省直医保有关问题解答

第一篇：省直医保有关问题解答

医保有关问题

青岛市城镇居民医保常见问题答疑

1、滞后或中断缴费的如何办理参保缴费手续?

滞后或中断参保超过一年的，办理登记时应向社会保险经办机构提出申请，并补缴滞后或中断期间应缴纳的医疗保险费。医保中心负责审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。

2、参保人如何办理住院手续?

参保人凭本人居民医保卡和身份证到市内七区任何一家具有医保住院资格的定点医疗机构，联网确认参保身份及缴费情况，办理住院手续。

3、办理住院时提供证件材料不全的如何补办确认手续?

参保患者入院时，因证件不齐等原因延误联网登记的，应当在5日内予以补办。无正当理由五日内未联网登记的，视为非医保住院，常见情况处理如下：

①当日未携带相关证件的，必须在入院5日内，携带本人居民医保卡和身份证到定点医院补办联网确认和登记手续;

②因医保卡或身份证丢失、消磁等原因，超过5日未办理确认登记的，证件或证明办齐后，携带定点医院开具相关证明和本人情况说明，到市医保中心办理手续。

③新参保人员暂时未领取医保卡的，必须在入院5日内，携带身份证、学校在读证明和定点医院开具的《青岛市居民基本医疗保险住院证明》，到医保中心办理。确认无误的，打印《青岛市居民基本医疗保险医疗费用结算单》，交定点医院，出院时定点医院按医保规定，依据《医疗费用结算单》分档比例办理手工结算。

4、参保人出院时医疗费如何结算?

参保患者出院时，只需与医院结清应由个人负担部分的医疗费即可。结算时医院应出具费用结算单及明细清单，患者或家属应在结算单上签字。因各种原因不能在医院联网结算的，出院时携带住院病历、费用发票、费用明细以及其他相关证件和材料到医疗保险经办机构办理报销。

5、参保人如何办理外地转诊和费用报销手续?

参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。经批准后在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，先由个人垫付，治疗结束后凭住院病历、发票、费用明细清单等到市医保中心办理报销，报销比例比在本市治疗降低5个百分点。

6、如何办理市内转诊?

参保人住院治疗因病情需要转诊到其它定点医院治疗的，持转出医院开具《市内转诊申报

表》，转出医院为市内四区定点医院的，到市医疗保险管理中心备案;转出医院为城阳、崂山、黄岛三区定点医院的，到区医保经办机构办理备案。市内转诊的原则是：逐级转诊或向专科医院转诊，也就是说一般是低级医院向高级医院转诊或向专科医院转诊。按规定办理转诊的视为一次住院，如果不办理转诊备案，将按二次住院负担起付线。

7、参保人异地转诊需符合哪些条件?

参保人办理异地转诊转院治疗的病人必须符合的条件是：

(1)本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;

(2)经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

(3)转入外地医院接诊相关疾病的诊疗水平应高于本市。

8、参保人发生异地急诊住院费用怎么办?

参保人因旅游、探亲等在外地出现急、危重病时，可就近到当地公立医院就诊或住院治疗，其发生的医疗费用，凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等，由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。如在多所医院发生费用，必须有医院之间的转诊证明。在国外或境外发生的医疗费不纳入统筹金报销范围。在外地发生的慢性病的费用，择期手术的费用，不属于异地急诊报销的范围。

9、参保人出院可带几天的药量?

参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。

10、参保人在急诊观察室治疗的费用如何结算?

参保人由急诊观察住院治疗直接出院的，不足起付线的由个人自负。医疗费超过起付线的，由定点医院按一次住院纳入结算。参保患者急诊观察转为住院治疗的，其费用(包括120抢救相关费用)与本次住院费用由医院按规定合并结算。

11、什么是意外伤害事故?意外伤害事故发生的医疗费能否纳入统筹支付范围?

居民医保《暂行办法》所称意外伤害事故是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。

意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付;有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿部分达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

12、意外伤害住院治疗的，按什么程序审批?

参保人因意外伤害住院时，应及时办理意外伤害联网登记，并于住院5日内提供相关证明材料，到医保中心办理审批手续。审批通过的，可直接在定点医疗机构办理联网结算。办理意外伤害审批手续，需要提供以下相关材料：①急诊门诊病历和治疗医院机构开具的《基

本医疗保险外伤审批表》;②个人填写的《个人意外伤害情况说明表》，要求详细说明外伤发生的时间、地点、原因和经过;③学校开具的关于意外伤害发生经过的证明;必要时还需提供公安部门证明、相关责任人证明、目击证人证明和司法部门关于事故责任划分、赔偿比例、有无赔偿能力的裁决书等。

13、学生因遭受意外伤害发生的门(急)诊医疗费如何结算?

大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带学校出具的外伤证明、门诊病历、检验检查报告单、费用发票等相关材料，到学校所在区医疗保险经办机构办理审核和报销手续。

14、城镇居民医保卡卡号无效或消磁怎么办?

城镇居民医疗卡刷卡时提示卡号无效或消磁，持卡人应携带本人身份证，到社会保险经办机构办理写磁手续。

15、城镇居民医保卡丢失怎么办?

持卡人若不慎丢失城镇居民医疗卡，应在最短的时间内向劳动保障部门进行电话挂失(24小时服务电话：12333)，挂失时应同时提供姓名、身份证号码或居民医疗卡编号及个人相关信息;办理电话挂失后，应携带本人身份证及复印件，到社会保险经办机构办理正式挂失并补办新卡。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人制发新卡。

16、城镇居民医保卡挂失后又找到怎么办?

持卡人丢失城镇居民医疗卡，并办理电话挂失后，在办理正式挂失前又找回该卡的，持卡人应携带本人身份证及复印件到社会保险经办机构办理解挂手续，解挂后城镇居民医疗卡即恢复正常使用。

17、 城镇居民医保卡损坏怎么办?

城镇居民医疗卡损坏，应持损坏卡和本人身份证及复印件到就近的社会保险经办机构办理换卡手续。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人换发新卡。

18、城镇居民医保卡中的个人信息如何查询?

可拨打劳动和社会保障综合服务咨询电话：12333查询，也可以登陆青岛市劳动保障网()查询。

19、城镇居民到哪里办理医保卡的相关业务?

(一)劳动和社会保障综合服务咨询电话：1233

3(二)因医保卡消磁、丢失等原因无法使用的，可就近选择以下的社会保险经办机构办理：

城阳区社会劳动保险事业处城阳区正阳路211号，87868031

第二篇：省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准

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省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准

一、 重症冠心病

诊断范围界定在以下四型：

1、心绞痛型冠心病

2、心肌梗死型冠心病

3、缺血性心肌病型冠心病 4猝死型冠心病。

(一) 心绞痛型冠心病

1、 有典型症状和体征。(心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考)

2、 典型心电图或(排除其他因素的)心肌酶学改变。

3、 冠脉造影：单支狭窄程度≥70%(左主干≥50%);或两支以上狭窄均50%。

4、 多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。

具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。

(二) 陈旧心肌梗死(见后单列)

(三) 缺血性心肌病型冠心病

1、 心脏扩大

(排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑)。

2、 心力衰竭

3、4级。

3、 心律失常(比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个)。1+2+3符合诊断标准。

(四) 猝死型心脏病

有发病的确切证据，经抢救存活者。 教育百科：http:///mydoc-7352321-1.html

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二、陈旧性心肌梗死

1、 具有典型急性心梗病史(心电图、酶学改变等)。

2、 急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。

3、 放射核素检查显示梗死后斑痕。

4、 冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。 (具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。)

三、 风心病

i. ii. 心脏彩超诊断。

典型临床症状体征，心功能3级。

(联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全)。 1+2符合诊断标准。

四、高血压合并症

原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。(1)血压水平(持续)3级(收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。(2)高血压的1～2级伴靶器官损害。 要求：靶器官损害：心脏疾病(左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭);脑血管疾病(脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果);肾脏疾病(蛋白尿或 血肌酶升高);周围动脉疾病;高血压视网膜病变(≥3级)。具备上述任何一条均符合诊断标准。

五、肺原性心脏病 教育百科：http:///mydoc-7352321-1.html

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原则界定在肺、心功能代偿期(包括缓解期)。

1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。

2、咳嗽、咳痰或喘息。

3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。

4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。

5、 心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。

6、 血气分析显示：动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分压增高;肺原性心脏病肺心功能代偿。

六、肝硬化

1、 具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。

2、 门静脉高压症(脾大、腹水、侧支循环的建立，如食道和胃底静脉曲张等)。

3、 肝功能(化验单)改变(相关酶学，白、球蛋白、胆红素)。

4、 血液常规检查。

5、 彩色B超(肝、脾、门、脾静脉数值)。

6、 CT或MRI证明有肝硬化。

7、 有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。

(其中

2、

4、

5、

7、为可参照的硬性指标)。

七、脑梗塞 教育百科：http:///mydoc-7352321-1.html

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1、 指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中，患者表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头疼和意识障碍，呈进行性加重。

2、 大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲、言语障碍。

3、 脑梗塞伴有明确功能障碍

(大面积脑梗塞指梗塞面积超过4C㎡,或超过一个脑叶)。

八、脑出血

1、 有脑出血病史。

2、 恢复期指脑出血后2个月至数年，临床表现可有偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍、继发性癫痫等。

九、糖尿病合并症

原则界定在糖尿病伴慢性并发症。

(一)糖尿病合并血管病变。

大血管病变已有其他专病涵概，可不在此范围。重点放在对微血管病变的认定。

1、 达到糖尿病肾病4期(临床肾病)。

(参考症状与体征：高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血。尿蛋白定性阳性、管型尿)。

2、 糖尿病视网膜病变达到2级(含2级)以上糖尿病眼底表现。 教育百科：http:///mydoc-7352321-1.html

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具备

1、2任何一条均可诊断。

(二)糖尿病合并神经病变。

1、伴肢端感觉异常。

2、肌电示感觉，运动神经传导速度减慢。

具备1+2可做诊断。(对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考)。

(三)糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。能够做出明确诊断的肺结核(非稳定期)，糖尿病足，恶性肿瘤等。

十、慢性再生障碍性贫血

在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上，须具备 (1)临床症状与体征，感染轻、出血轻、贫血轻。 (2)实验室—血常规 中性粒细胞数≥1.5*109/L

血红蛋白≥80g/L 血小板≥50*109/L 十

一、精神分裂症

(1)体征

1、反复出现的言语性幻听。明显的思维松驰，言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。

2、思维被插入，被撤走，被播散，思维中断，或强制性思维。

3、或被动、被控制，或被洞悉体验。

4、原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想。

5、思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或词语新做。 教育百科：http:///mydoc-7352321-1.html

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6、情感倒错，或明显的情感淡漠。

7、紧张综合征，怪异行为，或愚蠢行为。

8、明显的意志减退或缺乏。

9、行为退缩，生活自理差。 同时具备4条以上。

(二)病程

1、满三年以上(含三年)精神病史，出具有精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。

2、无病历者，需要提供相关诊断检查资料，并经哈尔滨市第一专科医院会诊小组出具会诊诊断。

需同时符合

(一)

(二)条。

十二、系统性红斑狼疮(SLE)

1、原因不明低热，关节酸痛(关节炎)乏力

2、皮肤损害：面部碟形红斑、盘状红斑、指趾上斑点状瘀斑及萎缩

3、口腔或唇见溃疡、糜烂

4、光敏现象

5、多系统受累，如：

①肾脏损害，肾炎及肾病综合征表现 ②浆膜炎(胸膜炎或心包炎)

③神经系统改变，各种神经症状，情感障碍(幻觉、抑郁)狼疮脑病表现(癫痫发作„) 教育百科：http:///mydoc-7352321-1.html

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④食欲不振、肝肿大、肝功能异常

6、血液异常、白细胞减少、血小板减少、贫血、血沉加快

7、尿蛋白阳性(++以上)，或管型尿

8、免疫学异常 ①抗核抗体阳性

②血清中可检出各种自身抗体，如：抗单链dsDNA抗体(+)、抗双链dsDNA抗体(+)、抗Sm抗体(+)、抗RNP抗体(+)、抗SSA/RO抗体(+)、抗SSB/La抗体(+)等。

至少符合上述8项指标中的4项可确立诊断。 但应注意有时SLE，也可和其他几种结缔组织病并存。

十三、癫痫

癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫，和因脑病内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。 诊断依据：

1、有可靠目击者提供的详细发作过程和表现。

2、脑电图(EEG)或视频脑电图(Video-EEG)见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。

3、癫痫病史»1年。

4、可见某些脑结构异常或病变(外伤后、囊虫)。

5、需排除某些疾病引起的癫痫症状发作(脑病、脑炎、低血糖、低血钙、药物中毒等)。

符合上述

1、

2、3条可以诊断。4和5为参考条件。 教育百科：http:///mydoc-7352321-1.html

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十四、帕金森病(PD)

一、主要标准：

1、四项主征----①静止性震颤;②肌强直;③运动迟缓;④姿势步态障碍。

至少具备上述4项中的两项且①、②项中必须具其一。

2、病史»1年

二、次要指标：

1、中老年发病，缓慢进行。

2、左旋多巴治疗有效。

3、患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位低血压、锥体系损害和肌萎缩。

符合上述两项主要标准和三项次要指标中的两项就可以诊断，但要注意次要指标中第三项要求。

黑龙江省社会医疗保险局审核监督处

第三篇：有关医保协议的重点内容

第一项：医保协议书重点解读

一、 医院必须按照人力社保行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围为参保人员提供医疗保险服务，也就是说必须遵照经营许可证的许可范围经营。(见医保协议第一条)

二、 医院应根据会计制度的规定建立健全财务管理制度，规范会计核算和现金管理。不得伪造票据，虚构交易。(第七条)

三、 医院应做好医保问题的首问岗位工作。(第九条)

四、 医院应将医疗文书、药品和耗材进出库单及收据存根以及计算机数据等档案资料保存至少3年以上。(第十一条)

五、 医院单位主体信息变更后应按照有关规定在30个工作日内到医保中心办理相关手续。例：医保联系人的手机号码、接收医疗费用的银行账号、单位的基本信息变更登记等。(第十二条)

六、 医院在为参保病人提供医疗服务时，应认真校验其本人的医保卡和《证历本》。(第十四条)

七、 医生要按规定在《证历本》记载就诊服务情况。《第十五条》

八、 医院应按照就医流程为参保人员提供诊疗服务。《第十六条》

九、 为参保人员提供代配药的服务：

1、仅限为一人代配，单人单次。

2、认真校对双方身份证件(能够证明代配人身份的证件即可，并非一定要身份证)。

3、认真填写好代配药本上的内容。(第十八条)

十、为参保人员提供医学康复诊疗的服务：

1、病人是否适合康复治疗

2、病人适合什么康复治疗

3、康复治疗的疗程(第二十三条) 十

一、关于外配处方：

1、医院不得推诿参保病人合理的处方外配需求。

2、外配处方应加盖单位的外配处方专用章，并做好登记。

3、医院若暂停医保，医院无外配处方的权利。(第二十四条) 十

二、医院提供的药品和医疗服务，其价格不得超过医保支付规定。(第二十五条) 十

三、乙方不得向参保人员实行各种单方让利或优惠措施(第二十六条)

十四、医院应严格执行《药品目录》、《医疗服务项目目录》及我区关于医保用药管理、医疗服务项目的有关规定。(第二十八条) 十

五、医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。(第三十条)

十六、医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。(第三十二条)

十七、医院的信息系统应当符合审核结算等相关要求。(第三十五条) 十

八、医院下属的分支机构必须单独申请医保服务协议资格。(第三十八条)

十九、参保人员在医院发生的所有医疗费用明细均应如实录入医保信息系统并即时上传。(第三十九条)

二

十、执业地未登记备案在本院而在本院执业的医师提供医疗服务发生的医疗费用，不纳入医保结算。(第四十五条) 二十

一、医院和医保应按照《定点医疗机构医保医师服务协议》的规定做好医保医师管理工作。医院的医保医师因违规被暂停或取消为参保人员服务资格的，其提供医疗服务所发生的的医疗费用医保不予支付。(第四十九条)

二十二、医院不得有各类串换药品及医疗服务项目的行为，若查实，医保在拒付违规费用的同时，终止与医院的服务协议。(第五十二条)

第二项：医保违规行为查处情况分析

一、 向参保人员实施各种单让利及优惠政策

第二十六条：医院不得向参保人员实行各种单方面让利或优惠政策措施。一经发现，医保可暂停服务协议3个月。

二、 默许冒名就医行为

第十四条：医保查实医院默许冒名就医的，在扣除相关费用的同时暂停服务协议3-6个月。

三、 未按要求在《证历本》记载就诊服务情况行为 第十五条：医院在为参保人员提供诊疗服务时，首先应审阅参保人员的病例记载，并按卫生行政部门对医疗文书书写的要求在《证历本》中规范、完整、清楚、准确地记载就诊服务情况，即时办理费用结算手续并出具统一票据。医院应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单(记录)或病程记录等相符。一经发现未按规定办理的，甲方可拒付相关费用并暂停服务协议1个月。

四、 违反就医流程的行为

第十六条：医院在为参保人员进行诊治时应严格按卫生行政部门规定的就医流程执行，一经发现违反就医流程的，医保可拒付相关费用，并暂停服务1个月。

五、 药品使用不符合说明书适应症、用法

第三十条：医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。

六、 违反电子台账的管理行为

第三十二条：医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。(详见萧社险【2014】18号文件)

七、 私自将非协议医疗机构接入医保信息网络，骗取医保基金支出的行为

第三十八条：未经许可，医院不得将任何分支机构或其他机构以任何方式联网接入医保计算机系统。一经查实，医保应扣回违规费用并解除服务协议。

八、 遮挡、移动、损坏监控设备行为

第四十八条：医院必须按照医保有关规定，安装视频监控设备，确保正常使用。由于医院原因造成监控设备无法正常工作的，发生的医疗费不纳入医保结算，医保可暂停服务协议直至恢复正常。

九、 提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取医保基金之处的行为

十、 上传了医保结算信息但未进行相关治疗、检查

医保办

2016-03-07

第四篇：附北京医保报销的有关规定

一、参保人员就医

参保人员根据个人在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点机构范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，或专科医院，中医院和19家A类医院(19家A类医院：

1、首都医科大学附属北京同仁医院

2、首都医科大学宣武医院

3、首都医科大学附属北京友谊医院

4、北京大学第一医院

5、中国医学科学院北京协和医院

6、北京大学人民医院

7、北京大学第三医院

8、北京积水潭医院

9、中国中医科学院广安门医院

10、首都医科大学附属北京朝阳医院

11、中日友好医院

12、北京大学首钢医院

13、首都医科大学附属北京中医医院

14、首都医科大学附属北京天坛医院

15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)

16、北京市健宫医院

17、北京市房山区良乡医院

18、北京市大兴区人民医院

19、北京市石景山医院)

易地安置或长期派驻外地的参保人员，可在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，自主选择两家医疗机构，在北京市选择一家定点医疗机构，作为本人就医的定点医疗机构。

二、北京医保报销比例是

1、在职职工

门诊起付线：1800元，报销比例：医院70%，封顶线：2万元。

住院起付线：第一次：1300元，第二次及以后：650元。

报销比例：一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%，住院累计报销30万元。

2、退休人员

门诊起付线：1300元，报销比例：70岁以下，医院报销85%(含补充)，70岁以上报销90%(含补充)封顶线：2万元。

住院起付线：第一次1300元，第二次及以后：650元。 报销比例：一级医院97%(含补充)，二级医院96.1%(含补充)，三级医院95.5%(含补充)，住院累计报销30万元。

三、异地就医申报所需要的手续：

1、医保药费 a.门诊：

⑴门诊药费的发票，明细单价以及处方;

⑵检查费，治疗费，化验费等需提供费用明细清单。重要检查诊断要附检查报告单(如：CT、核磁);

b.住院：住院药费的发票，出院证以及诊断证明书，出院费用的明细 清单，医保卡

如有骨折、外伤等相关诊断，需附本人或单位说明，复印病历

2、工伤药费：工伤证的复印件，药费的发票，处方以及明细单价;检查费需明细内容的单价以及报告单的结果;化验费、治疗费等需明细清单。

住院药费费用的发票原件，住院费的清单原件和诊断正明书，工伤证复印件

3、计划生育：医保本，诊断证明书，药费的发票，处方以及明细单价;检查费、化验费、治疗费等费用的明细清单。

四、医保费用不予报销支付的：

1.参保人员未出示社保卡就医当次的费用;

2.持社保卡就医已经在医院“实时结算”的收据;

3.在非本人定点医疗机构就诊的费用;

4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用;

5.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的费用;

6.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用;

7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用;

8.按国家和本市规定应由个人负担的费用;

9.收据上无手册号也无急诊章的;

10. 就诊时到非北京市基本医疗保险定点医疗机构就医的;

11.住院期间的门诊费用;

12.参保人员入住特需病房后发生的医疗费用不报销。

五、注意事项：

1、异地安置人员选择定点医疗机构应是同一地区的两家定点医疗机构;修改异地定点医院必须满一年才能修改(以北京市医保中心备案为准)。

2、 特殊病：参保人员患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用，享受住院医疗费报销待遇;有效时间为一年;

3、 门诊开药量：急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便的可开两周量;十种慢性病(患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病)且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量

4、申报日期每月的1-20日，当月费用次月申报，当年费用必须再次年1月20日前申报。

5、要求凡是当年的药费超过起付线的人员，必须在当年的12月30日以前交到离退休工作部，跨年的药费北京市医保中心不予报销。

二0一二年四月二十五日

第五篇：学生和婴幼儿参加城镇居民医保有关工作的通知

市教委、市医保局关于做好本市中小学生、中等职业学校

学生和婴幼儿参加城镇居民医保有关工作的通知

沪教委体〔2007〕77号

各区县教育局、医保办(医保事务中心)，浦东新区社会发展局，有关委、局、控股(集团)公司：

根据《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(沪府发〔2007〕44号，以下简称《试行办法》)的规定，本市于2008年1月1日实施城镇居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)，本市0至18岁人群全部纳入城镇居民医保的参保范围。为切实做好本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿的参保工作(非在校在园学生不在此范围内办理)，现就有关事项通知如下：

一、充分认识城镇居民医保工作的重要意义

建立城镇居民医保制度是贯彻落实“十七大”精神的一项具体举措，是实现本市“十一五”规划“各类基本社会保障基本全覆盖”发展目标的制度保证。《试行办法》通过增加政府资金投入，将本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿的医保支付范围由目前的住院和门诊大病扩大到普通门急诊，这对于保障0至18岁人群的身体健康具有积极意义。各级教育部门、医保部门、各中等职业学校主管单位以及相关学校和幼托机构要高度重视，要站在关注民生、建设和谐社会的高度，充分认识这项工作的重要意义。

二、落实工作责任

根据《试行办法》的规定，纳入城镇居民医保的本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿的登记缴费手续，由所在中小学校、中等职业学校和幼托机构统一办理。各单位要分级落实责任，做好实施工作，确保本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿及时享受基本医保待遇。

1.各区县教育行政部门、有关中等职业学校的主管单位要做好政策宣传工作，落实责任部门和责任人，负责指导和督促辖区内中小学校、中等职业学校和幼托机构做好相关工作。

2.各中小学校、中等职业学校、幼托机构要负责做好政策宣传工作，并根据医保部门反馈信息为参保的本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿做好登记、保费收缴和发卡(册)工作，要切实做到征收及时、发卡(册)到位。

3.各区县医保部门要按时完成医保卡和就医记录册的印制发送，做好医疗费审核报销，并负责配合区县教育行政部门、中小学校、中等职业学校和幼托机构做好政策宣传和操作培训工作。

三、参保手续的办理

登记缴费期内，中小学校、中等职业学校和幼托机构统一为符合条件可以参保的本市户籍的中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿及本市引进人才子女办理参保手续。登记缴费期内未登记缴费的，视作放弃。

本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿参保的个人缴费款项(60元/年)，由所在学校负责收取，具体方式按代办性收费程序操作。所收款项，按市医保部门指定的账户划转，由市医保部门向缴费者出具相关票据(票据由学校转递)。

低保家庭的中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿个人缴费后，按规定享受缴费补助;内地新疆高中班和内地西藏初、高中班学生的个人缴费部分，由市教育行政部门统一拨付。

四、加强政策宣传和信息反馈

在政策实施过程中，尤其是启动阶段，区县医保部门、教育行政部门、有关中等职业学校的主管单位和学校要密切配合，多渠道、多形式开展宣传，让广大学生和婴幼儿家长真正了解政策，认识到这是一项利民、惠民的好政策，引导他们积极参保。市医保部门负责对政策进行解释。

政策实施后，针对学生、婴幼儿及其家长关注的问题，各单位要继续做好宣传和解释工作，确保政策顺利推进。针对政策推行过程中出现的问题和矛盾，要及时反馈，及时处理，不断完善管理和运行机制。

附件：本市有关学校与幼托机构执行《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》操作要点

上海市教育委员会上海市医疗保险局

二○○八年一月八日

附件：

本市有关学校与幼托机构执行《上海市

城镇居民基本医疗保险试行办法》操作要点

一、办理登记的有关事项

(一)办理登记手续的期限

居民医保的登记缴费期为每年的10月1日至12月20日，参保人员从次年1月1日至12月31日可享受居民医保待遇。

在实施居民医保的启动阶段，2008的登记缴费期为2007年12月20日至2008年3月20日，参保人员从2008年1月1日至12月31日可享受居民医保待遇。

(二)办理登记的具体操作

1.由区县的医疗保险事务中心(以下简称区县医保中心)向本区县区域范围内的中小学校、中等职业学校和幼托机构提供在校学生和在园(所)婴幼儿的基本名册(电子文档)。中小学校、中等职业学校和幼托机构应当根据本市户籍中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿参保登记工作的具体操作要求，对该名册进行核对并提出增减名单。

2.在登记缴费期内，中小学校、中等职业学校和幼托机构负责通知本校(幼托机构)参保对象，在规定的时间内办理登记手续并将个人参保费交给学校，学校在规定时间内将参保人员的参保费统一划转至医保部门指定的账户，医保部门向缴款人和学校分别出具发票或有关收据。

3.区县医保中心反馈给学校的名单中已在册并经核对的学生和婴幼儿，直接予以登记。

新增人员参加医保办理登记缴费前，由学校向医保部门提出名单，医保部门审核后将名单反馈给学校，再由学校办理登记缴费手续。

二、办理个人缴费的有关事项

中小学校、中等职业学校和幼托机构根据医保部门的反馈信息在完成名单增减后，即可向符合参保条件的中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿的家长(或本人)收取居民医保个人缴费(每人每年60元)，由医保中心出具发票。同时，在人员名册上注明个人缴费信息。登记缴费期内未缴费的，视作放弃参保。

三、人员名册和个人缴费的递交

1.中小学校、中等职业学校和幼托机构在完成登记和收缴个人缴费后，将经整理的人员名册(电子文档)和《上海市城镇居民基本医疗保险中小学生、中等职业学校和幼儿集体缴费登记表》，送交区县医保中心。区县医保中心发现人员名册有误时，可通过中小学校、中等职业学校和幼托机构进行核对和更正。

区县医保中心根据中小学校、中等职业学校和幼托机构登记缴费的实际人数，开具《上海市城镇居民基本医疗保险本市中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿集中缴费通知书》(以下简称缴费通知书)和个人缴费收据，由中小学校、中等职业学校和幼托机构在规定时间内将参保人员个人缴费款项划转到区县医保中心的指定银行账户并向缴费者转递收据。收到中小学校、中等职业学校和幼托机构的个人缴费款项后，区县医保中心应当开具统一的《上海市医疗保险费征收专用收据》给中小学校、中等职业学校和幼托机构。

四、《医疗保险卡》和《就医记录册》的发放

区县医保中心应当根据中小学校、中等职业学校和幼托机构递交的参保人员名册及个人缴费情况，为尚未领取《上海市社会保障卡(学籍卡)》或《医疗保险卡》、《就医记录册》的参保人员制作卡、册，通过中小学校、中等职业学校和幼托机构发给家长(或本人)。

实施居民医保的启动阶段，上述卡、册可由区县医保中心预先制作，中小学校、中等职业学校和幼托机构在办理登记缴费时即可发给家长(或本人)。部分增补人员将在后期补发。

五、参保人员退保的处理事项

在登记缴费期内，已参保缴费的本市户籍中小学生、中等职业学校学生和婴幼儿因故要求退出居民医保的，可由中小学校、中等职业学校和幼托机构统一办理退保手续。超出登记缴费期后，个人缴费不予退还。

在区县医保中心未开具缴费通知书前，家长(或本人)要求退保的，中小学校、中等职业学校和幼托机构可直接将个人缴费退还家长(或本人);开具缴费通知书后，家长(或本人)要求退保的，由中小学校、中等职业学校和幼托机构统一填写《上海市城镇居民基本医疗保险个人缴费退费申请表》，到有关区县医保中心办理个人缴费退费手续，再将个人缴费转交家属(或本人)签收。实施居民医保的启动阶段，由于登记缴费期内参保人员已可享受居民医保待遇，2008的个人缴费不可退还。

六、其他事项说明

1.实施居民医保的启动阶段，参保人员在未领取《医疗保险卡》、《就医记录册》前发生的2008门急诊医疗费用，可由家长(或本人)在领取上述证件后凭该证件、医疗费收据和病史资料，到就近的街道(镇)医保服务点或区县医保中心申请报销。

2.参保人员发现参保登记信息有误或者参保登记信息发生变更的，可凭有关证件、材料，直接到中小学校、中等职业学校和幼托机构所在区县的医保事务中心办理相关手续。

3.参保人员发生《医疗保险卡》遗失或损坏、《就医记录册》遗失、损坏或用完的，可凭有关证件、材料，直接到就近的街道(镇)医保服务点或区县医保中心办理补、换手续，按规定支付成本费。

4.市、区医保部门负责对有关政策进行解释。