、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。

【医保用药】应严格掌握药品适应症和用药原则，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用，要采取措施要求医师先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品。

【购销存台账】购入药品及耗材，须保存真实完整的药品、耗材购进记录，及时建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供应单位、数量、价格、购进日期。

【基本药物】基本药物使用比率执行《关于印发昆明市建立国家基本药物制度实施方案(试行)的通知》(昆医改办【2010】6号)规定：政府举办的基层医疗卫生机构(城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室)100%，县级医疗卫生机构不低于35%，市级医疗卫生机构不低于20%，中医院等其它政府办医疗卫生机构不低于10%。

医保管理制度就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《云南省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

医保管理制度费用结算管理

1、严格按云南省区城镇职工基本医疗保险的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

4、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

5、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

6、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

医保管理制度计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常。

慢性病管理工作制度

1、根据院内慢性病发病情况，开展慢性非传染性疾病监测和干预。

2、掌握辖区内65岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。

3、建立慢性病(高血压、糖尿病每三个月一次，结核病根据区县疾病控制中心要求进行督导、指导)规范化档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。

6、开展针对性健康教育，提高自我保护能力。

第二篇：株洲医保收费端系统实现方案

一、联机方式

医保收费端(医院、药店)采用了实时联机模式，社保卡全部采用CPU卡，通过卡号到医保中心库实时取账户信息、封锁信息、本年累计消费信息等。交易完成后，数据及时通过网络传输到医保中心数据库。该模式保证了数据一致性、准确性，杜绝了账户透支发生的可能性。

社保中心数据库服务器社保中心应用服务器医保接口医院客户端医院客户端药店

图一：模型图

医院HIS系统东软动态库程序(DLL)医保接口WEB应用医院收费端系统读卡、交易社保中心数据库药店收费端系统图二：示意图

二、实现方案

 方案一：医院(门诊)无HIS系统

通过安装收费端系统(医院版)，完成医院业务系统，包括药品目录对照、基础信息维护、住院登记、记帐、出院登记和出院结算等功能。

 方案二：医院(门诊)有HIS系统

(1)通过HIS开发商改造现有HIS程序，调用东软公司提供的DLL文件，实现与医保的联网、结算。该方案对用户的影响较小，在原HIS系统上即可完成HIS业务和医保业务，不需要对操作员进行培训。

(2)同时安装HIS系统和东软医保收费端系统(医院版)。该方案需要操作员在HIS系统完成正常的医院业务操作，同时还需要在东软医保收费端系统(医院版)完成医保业务操作。使用该方案的好处就是不需要对原HIS系统进行改造，医保业务和非医保业务独立在两套系统运行。

 方案三：药店

通过安装东软收费端系统(药店版)，完成药品零售业务、数据传输。

第三篇：住院收费处医保工作人员职责与流程

为更好地贯彻执行朝阳市医疗保险管理办法，结合我院实际情况，制定本规定。

1、收费组长根据工作中的需要随时组织学习和传达有关社保的文件和制度，并及时了解掌握新的医疗保险相关政策法规，定期组织收费处人员进行医疗保险政策法规的培训学习，提高本岗位工作水平及效率。

2、对办理入院登记的患者，均有义务问清楚患者是否医保参保人或自费病人，并要求填写签名，若参保人对社保政策不了解，有义务解答。

3、办理参保人入院时，必须核实医保卡，并进行查询医保卡是否有效，若发现人证不一致，不得办理，并报医保办。

4、符合住院标准的参保人，按医院财务科规定交纳住院押金，出院时多退少补。

5、办完入院手续的参保人或参保人家属同时，办理住院登记人员将该参保人的医保卡和身份证进行复印，并加盖住院专用章。再由参保人或参保人家属将住院病历、入院通知书、医保卡和身份证明复印件，请导医送至对应住院部。住院收费处办理人员必须对该参保人的 1

医保卡保留在医院，不得丢失，待患者出院时交还。

对特殊参保人的处理：如急诊入住院或门

诊收入住院的参保人，住院时未及时带医保卡在身边的或因社保卡失磁等其他情形者，入院时仍按社保住院常规收入住院，在交足一定押金后，需参保人填写相关声明、签名，根据《朝阳市医疗保险管理办法》和院规定限令参保人在48小时内，将医保卡和其他证明补上，并复印身份证和医保卡到住院临床各科室。超过规定限制时间以外，则按自费记帐处理。

6、严把入院标准，对打架、斗殴、酗酒、

违法乱纪、犯罪行为、交通事故、因他人侵害行为造成伤害、故意自伤自残和违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等项目不能按医保办理记帐。

7、收费处每位工作人员，有义务监管医保

病人费用支出情况，发现有异常的情况及时与临床科室沟通。

8、收费人员应严格按照社会医疗保险规定

的三个目录范围进行标准记帐，如发现有条码不对或明细项目不明确的，应及时与信息科或财务科联系。

9、对医保参保人出院记帐时，应认真核对医嘱，记帐费用应与参保人的每日清单相符，如不相符，有义务做好解释工作。

10、收费处组长，每月应准时准确的提供数据和相关的报表，对拖欠款的参保人进行登记，与科室一起追帐，并告知医院医保管理委员会。

第四篇：从农民思想角度入手浅谈对农村医保政策的建议

摘要：随着社会主义现代化的发展，我国对农业的重视日益显现。这不光体现在生产方面，还体现在医疗保障制度上。目前，我国的农村医疗保障体系在探索中逐渐完善。本文就目前，从农村医疗保障体系的重要作用以及农民对医保制度的接受现状入手，浅谈对我国农村医疗保障政策所提的几点建议。

一、我国农村医疗保障体系的重要性

农村医疗保障就是国家和社会针对农村的情况，依法制定的有关疾病的预防、治疗等保护农民生命和权利不受侵犯的各项政策的总和，它包括的内容非常广泛，涉及医疗设施、医护人才、医保资金、疫病控制、妇幼保健、健康教育、卫生监督等方面。

我国是一个农业大国，农业人口占全国总人口的63.91%，同时我国也是典型的未富先老型国家，具有少子老龄化、重负老龄化和长寿老龄化的特点。加之农民收入及农村医疗水平有限，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧。这个情况下，建立完善的农村医疗保障体系对于农村的稳定及发展有着越来越重要的意义。它可以使广大农民充分地享受到农村医疗保险及社会保障，是我国经济建设的重要环节之一，对我国社会稳定、农村发展都至关重要。

二、农民对医保制度的接受现状

对于老龄化现象严重的中国，加之疾病随年龄的增长更加频发的现实，谈及医疗保障的对象，老人首当其冲。然而，有一种观念普遍存在于老一辈农民当中，并不利于农村医疗保障制度的普及，即“家庭养老”思想。

所谓家庭养老，即以家庭为单位，由家庭成员主要是年轻子女或孙子女赡养年老家庭成员的养老方式。造成许多农村老人保有这种思想有诸多的因素。一方面，由于中国几千年文明传承下来的尊老爱幼的精神，家庭养老已经成为很多农村人的习惯，甚至被崇尚为美德。另一方面，从社会发展看，农村生产力发展水平毕竟远不及城市，几千年来的自给自足农村经济制约了农业生产力的发展，也直接影响人们的观念、文化教育及其他社会事业进步，“养子为防老”的想法比比皆是。同时，经济发展较慢带来的束缚，难以推行新的养老形式，便使家庭养老形式难以被其他形式所替代。

另外，由于经济等多方面原因，医疗保险的报销比例也并不多，虽可以分担农民看病的一部分负担，但也是一小部分。比如，农村合作医疗保险报销范围及比例规定，村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元;镇卫生院就诊报销40%，二级医院就诊报销30%，三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费均限额50元，处方药费限额200元。同时，由于一些医保只负责达到“大病”标准的农村社会的医疗问题，一般疾病不在合作医疗范围之列，所以对于很多农民来说，更愿意选择“小病拖”的态度来避免医保这部分的经济支出。

三、从农民思想角度入手对农村医保政策的几点建议

目前，我国农村医疗保障体系并不完善，尚存在保障体系不健全、保障资金短缺、基金管理混乱、缺乏福利性和公平性、相关立法滞后等问题。加之许多农民在思想上存在的封闭与落后，我们在农村医疗保障政策的提高上还有很大的努力空间。

1、加大并平衡投资

我认医保政策尽量向农村倾斜，加大在农村的资金投入，平衡城乡之间医疗保健资源的分配和配置是从“硬件”上提高农村医疗保障水平的方法。这样能够提高医疗保险的报销比例，让每一位参保的农民受益更多。

2、政策应及时适应当地现状

及时了解某一小部分地区的发展现状，适应现状更改更适合医疗保障的制度，可以使医保与地区发展相互协和、相互促进。由于城市和农村甚至农村和农村之间的发展水平也存在差异，采取不同的医疗制度安排，在经济稍微发达地区，实行保大病不保小病的模式，而相反的，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。这样也能够使贫困地区的农民更好的接受医保制度。

3、普及医保思想

在“软件”方面上，当地政府需要广泛宣传所采取的医疗保障措施。当然，广告是必不可少的，但不要夸大，要讲清实际利害关系，贴近农村人们的生活。与此同时也要用身边实质性收益的人和事来推广政策，落实到农村的每家每户，以便深入人心。